Симптомы сердечной недостаточности

Выраженность симптомов хронической сердечной недостаточности может быть от минимальных проявлений, возникающих только при физической нагрузке, до тяжёлой одышки в состоянии покоя. По данным мировой литературы, количество больных с ранними проявлениями хронической сердечной недостаточности в несколько раз больше, чем тяжёлых больных, нуждающихся в лечении в стационаре. В отношении больных, имеющих снижение насосной функции (фракция выброса менее 40%) без явных жалоб и симптомов хронической сердечной недостаточности, применяют специальное определение - бессимптомная дисфункция левого желудочка. Описанное состояние нельзя отождествлять с клинической ситуацией, определяемой как I стадия сердечной недостаточности. Клинически I стадия сердечной недостаточности характеризуется тем. что больные практически не предъявляют жалоб, но при физической нагрузке отмечают некоторое снижение фракции выброса и увеличение конечно-диастолического объёма левого желудочка, т.е. выявляют ухудшение гемодинамики, провоцируемое функциональными пробами.

Хроническая сердечная недостаточность - прогрессирующий синдром. Пациенты, имеющие скрытую стадию сердечной недостаточности, через 4-5 лет могут сформировать группу тяжёлых больных, поэтому ранняя диагностика и раннее начало лечения выступают залогом успеха.

Симптомы левожелудочковой сердечной недостаточности

Один из ранних и наиболее характерных признаков левожелудочковой сердечной недостаточности - одышка. Сначала одышка возникает только при физической нагрузке, быстрой ходьбе, беге, подъёме по лестнице и т.п. В дальнейшем она возникает и в покое, усиливаясь при перемене положения тела, во время разговора и приёма пищи. Одышка, обусловленная заболеваниями сердца, усиливается в горизонтальном положении больного. Поэтому дети с сердечной недостаточностью принимают вынужденное полусидячее положение (ортопноэ), в нём они чувствуют облегчение. В таком положении происходит разгрузка сердца в результате уменьшения притока крови к его правым отделам, что способствует снижению давления в малом круге кровообращения. Субъективно одышка проявляется чувством нехватки воздуха. Поскольку дети сами активно достаточно редко предъявляют такую конкретную жалобу, объективными признаками усиления дыхания считают напряжение и раздувание крыльев носа, втяжение податливых мест грудной клетки из-за участия в акте дыхания вспомогательной мускулатуры.

К субъективным проявлениям левожелудочковой сердечной недостаточности относят быструю утомляемость, повышенную потливость, ощущение сердцебиения, снижение двигательной активности. Возможны нарушения сна вследствие нарастания удушья в ночные часы. Указанные симптомы, как и многие другие, например ухудшение аппетита, нельзя считать специфическими, и если дети не предъявляют жалоб активно, ранние проявления левожелудочковой сердечной недостаточности могут быть пропущены. Заметным клиническим признаком левожелудочковой сердечной недостаточности бывает тахикардия, возникающая рефлекторно вследствие повышения давления в левом предсердии и раздражения барорецепторов в нём. К патогномоничным симптомам левожелудочковой недостаточности относят кашель сухой или влажный с отделением слизистой мокроты. Кашель чаще возникает при физической нагрузке и в ночное время. Кровохарканье и лёгочные кровотечения, вызванные разрывом расширенных бронхиальных вен, у детей возникают редко. Иногда в результате сдавливания возвратного нерва увеличенным левым предсердием или расширенной левой лёгочной артерией появляется охриплость голоса и даже афония. В некоторых случаях у детей при явных признаках застоя в малом круге кровообращения появляется не увеличение числа дыхательных движений, а диспноэ - затруднение вдоха и удлинение выдоха - вследствие ригидности лёгких. В лёгких выслушивают влажные разнокалиберные хрипы, сначала в нижнебоковых отделах лёгких и/или преимущественно слева из-за сдавливания левого лёгкого увеличенным сердцем, а затем диффузно.

Следствием дыхательной недостаточности бывает характерный признак - цианоз кожи и слизистых оболочек. Основная причина цианоза - увеличение содержания в крови восстановленного гемоглобина более 50 г/л. Повышение содержания восстановленного гемоглобина демонстрируется также насыщенной малиново-красной окраской губ, кончиков пальцев. У больных с сердечной недостаточностью цианоз может быть центральным и периферическим. Центральный цианоз возникает по двум основным причинам:

• в результате нарушения оксигенации крови в лёгких, например при стенозе лёгочной артерии;
• вследствие смешивания артериальной и венозной крови, например при некоторых пороках синего типа (тетрада Фалло); центральный цианоз носит диффузный характер и часто не соответствует тяжести нарушения кровообращения.

Периферический цианоз (акроцианоз) связан с повышенной утилизацией кислорода тканями и более выражен в отдалённых от сердца частях тела: на губах, кончике носа, концевых фалангах. Степень выраженности акроцианоза обычно соответствует тяжести нарушения кровообращения.

При левожелудочковой недостаточности цианоз у большинства больных бывает смешанным, так как наряду с нарушением оксигенации одновременно повышается утилизация кислорода тканями. Цианоз, возникающий у детей с дыхательной недостаточностью, при оксигенотерапии уменьшается или исчезает, в то время как цианоз циркуляторного происхождения при этом не устраняется.

