Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Сепсис новорожденных
Последняя редакция: 20.11.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Сепсис новорожденных - генерализованная форма гнойно-воспалительной инфекции, вызванной условно-патогенной бактериальной микрофлорой, патогенез которой связан с дисфункцией иммунной системы (преимущественно фагоцитарной) с развитием неадекватной системной воспалительной реакции (СВР) в ответ на первичный септический очаг.
Системная воспалительная реакция - общебиологическая неспецифическая иммуноцитологическая реакция организма в ответ на действие повреждающего эндогенного или экзогенного фактора. В случае развития инфекции СВР возникает в ответ на первичный гнойно-воспалительный очаг. Для СВР характерно бурное нарастание продукции провоспалительных (в большей степени) и противовоспалительных (в меньшей степени) цитокинов, неадекватное действию повреждающего фактора, что индуцирует апоптоз и некроз, обусловливая повреждающее действие СВР на организм.
Код по МКБ-10
Эпидемиология сепсиса новорожденных
В отечественной литературе нет достоверных данных о частоте инфекции среди новорождённых, что в значительной степени связано с отсутствием общепринятых диагностических критериев диагноза. По зарубежным данным, частота септических состояний среди новорождённых составляет 0,1-0,8%. Особый контингент больных - дети, находящиеся в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), а также недоношенные новорождённые, среди них частота развития данного заболевания в среднем составляет 14%.
В структуре неонатальной смертности септические состояния составляет в среднем 4-5 на 1000 живорождённых. Показатели летальности от инфекции крови также довольно стабильны и составляют 30-40%.
Чем вызывается сепсис новорожденных?
Септическое состояние обусловлен исключительно условно-патогенной микрофлорой. В ряде случаев, например при иммунодефиците новорождённого, инфекция крови может быть составной частью генерализованной смешанной инфекции - вирусно-бактериальной, бактериальногрибковой и т.д.
Причиной данного заболевания у детей могут стать свыше 40 условно-патогенных микроорганизмов, но чаще всего инфекция крови обусловлен стрептококками, стафилококками, кишечной палочкой, клебсиеллой и другими грамотрицательными бактериями и анаэробами.
Этиологическая структура сепсиса новорождённых зависит от времени инфицирования плода и новорождённого.
Ранний (врождённый) неонатальное септическое состояние чаще всего обусловлен грамположительными кокками S. agalacticae относящимися к стрептококкам группы В. Данный возбудитель может быть причиной антенатального и интранального инфицирования плода;
Наиболее вероятная этиология раннего сепсиса новорождённых в зависимости от времени инфицирования плода и новорождённого
|
Время инфицирования |
Вероятный возбудитель |
|
Антенатальный период |
S. agalacticae |
|
Интранатальный период |
S. agalacticae |
|
Постнатальный период |
S. aureus et epidermidis |
E. coli и другие представители семейства кишечных грамотрицательных бацилл вызывают инфицирование плода значительно реже.
Поздний неонатальный сепсис новорожденных обычно возникает вследствие постнатального инфицирования. Основные возбудители - E. coli, S. aureus и Klebsiella pneumoniae; стрептококки группы В встречаются редко. Возрастает значение стрептококков группы А, псевдомонад и энтерококков.
В структуре грамотрицательных возбудителей данного заболевания, составляющих около 40%, в течение последних 10 лет произошли некоторые изменения. Возросла роль Pseudomonas spp. Klebsiella spp. и Enterobacter spp. Как правило, эти возбудители вызывают инфекцию крови у пациентов ОРИТ, находящихся на искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) и парентеральном питании, хирургических больных.
На этиологическую структуру постнатальной заболеваемости существенное влияние оказывает локализация первичного септического очага. Например, в этиологии пупочного вида инфекции ведущую роль играют стафилококки и E. coli, а в этиологии кожного и риноконъюнктивального септического состояния - стафилококки и ß-гемолитические стрептококки группы А. Также спектр возбудителей госпитальной инфекции зависит от входных ворот инфекции. Например, при катетеризационном септическом состоянии преобладающую роль играют стафилококки или смешанная генерализованная инфекция, обусловленная ассоциацией стафилококков с грибами рода Candida. При абдоминальном госпитальной инфекции часто выделяют энтеробактерии, анаэробы.
Наиболее вероятные возбудители сепсиса новорождённых в зависимости от локализации первичного очага инфекции
|
Локализация первичного очага |
Наиболее вероятные возбудители |
|
Пупочная рана |
S. aureus et epidermidis |
|
Лёгкие |
K. pneumoniae |
|
Кишечник |
Enterobacteriaceae spp. |
|
Брюшная полость (после хирургических вмешательств) |
Enterobacteriaceae spp. |
|
Кожа, риноконъюнктивальная область |
S. epidermidis et aureus |
|
Ротоглотка и носоглотка, среднее ухо |
S. epidermidis et aureus |
|
Мочевые пути |
E. coli и другие виды семейства Enterobacteriaceae Enterococcus spp. |
|
Венозное русло (после применения внутривенного катетера) |
S. aureus et epidermidis |
Этиология генерализованных инфекций у иммунокопрометированных пациентов (в том числе у глубоко незрелых новорождённых) также имеет ряд особенностей и зависит от характера иммуносупрессии (приобретённые дисфункции иммунной системы, вторичная иммунная недостаточность, медикаментозная иммуносупрессия, врождённая, наследственная или приобретённая нейтропения, первичные иммунодефициты и ВИЧ-инфекция). Далеко не всегда инфекцией, развивающейся на таком фоне, бывает именно сепсис новорождённых.