Симптомы правожелудочкой сердечной недостаточности

Для правожелудочковой недостаточности также характерны такие субъективные симптомы, как быстрая утомляемость, слабость, нарушения сна и др. Кашель, одышка, цианоз обычно выражены в разной степени и часто не соответствуют тяжести застойных явлений в большом круге кровообращения. Они чаще зависят от характера основного заболевания, лежащего в основе недостаточности правых отделов.

Вследствие слабости сократительной функции сердца возникают следующие изменения.

• Не происходит достаточного опорожнения крупных вен в сердце.
• Правые отделы (как, впрочем, и левые) не способны перевести венозный приток в адекватный сердечный выброс.

В силу этих обстоятельств венозная кровь скапливается в венозной системе большого круга кровообращения, что приводит к венозному полнокровию соответствующих органов, к застойным явлениям. Внешними признаками повышения венозного давления по большому кругу кровообращения бывает набухание близлежащих к сердцу вен, особенно, яремных. Периферические вены при этом обычно расширены, и их видимая сеть увеличена. Нарастающему увеличению венозного давления способствует и рост объёма циркулирующей крови.

Венозный застой в большом круге кровообращения сопровождается увеличением размеров печени. Сначала происходит увеличение левой доли печени, в дальнейшем увеличивается и её правая доля. При определении размеров печени у детей с сердечной недостаточностью следует определять её верхнюю и нижнюю границы по трём линиям (по Курлову). По консистенции печень при сердечной недостаточности мягкая, поверхность её ровная, край закруглён. При пальпации она нередко болезненна, особенно при быстром развитии правожелудочковой недостаточности. При надавливании на область печени у детей со значительным венозным застоем отмечают набухание или усиление пульсации шейных вен (симптом Плеша). При значительном увеличении печени нередко пальпаторно определяют её пульсацию. При хроническом венозном застое печень становится безболезненной, более плотной, уменьшается её пульсация, размеры уменьшаются - развивается «сердечный цирроз печени». Клинически нарушение функций печени выявляют при сердечной недостаточности II Б-III стадии.

Возможно изменение лабораторных показателей: повышение содержания билирубина, диспротеинемия. повышение активности сывороточных трансаминаз. Нарушения функций печени могут быть причиной усугубления тяжести состояния.

Умеренное увеличение селезёнки до 1.5 см встречают у детей младшего возраста.

При правожелудочковой недостаточности нередко возникают нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, связанные с застоем крови в мезентери-альных сосудах и застойным гастритом, что часто может проявляться не только болями в животе, но и нарушениями моторики кишечника (диареи, запоры), нередко рвотой.

Периферические отёки при сердечной недостаточности свойственны детям более старшего возраста, так как у малышей достаточно высокая гидрофильность тканей, и отёки имеют скрытый характер. Периферические отёки появляются чаще к концу дня. Наиболее рано отёки начинают появляться на нижних конечностях, особенно на ступнях, у лодыжек, потом их обнаруживают и в других местах, отёки располагаются согласно гидростатическому давлению, т.е. под действием силы тяжести, в отлогих местах: у больного, лежащего в постели. - в крестцовой области, у больного, продолжающего ходить или вынужденно сидеть, - на ногах. Позже появляются отёки и в других местах. Верхняя граница отёчных тканей идёт горизонтально. Водянка полостей появляется обычно позже отёков, реже она доминирует, особенно это относится к скоплению транссудата в брюшной полости, который может быть значительным и в тех случаях, когда больших отёков нет (например, при застойной и индурированной печени). Транссудат может заполнять плевральную щель и перикард, иногда значительно отекают половые органы.

Количество мочи днём снижается, нарастают никтурия и олигурия, крайней ситуацией бывает почечный блок, когда возможна анурия - очень грозный симптом, требующий экстренной терапии.

Особенности сердечной недостаточности у новорождённых

Наиболее частыми причинами сердечной недостаточности у новорождённых бывают врождённые пороки сердца, реже - острые и врождённые заболевания миокарда и экстракардиальная патология.

У новорождённых сердечная недостаточность отличается темпами развития, клинической симптоматикой и течением, что объясняется недостаточными адаптационными возможностями новорождённого, анатомо-физиологическими особенностями органов и систем, а в целом некоторой незрелостью функций органов и систем. В частности, присутствует выраженная централизация кровообращения. Со стороны дыхательной системы возможна недостаточность системы сурфактанта. Прогрессирование и развитие сердечной недостаточности у новорождённых обусловлены также слабостью развития периферического русла и повышенной ломкостью капилляров. У новорождённых развитие сердечной недостаточности сопровождается повышенной потливостью, связанной с повышением активности симпатико-адреналовой системы. Редко обнаруживают набухание шейных вен из-за относительно короткой шеи. Редко возникают отёки. Сердечная недостаточность III стадии возникает редко, а умирают новорожденные в основном при явлениях сердечной недостаточности II стадии.

Большие трудности представляет диагностика сердечной недостаточности I степени, так как тахикардия и одышка возникают у детей этого возраста в физиологических условиях, при физическом и эмоциональном напряжении, в частности при кормлении. При сердечной недостаточности II степени отмечают те же симптомы, что и у детей более старшего возраста. Однако признаки лсвожелудочковой недостаточности (одышка, тахикардия, влажные хрипы в лёгких) преобладают, в связи с этим возможна недооценка синдрома и постановка ошибочного диагноза лёгочной патологии, чаще - пневмонии. Поскольку терапия, направленная на лечение пневмонии, в данной ситуации оказывается неэффективной, то после дополнительного обследования (ЭКГ, полное рентгенологическое обследование) выявляют кардиальную причину нарушений.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]