Патогенез сепсиса новорожденных
Пусковой момент заболевания - наличие первичного гнойного очага на фоне изначальной несостоятельности противоинфекционной защиты. В этой ситуации массивное микробное обсеменение, превосходящее возможности противомикробной защиты, приводит к прорыву инфекционного начала в системный кровоток больного (бактериемия).
Наиболее вероятные возбудители генерализованных инфекций при иммунодефицитах у младенцев
|
Характер иммунодефицита |
Наиболее вероятные возбудители |
|
Вторичные иммунные дисфункции, включая дисфункции при гестационной незрелости |
Enterobacteriaceae spp. |
|
Лекарственная иммуносупрессия |
Цитомегаловирус |
|
Нейтропения |
S. aureus E. coli |
|
СПИД |
Оппортунистическая микрофлора (грибы, микобактерии, цитомегаловирус и т.д.) |
|
Первичные иммунодефициты |
Enterobacterioceae spp. |
Бактериемия, антигенемия и токсемия запускают каскад защитных систем организма - СВР, задействующую иммунитет и медиаторы, белки острой фазы воспаления, свёртывающую и противосвёртывающую системы крови, кинин-каллекрииновую систему, систему комплемента и т.д. В системной реакции организма ребёнка на прорыв инфекции в кровоток важную роль играют нейтрофильные гранулоциты, определяющие адекватность функционирования остальных клеток и систем организма. Нейтрофильные гранулоциты обладают высоким эффекторным потенциалом и практически моментально реагируют на изменения в тканях и клетках организма, способны быстро менять метаболизм в ответ на любое стимулирующее воздействие, вплоть до развития «респираторного взрыва» и секреторной дегрануляции с высвобождением бактерицидных ферментов, генерирующих токсические радикалы кислорода. Эти клетки синтезируют не только медиаторы воспаления, компоненты систем свёртывания и фибринолиза, но и биологически активные вещества, стимулирующие рост клеток. Нейтрофильные гранулоциты способны взаимодействовать с каскадными воспалительными гуморальными системами организма. Степень бактерицидности и цитотоксичность также во многом зависят от активности нейтрофильных гранулоцитов. Катионные пептиды этих клеток («пептидные антибиотики», дефенсины) обладают бактерицидной, фунгицидной и антивирусной активностью.
Помимо описанного выше, нейтрофилы играют роль фагоцитов. Значимость фагоцитоза, осуществляемого нейтрофилами и макрофагами, существенно различается - истинный фагоцитоз осуществляют именно макрофаги. Нейтрофильный фагоцитоз, хотя и протекает более интенсивно, чем у мононуклеаров, обусловлен другими биохимическими процессами, потому что задача у них иная. Основная функция нейтрофилов - инициация воспалительной реакции. Биологически активные вещества, секретируемые нейтрофильными гранулоцитами, имеют провоспалительную направленность; среди них различают цитокины, работающие в очагах острого воспаления (ИЛ-8, ИЛ-1, фактор некроза опухоли, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор и гранулоцитарный колониестимулирующий фактор) и участвующие в регуляции хронического воспаления (ИЛ-6, у-интерферон, трансформирующий фактор роста). Нейтрофилы синтезируют широкий спектр поверхностных адгезивных молекул, с помощью которых они взаимодействуют с клетками эндотелия сосудов, иммунной системы, тканей и органов. В результате адгезии изменяется чувствительность самих нейтрофилов к цитокинам и другим медиаторам, что позволяет им адекватно реагировать на изменения в тканях и органах. Цитотоксичность нейтрофилов значительно выше, чем у киллерных лимфоидных клеток (Т-лимфоцитов) и натуральных киллеров (NК-клеток). Факторы цитотоксичности нейтрофилов нацелены на ядерные структуры клеток-мишеней, структурные элементы генетического аппарата поглощённого объекта, разрушение генома с использованием факторов, индуцирующих апоптоз (ФИА). Клетки, подвергающиеся апоптозу, становятся объектами фагоцитоза и быстро разрушаются.
Нейтрофилы активно фагоцитируют микроорганизмы, не заботясь об истинном их переваривании, выбрасывают в межклеточное пространство значительные количества ФИА, чтобы как можно быстрее вызвать повреждения генетического аппарата патогенных микроорганизмов. Влияние высвобождения содержимого нейтрофильных гранул на процессы воспаления огромно. Содержимое нейтрофильных гранул индуцирует агрегацию тромбоцитов, выход гистамина, серотонина, протеаз, производных арахидоновой кислоты, активаторов свёртывания крови, системы комплемента, кинин-каллекреиновой системы и др. ФИА нейтрофилов губительны для любых клеток, так как вызывают разрушение нуклеопротеиновых комплексов генома.
Таким образом, в условиях инфекционного процесса нейтрофилы инициируют СВР, участвуют в презентации антигена возбудителя для активации специфического иммунного ответа организма. При чрезмерной активации нейтрофилов их цитотоксическое действие не ограничивается чужеродными клетками, реализуясь в отношении собственных клеток и тканей организма.
Чрезмерная СВР лежит в основе гиперактивации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, в норме обеспечивающей адекватную реакцию организма на стресс. Активация этой системы приводит к выбросу АКТГ и повышению содержания кортизола в крови. Чрезмерная активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы при септическом шоке, молниеносном течении данного заболевания приводит к неадекватной реакции на выброс АКТГ. Наряду с этим значительно снижается функциональная активность щитовидной железы, с чем связано замедление окислительного метаболизма, ограничивающее адаптивные возможности организма новорождённого. При тяжёлом септическом состоянии (молниеносное течение, септический шок) у ряда больных падает содержание соматотропного гормона (СТГ). Низкое содержание СТГ в условиях базальной гиперкортизолемии способствует бурному развитию некротических процессов (СТГ тормозит воспалительный процесс).
Другое проявление неадекватной СВР - неуправляемая активация свёртывающей системы крови, в условиях нарастающей депрессии фибринолиза неизбежно приводящая к тромбоцитопатии и коагулопатии потребления.
Таким образом, СВР, индуцированная чрезмерной активацией нейтрофилов периферической крови, активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и системы гемостаза, лежит в основе формирования полиорганной недостаточности, приводящей к глубоким расстройствам гомеостаза, иногда несовместимым с жизнью.
Для мононуклеаров нейтрофилы - клетки-помощники. Основная роль моноцитов и макрофагов - истинный фагоцитоз с дальнейшим тщательным перевариванием полуразрушенных нейтрофилами частиц клеток-мишеней, самих нейтрофилов и воспалительного клеточного дендрита. Фагоцитоз, осуществляемый макрофагами, способствует стиханию процессов воспаления и заживлению повреждённых тканей.
Формирование медиаторного ответа на бактериальную инфекцию, лежащего в основе синдрома СВР, - генетически контролируемый процесс, в котором участвуют рецепторы клеток, распознающие различные структуры микробного происхождения и индуцирующие экспрессию факторов неспецифической резистентности.
Синдром СВР лежит в основе прогрессирующей органной дисфункции, в ряде случаев достигающей степени органной недостаточности. Для патогенеза септического состояния характерно стремительное развитие полиорганной недостаточности и глубокие расстройства гомеостаза. Один из признаков нарушения гомеостаза при инфекции крови - выраженная пролиферация условно-патогенной микрофлоры, создающая предпосылки для возникновения новых инфекционных очагов и дополнительной транслокации инфекционного начала в системный кровоток. В настоящее время популярна концепция, согласно которой нарушения гомеостаза связаны с попаданием в кровь эндотоксина или липополисахаридного комплекса эндотоксина грамотрицательных бактерий, бурно колонизирующих верхние отделы тонкого кишечника в условиях тканевой гипоксии. Эндотоксин значительно усиливает СВР, провоцирует нарушения гомеостаза, рефрактерную к лечению гипотензию. Поступление в кровоток антигенов приводит к дезорганизации СВР - медиаторному хаосу. Антигенная перегрузка - причина выраженной иммуносупрессии в условиях бактериемии и нарушения микроциркуляции, способствующая формированию метастатических гнойных очагов, поддерживающих СВР, токсинемию и антигенемию. Дезорганизация СВР - основа развития септического шока.
Симптомы сепсиса новорождённых
Симптомы сепсиса новорожденных, независимо от формы (септицемия или септикопиемия), характеризуются тяжесть общего состояния новорождённого. Выражены нарушения терморегуляции (у доношенных морфофункционально зрелых новорождённых - лихорадка, у недоношенных, маловесных детей, на отягощённом преморбидном фоне - прогрессирующая гипотермия), нарушено функциональное состояние ЦНС (прогрессирующее угнетение). Характерен грязновато-бледный или сероватый оттенок кожных покровов с желтушностью и геморрагиями, участками склеремы. Выражена мраморность кожи, возможен акроцианоз. Рано возникает и быстро нарастает желтуха. Нередко развивается общий отёчный синдром. Характерна склонность к спонтанной кровоточивости. Черты лица нередко заострены.
Дыхательная недостаточность развивается без воспалительных изменений на рентгенограмме, часто происходит повреждение сердца по типу токсической кардиопатии, сопровождающееся развитием острой сердечной недостаточности. Характерно увеличение размеров селезёнки и печени, вздутие живота, выражена венозная сеть на передней брюшной стенке, часто наблюдаются срыгивания, рвота и анорексия, дисфункция желудочно-кишечного тракта вплоть до пареза кишечника. Типично отсутствие прибавки массы тела, формирование гипотрофии.
Для недоношенных детей типично подострое течение данного заболевания в виде синдрома дыхательных расстройств (одышка с периодами брадипноэ или апноэ), брадикардии, нарушения сосательного рефлекса, тенденции к гипотермии. Перечисленные симптомы сепсиса новорожденных отражают различные степени развития полиорганной недостаточности. Наиболее типичные синдромы полиорганной недостаточности при инфекции крови, а также характерные для них изменения, обнаруживаемые при лабораторных и инструментальных методах обследования, отражены в таблице.
Первичный септический очаг
Как было отмечено выше, изучая клиническую картину заболевания при позднем сепсисе новорождённых, в большинстве случаев можно обнаружить первичный септический очаг.
После внедрения первичной хирургической обработки пуповинного остатка произошло снижение частоты возникновения омфалита; в настоящее время эти заболевания встречаются не более чем в трети случаев. На этом фоне значительно возросла частота развития лёгочного (до 20-25%) и кишечного септического состояния (не менее 20%). Другие локализации первичного очага встречаются значительно реже и не превышают 2-6%. В отдельных случаях входные ворота инфекции установить не удаётся. Это особенно характерно для детей с малым гестационным возрастом, у которых слабо выражены процессы альтерации.
Клинические и лабораторные критерии органной недостаточности при септическом состоянии (Балк Р. и др., 2001, в модификации)
|
Локализация |
Клинические |
Лабораторные показатели |
|
Дыхательная |
Тахипноэ, ортопноэ, цианоз, ИВЛ с или без положительного давления в конце выдоха (РЕЕР) |
РаО2 <70 мм рт.ст. |
|
Почки |
Олигурия, анурия, отёчный синдром |
Повышение содержания креатинина и мочевины |
|
Печень |
Увеличение размеров печени, желтуха |
Гипербилирубинемия (у новорождённых за счёт увеличения непрямой фракции). Повышение ACT, АЛТ, ЛДГ. |
|
Сердечно |
Тахикардия, гипотензия, расширение границ сердца, тенденция к брадикардии, необходимость гемодинамической поддержки |
Изменение центрального венозного давления, давления заклинивания лёгочной артерии. Снижение фракции выброса. Снижение сердечного выброса |
|
Система |
Кровотечения, некрозы |
Тромбоцитопения. |
|
Желудочно- |
Парез кишечника, рвота, срыгивания, нарушение характера стула, невозможность энтерального питания |
Дисбиоз |
| Эндокринная система |
Надпочечниковая недостаточность, гипофункция щитовидной железы | Снижение содержания кортизола. Снижение содержания трийодтиронина и тироксина при нормальной концентрации тиреотропного гормона |
| Иммунная система |
Спленомегалия, акцидентальная инволюция тимуса, нозокомиальная инфекция | Лейкоцитоз, лейкопения, лимфопения. Нейтрофильный индекс (НИ) >0,3. Повышение содержания С-реактивного белка. Нарушение соотношения субпопуляций лимфоцитов. Нарушение переваривающей функции фагоцитов. Дисиммуноглобулинемия |
|
Нервная |
Угнетение или возбуждение функций ЦНС, судороги |
Повышение уровня белка в ликворе при нормальном цитозе. Повышение давления ликвора |
Септицемия
Септицемия клинически характеризуется развитием токсикоза и полиорганной недостаточности на фоне первичного гнойновоспалительного очага. Для врождённой ранней септицемии характерно наличие изолированных симптомов инфекционного токсикоза и органной недостаточности при отсутствии первичного гнойного очага.
Септикопиемия
Септикопиемия характеризуется развитием одного или нескольких очагов, определяющих особенности клинической картины и течения болезни. Среди метастатических очагов сепсиса новорождённых первое место занимает менингит (более половины случаев), второе и третье - остеомиелит и абсцедирующая пневмония. Другие локализации пиемических очагов (абсцессы печени и почек, септические артриты, медиастинит, панофтальмит, флегмона стенки желудка, кишечника и др.) встречаются значительно реже, составляя вместе не более 10% всех случаев сепсиса новорождённых.
Септический шок
Септический шок, по данным различных авторов, наблюдается в 10-15% сепсиса новорождённых, с одинаковой частотой при септицемии и септикопиемии. В 80-85% случаев септический шок развивается при септическом состоянии, вызванном грамотрицательными бациллами. Кокковая этиология заболевания реже приводит к развитию шока. Исключение составляют стрептококки группы В и энтерококки (70-80%). Летальность при развитии септического шока составляет более 40%.
Для клинической картины септического шока у новорождённых характерно стремительное, порой катастрофическое, нарастание тяжести состояния, прогрессирующая гипотермия, бледность кожи, угнетение безусловных рефлексов, тахикардия и брадикардия, усиливающаяся одышка при отсутствии инфильтративных изменений на рентгенограммах лёгких, кровоточивость из мест инъекций, петехиальная сыпь или кровотечение со слизистых оболочек, пастозность или отёчность тканей. Возможен эксикоз на фоне отёка тканей и органов, особенно паренхиматозных.
Самый характерный признак - нарастающая артериальная гипотензия, рефрактерная к введению адреномиметиков. Для шока также характерно развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС) с тромбоцитопенией и коагулопатией потребления, депрессией фибринолиза. Наряду с кровоточивостью стремительно формируются множественные некрозы, в том числе стенки тонкой кишки, кортикальных отделов почек, миокарда, мозга и других органов, что и определяет тяжесть состояния больного.
Шок сопровождается тяжелейшей гормональной дисфункцией в виде гиперкортизолемии, падения концентрации тиреоидных гормонов, тиреотропного и соматотропного гормонов гипофиза, гиперинсулинизма. При шоке происходят выраженные нарушения практически всех каскадных механизмов регуляции гомеостаза, включая и системный медиаторный ответ организма, приобретающий характер «медиаторного хаоса».
Течение и исходы сепсиса новорожденных
Сепсис новорожденных относят к ацикличным инфекционным заболеваниям; без лечения или при неадекватной терапии состояние практически всегда приводит к летальному исходу.
Развитие септического шока в начале заболевания может привести к молниеносному течению септического состояния с катастрофическим ухудшением состояния, полиорганной недостаточностью и симптомами ДВС-синдрома. Летальный исход наступает в течение 3-5 дней болезни. Сепсис новорождённых протекает молниеносно примерно в 15% случаев, среди хирургических больных и при госпитальной инфекции крови частота развития данной формы достигает 20-25%.
В формуле крови при молниеносном течении данного заболевания выражена тенденция к лейкопении, наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение нейтрофильного индекса (НИ) , абсолютная лимфопения, тромбоцитопения, анэозинофилия, моноцитоз. Перечисленные изменения типичны для тяжёлой СВР.
Если в начале заболевания септического шока нет либо его удалось купировать, имеет место острое течение заболевания, длительность которого составляет до 8 нед. Такой вариант течения данного заболевания наблюдают в 80% случаев. Летальный исход может наступить на 3-4-й неделе болезни от тяжёлой полиорганной недостаточности, несовместимой с жизнью.
Период острых проявлений инфекционного процесса составляет до 14 дней, затем наступает репарационный период, для которого характерно угасание симптомов токсикоза, постепенное восстановление функциональной активности отдельных органов и систем, санация метастатических очагов. Сохраняется спленомегалия, бледность кожных покровов, лабильность функций центральной и вегетативной нервной системы, дисбактериоз кожи и слизистых оболочек, дефицит массы тела вплоть до гипотрофии I-III степени.
В этот период, характеризующийся снижением резистентности организма, высок риск суперинфекции бактериальной, грибковой или вирусной этиологии. Нередко источник суперинфекции - бурная пролиферация микрофлоры кишечника ребёнка; возможно и нозокомиальное инфицирование.
Гематологическая картина в острый период септического состояния: выраженный лейкоцитоз (реже - нормальные показатели или лейкопения), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение НИ. Возможна тромбоцитопения, эозинопения, лимфопения, тенденция к моноцитозу.
В репарационный период развивается анемия перераспределительного характера, умеренный моноцитоз. Нейтрофилёз в трети случаев сменяется нейтропенией. Характерна тенденция к эозинофилии. В периферической крови можно обнаружить базофилы и плазматические клетки.
Классификация сепсиса новорожденных
Общепринятой клинической классификации сепсиса новорожденных в настоящее время нет. Последняя принятая в России клиническая классификация данного заболевания опубликована более 15 лет тому назад и не соответствует современным требованиям. В Международной классификации болезней X пересмотра (МКБ-10), определяющей код диагноза для статистики, выделен «бактериальный сепсис новорождённого», код Р36.
В отличие от кодирующей классификации, при составлении клинической классификации заболевания необходимо учитывать время и условия возникновения инфекции крови - развившийся до рождения ребёнка, после рождения; локализацию входных ворот и/или первичного септического очага, клинические особенности заболевания. Эти параметры характеризуют этиологический спектр заболевания, объём и характер лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий. Именно эти параметры целесообразно использовать в классификации сепсиса новорождённых.
По времени развития:
- ранний неонатальный;
- поздний неонатальный.
По локализации входных ворот (первичного септического очага):
- пупочный;
- лёгочный;
- кожный;
- ринофарингеальный;
- риноконъюнктивальный;
- отогенный;
- урогенный;
- абдоминальный;
- катетеризационный;
- другой.
По клинической форме:
- септицемия; септикопиемия.
По наличию симптомов полиорганной недостаточности:
- септический шок;
- острая лёгочная недостаточность;
- острая сердечная недостаточность;
- острая почечная недостаточность;
- острая кишечная непроходимость;
- острая надпочечниковая недостаточность;
- отёк мозга;
- вторичная иммунная дисфункция;
ДВС-синдром.
При антенатальном или интранатальном инфицировании плода с клинической манифестацией заболевания в первые 6 сут жизни ребёнка принято говорить о раннем сепсисе новорождённых. Его особенности: внутриутробное инфицирование, отсутствие первичного инфекционного очага и преобладание клинической формы без метастатических пиемических очагов (септицемия).
При клинической манифестации сепсиса новорожденных на 6-7-й день жизни и позже принято говорить о позднем неонатальном септическом состоянии. Его особенность - постнатальное инфицирование. При этом первичный очаг инфекции обычно присутствует, а заболевание в 2/з случаев протекает в виде септикопиемии.
Вышеприведённая клиническая классификация неонатального септического состояния тесно взаимосвязана со спектром наиболее вероятных возбудителей, знание которого чрезвычайно важно для рационального выбора первичной антибактериальной терапии. Спектр возможных возбудителей варьирует в зависимости от локализации входных ворот инфекции, в связи с чем данный параметр целесообразно указывать в клиническом диагнозе инфекции крови. Локализация входных ворот имеет определённое эпидемиологическое значение и важна для разработки противоэпидемических и профилактических мероприятий. Выделяют пупочный, кожный, отогенный, ринофарингеальный, урогенный, катетерный, лёгочный, абдоминальный и другие, реже встречающиеся виды инфекции.
Септицемия - клиническая форма данного заболевания, характеризующаяся присутствием микробов и/или их токсинов в кровеносном русле на фоне выраженных симптомов инфекционного токсикоза, но без формирования пиемических очагов. Морфологически и гистологически можно обнаружить признаки микробного поражения и миелоза паренхиматозных органов.
Септикопиемия - клиническая форма инфекции крови, характеризующаяся наличием одного или нескольких пиемических, метастатических, гнойно-воспалительных очагов. Критерий септикопиемии - однотипность возбудителя, выделяемого из очагов воспаления и крови больного.
Синдромы органной недостаточности определяют тяжесть и исход заболевания, требуя определённого лечения, в связи с чем их также целесообразно выделить в клиническом диагнозе. Среди них, в силу тяжести прогноза, особого внимания заслуживает симптомокомплекс септического (инфекционно-токсического) шока.
Под септическим шоком понимают развитие прогрессирующей артериальной гипотензии, не связанной с гиповолемией, в условиях инфекционного заболевания. Несмотря на название, септический шок не считают предиктором инфекции крови - состояние может встречаться при других тяжёлых инфекционных заболеваниях (перитонит, менингит, пневмония, энтероколит).
Диагностика сепсиса новорожденных
Диагностика сепсиса новорожденных складывается из нескольких этапов. Прежде всего необходимо установить или предположить диагноз септического состояния. Второй этап - этиологический диагноз заболевания. Третий этап - оценка нарушений функций органов и систем, сдвигов в гомеостазе.
Первый уровень диагностики наиболее труден - несмотря на многолетнее изучение инфекции крови, в педиатрической практике до сих пор нет общепринятых клинических и лабораторных критериев диагноза, удовлетворяющих требованиям доказательной медицины. Одна из причин этого - отсутствие у больного первичного инфекционного очага; он локализован в организме матери или в плаценте. Кроме того, выраженные признаки СВР у детей возникают при многих тяжёлых заболеваниях неинфекционной (респираторный дистресс-синдром, наследственные аминоацидурии и т.д.) и инфекционной (некротический энтероколит новорождённого, флегмона, менингит и т.д.) природы.
На основании современных представлений о диагностике данного заболевания, заболевание необходимо предположить у новорождённого первых 6 сут жизни при наличии у него тяжёлого инфекционного токсикоза и признаков СВР:
- длительная (свыше 3 дней) лихорадка (>37,5 °С) или прогрессирующая гипотермия (<36,2 °С);
- гиперлейкоцитоз в первые 1-2 дня жизни >30x109, на 3-6-е сутки жизни - >20x109, у детей старше 7 сут жизни - >15х109/л ИЛИ лейкопения <4х109/л, НИ >0,2-0,3, тромбоцитопения <100х109/л;
- повышение содержания С-реактивного белка в сыворотке крови более 6 мг/л;
- повышение содержания прокальцитонина в сыворотке крови более 2 нг/мл;
- повышение содержания ИЛ-8 в сыворотке крови более 100 пг/мл.
Наличие хотя бы трёх из перечисленных выше признаков - веское основание для предположения диагноза инфекции крови и немедленного назначения эмпирической антибактериальной терапии, проведения необходимых лечебных мероприятий.
У новорождённых старше 6-дневного возраста диагноз септического состояния следует предполагать при наличии первичного инфекционновоспалительного очага (связанного с окружающей средой) и хотя бы трёх из перечисленных признаков СВР. Учитывая, что диагноз инфекции крови до настоящего времени имеет статус клинического, целесообразно в сроки от 5 до 7 дней ретроспективно подтвердить его или отвергнуть. Отсутствие связи клинических симптомов СВР с инфекцией говорит против диагноза «сепсис новорождённых» и требует дальнейшего диагностического поиска.
Диагноз септического состояния с уверенностью устанавливают при наличии первичного инфекционно-воспалительного очага или метастатических гнойных очагов с возбудителем, выделенным также из крови при условии наличия хотя бы трёх признаков СВР.
Бактериемию не считают диагностическим признаком данного заболевания; данное состояние можно наблюдать при любом инфекционном заболевании бактериальной природы. Установление бактериемии важно для определения этиологии и обоснования рационального антибактериального лечения (второй этап диагностики). Наряду с исследованием гемокультуры, этиологическая диагностика сепсиса новорожденных включает микробиологическое исследование отделяемого из первичного и метастатических очагов.
Микробиологическое исследование локусов, соприкасающихся с окружающей средой (конъюнктива, слизистая оболочка полости носа и рта, кожные покровы, моча, фекалии) и не вовлечённых в первичный гнойно-воспалительный очаг, не может быть использовано для установления этиологического диагноза септического состояния. В то же время микробиологическое исследование этих сред показано для оценки степени и характера дисбактериоза - одного из постоянных спутников инфекции крови вследствие снижения иммунологической реактивности организма больного (третий этап диагностики). Выше приведены основные клинические, лабораторные и инструментальные характеристики полиорганной недостаточности, сопровождающей сепсис новорождённых и определяющей его исход. Мониторирование этих показателей необходимо для организации адекватного лечения больных.
[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]
Дифференциальная диагностика сепсиса новорождённых
Дифференциальную диагностику сепсиса новорождённых необходимо проводить с тяжёлыми гнойно-воспалительными локализованными заболеваниями (гнойный перитонит, гнойный медиастинит, гнойно-деструктивная пневмония, гнойный менингит, гнойный гематогенный остеомиелит, некротический энтероколит новорождённых), также протекающими с признаками СВР. В отличие от этого заболевания, подобные заболевания характеризует тесная зависимость между наличием гнойного очага и выраженными признаками СВР, а также купированием этих признаков вскоре после санации очага. Тем не менее основные направления лечения и принципы антибактериальной терапии при инфекции крови и тяжёлых гнойно-воспалительных заболеваниях бактериальной природы идентичны.
Сепсис новорождённых необходимо дифференцировать с генерализованными (септическими) формами бактериальных инфекций, вызванных патогенными возбудителями (сальмонеллёзная септицемия и септикопиемия, диссеминированный туберкулёз и т.д.). Правильный диагноз этих заболеваний определяет характер и объём противоэпидемических мероприятий, назначение специфической антибактериальной терапии. Основа дифференциальной диагностики - эпидемиологический анамнез и данные бактериологического и серологического исследования материалов, взятых у больного.
При проведении дифференциальной диагностики этого заболевания и врождённых генерализованных форм вирусных инфекций (цитомегаловирусная, герпетическая, энтеровирусная и т.д.) подтверждение последних обосновывает специфическое противовирусное и иммунокорригирующее лечение, ограничивая использование антибиотиков. С этой целью проводят иммуноцитологическое исследование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) крови, ликвора и мочи, серологические пробы.
Сепсис новорождённых необходимо дифференцировать с генерализованными микозами, в первую очередь кандидозом, значительно реже - с аспергиллёзом, чтобы обосновать назначение антимикотиков, ограничение или отмену антибиотиков и уточнить тактику иммунокорригирующего лечения. Дифференциальная диагностика основана на результатах микроскопического и микологического (посев на среду Сабуро) исследования крови, ликвора, отделяемого пиемических очагов.
У новорождённых сепсис необходимо дифференцировать с наследственной патологией обмена аминокислот, сопровождающейся всеми признаками СВР, но не требующей антибактериальной терапии. При наследственных дефектах обмена аминокислот происходит быстрое ухудшение состояния новорождённого вскоре после рождения, прогрессируют одышка, лёгочно-сердечная недостаточность, угнетение функций ЦНС, гипотермия, лейкопения, тромбоцитопения, анемия. Отличительный признак дефекта обмена аминокислот - стойкий интенсивный метаболический ацидоз, возможно появление выраженного запаха от больного. Не исключена бактериемия, демонстрирующая тяжёлый дисбактериоз и снижение резистентности организма. Основной приём дифференциальной диагностики - биохимическое исследование крови (обнаружение патологической ацидемии) в сочетании с некупируемым метаболическим ацидозом.
Какие анализы необходимы?
К кому обратиться?
Лечение сепсиса новорождённых
Лечение сепсиса новорожденных должно включать следующие одновременные мероприятия:
- этиологическая терапия - влияние на возбудитель заболевания, включающее местное лечение, направленное на санацию первичного и метастатических очагов, системное антибактериальное лечение и коррекцию нарушений биоценоза кожи и слизистых оболочек;
- патогенетическая терапия - воздействие на организм больного, включающее лечение, направленное на коррекцию нарушений гомеостаза, в том числе иммунных реакций.
Этиологическое лечение сепсиса новорожденных
Антибактериальное лечение - кардинальный метод этиологического лечения септического состояния. При подозрении на сепсис новорождённых в подавляющем большинстве случаев антибиотики назначают эмпирически, исходя из предположения о наиболее вероятном спектре возможных возбудителей инфекции у данного больного.
Общие положения выбора антибактериальной терапии:
- Выбор препаратов в начале лечения (до уточнения этиологии заболевания) осуществляют в зависимости от времени возникновения (врождённый, постнатальный), условий возникновения (внебольничный, госпитальный - в условиях терапевтического или хирургического отделения, ОРИТ), локализации первичного септического очага.
- Препаратами выбора при эмпирической терапии считают антибиотики в виде комбинации антибактериальных препаратов с бактерицидным типом действия, активных в отношении потенциально возможных возбудителей этого заболевания (деэскалационный принцип). При уточнении характера микрофлоры, её чувствительности антибактериальное лечение корректируют путём смены препарата, перехода на монотерапию или препараты узкого спектра действия.
- При выборе антибиотиков предпочтение следует отдать препаратам системного действия, проникающим через биологические барьеры организма и создающим достаточную терапевтическую концентрацию в ликворе, веществе мозга и других тканях (костная, лёгочная и т.д.).
- Во всех случаях желательно назначать наименее токсичные антибиотики, учитывая характер органных нарушений, избегая резкого повышения концентрации эндотоксина в крови, что снижает риск развития шока.
- Предпочтительны препараты с возможностью внутривенного введения.
Программа эмпирического антибактериального лечения сепсиса новорождённых
|
Характеристика |
Препараты выбора |
Альтернативные |
|
Ранний |
Ампициллин + аминогликозиды |
Цефалоспорины III поколения + аминогликозиды |
|
Пупочный |
Аминопенициллины или оксациллин + аминогликозиды. Цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) + аминогликозиды |
Карбапенемы. Гликопептиды. Линезолид |
|
Кожный, |
Аминопенициллины + аминогликозиды. |
Гликопептиды. Линезолид |
|
Ринофарингеальный, отогенный |
Цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) + аминогликозиды |
Гликопептиды. Линезолид |
|
Кишечный |
Цефалоспорины III и IV поколения + аминогликозиды. Ингибитор-защищённые аминопенициллины + аминогликозиды |
Карбапенемы. |
|
Урогенный |
Цефалоспорины III и IV поколения. Аминогликозиды |
Карбапенемы |
|
Ятрогенный |
Цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефоперазон/сульбактам) + аминогликозиды. |
Карбапенемы. |
| На фоне нейтропении | Цефалоспорины III поколения + аминогликозиды. Гликопептиды |
Карбапенемы. Гликопептиды |
| На фоне медикаментозной иммуносупрессии | Цефалоспорины III или IV поколения + аминогликозиды. Гликопептиды | Карбапенемы. Линезолид. Ингибиторзащищённые карбоксапенициллины |
|
Ятрогенный катетер изационный, лёгочный (ИВЛ- асоциированный) |
Цефалоспорины III поколения с антисинегнойным эффектом + аминогликозиды. |
Карбапенемы. Линезолид. Гликопептиды. Метронидазол. Линкозамиды |
До настоящего времени не существует универсального антимикробного препарата, комбинации препаратов или режима терапии, с одинаковой эффективностью излечивающего любого новорождённого. Существуют лишь рекомендуемые схемы выбора антибактериальных препаратов. Рациональный выбор препаратов в каждом конкретном случае зависит от индивидуальных особенностей пациента, региональных данных о наиболее вероятных возбудителях, их чувствительности к антибиотикам.
Наблюдение больного ребёнка в период антибактериального лечения включает следующие параметры:
- оценка общей эффективности проводимой антибактериальной терапии;
- оценка эффективности санации первичного и метастатических очагов, поиск вновь возникших гнойных очагов;
- контроль влияния антибиотикотерапии на биоценоз важнейших локусов тела и его коррекция;
- контроль возможных токсических и нежелательных эффектов, их профилактика и лечение.
Эффективной считают антибактериальную терапию, на фоне которой в течение 48 ч происходит стабилизация или улучшение состояния больного.
Неэффективным считают лечение, на фоне которого в течение 48 ч происходит нарастание тяжести состояния и органной недостаточности; неэффективность терапии - основание для перехода на альтернативную схему лечения.
При сепсисе новорождённых, вызванном грамотрицательной микрофлорой, эффективная антибиотикотерапия может быть причиной ухудшения состояния больного вследствие высвобождения эндотоксина из гибнущих бактерий. В связи с этим при выборе антибиотиков следует отдавать предпочтение препаратам, не вызывающим значительного поступления эндотоксина в кровоток. Антибактериальное лечение проводят на фоне адекватной детоксикации, включающей инфузионную терапию и внутривенное введение иммуноглобулина, обогащённого (пентаглобин).
Длительность успешной антибактериальной терапии не менее 3-4 нед за исключением аминогликозидов, длительность лечения которыми не должна превышать 10 дней. Курс лечения одним и тем же препаратом при его достаточной эффективности может достигать 3 нед.
Основанием для отмены антибактериальных препаратов следует считать санацию первичного и пиемических очагов, отсутствие новых метастатических очагов, купирование признаков острой СВР, стойкую прибавку массы тела, нормализацию лейкоцитарной формулы периферической крови и числа тромбоцитов.
Полное восстановление функций органов и систем, исчезновение бледности, спленомегалии и анемии происходит значительно позже (не ранее 4-6 нед от начала лечения). Эти клинические симптомы сами по себе не требуют назначения антибактериальных препаратов, необходимо лишь восстановительное лечение.
Учитывая необходимость длительной интенсивной антибактериальной терапии, значительную роль дисбактериоза в патогенезе сепсиса новорождённых, целесообразно антибактериальное лечение сочетать с «терапией сопровождения». К ней относят одновременное назначение пробиотиков (бифидумбактерин, лактобактерин, линекс) и антимикотика флуконазола (дифлюкан, форкан) в дозе 5-7 мг/(кгхсут) в 1 приём. Низкая терапевтическая и профилактическая эффективность нистатина, его крайне низкая биодоступность не позволяет рекомендовать его для профилактики кандидоза у новорождённых. Кетоконазол (низорал) детям до 7 лет не рекомендован.
Наряду с пробиотиками и антимикотиками для профилактики дисбактериоза важна организация гигиенических мероприятий (гигиеническая обработка кожи и видимых слизистых оболочек, купание) и правильное вскармливание. Абсолютно показано вскармливание нативным материнским молоком (кормление грудью, нативным молоком из бутылочки или введение молока через зонд в зависимости от состояния младенца). При отсутствии материнского молока используют адаптированные смеси для вскармливания ребенка, обогащённые бифидобактериями (кисломолочная смесь «Агуша», «НАН кисломолочный», ацидофильная смесь «Малютка»). Следует помнить, что у детей с выраженным ацидозом кисломолочные смеси нередко провоцируют срыгивания. В этом случае целесообразно использовать пресные адаптированные смеси, обогащённые пребиотиками, с низким содержанием лактозы, приготовленные на молочной сыворотке («Нутрилон комфорт», «Нутрилон низколактозный», «АЛ-110» и др.). У недоношенных детей при агалактии у матери используют специальные адаптированные смеси для недоношенных («Алпрем», «Ненатал», «Фресопре» и др.).
Санация первичного септического и пиемических очагов даже путём хирургического вмешательства - обязательный компонент этиотропного лечения сепсиса новорождённых.
[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48]
Патогенетическое лечение сепсиса новорождённых
Патогенетическая терапия сепсиса новорождённых включает следующие основные направления:
- иммунокоррекцию;
- детоксикацию;
- восстановление водного и электролитного баланса, кислотно-основного состояния;
- противошоковую терапию;
- восстановление функций основных органов и систем организма.
Иммунокорригирующая терапия
Арсенал методов и средств иммунокоррекции, используемых в настоящее время для лечения сепсиса новорождённых, весьма обширен. «Агрессивные» методы включают частичное обменное переливание крови, гемосорбцию и плазмаферез. Их используют только в крайне тяжёлых случаях молниеносного сепсиса новорождённых, при развёрнутой клинической картине септического шока и непосредственной угрозе летального исхода. Перечисленные методы позволяют снизить степень эндотоксинемии, уменьшить антигенную нагрузку на иммунокомпетентные и фагоцитирующие клетки крови, восполнить содержание опсонинов и иммуноглобулинов в крови.
При сепсисе новорождённых, сопровождающимся абсолютной нейтропенией, а также при повышении нейтрофильного индекса свыше 0,5 с целью иммунокоррекции используют трансфузию взвеси лейкоцитов или лейкоконцентрат из расчёта 20 мл/кг массы тела ребёнка каждые 12 ч до достижения концентрации лейкоцитов 4-5х109/л в периферической крови. Этот метод лечения обоснован ключевым значением нейтрофилов в патогенезе СВР при сепсисе новорождённых.
В настоящее время вместо трансфузий взвеси лейкоцитов всё чаще назначают рекомбинантные гранулоцитарные или гранулоцитарно-макрофагальные колониестимулирующие факторы. Препараты назначают из расчёта 5 мкг/кг массы тела больного в течение 5-7 дней. Следует помнить, что терапевтический эффект, обусловленный увеличением количества лейкоцитов в периферической крови, разворачивается к 3-4-му дню лечения, в связи с чем при молниеносном течении этого заболевания трансфузия лейкоцитарной взвеси предпочтительней. Возможно сочетанное использование этих методов. Применение рекомбинантного гранулоцитарного колониестимулирующего фактора достоверно повышает выживаемость больных.
Большие надежды возлагают на использование препаратов поликлональных антител. В этой области лидирующее место занимают иммуноглобулины для внутривенного введения. Применение иммуноглобулинов у детей патогенетически обосновано. Концентрация IgМ и IgA в неонатальном периоде низкая и возрастает лишь после 3 нед жизни. Данное состояние называют физиологической гипогаммаглобулинемией новорождённых; у недоношенных детей гипогаммаглобулинемия выражена ещё резче.
В условиях тяжёлого инфекционного процесса бактериальной этиологии физиологическая гипогаммаглобулинемия младенца резко усугубляется, что может привести к развёртыванию тяжёлого генерализованного инфекционного процесса. Одновременное воздействие бактериальной антигенемии и токсемии усугубляет интоксикацию и приводит к нарушению нормальных межклеточных взаимодействий в иммунном ответе, усугубляющемуся вследствие полиорганной недостаточности.
Для максимальной эффективности противоинфекционной терапии при септического состояния наиболее целесообразно сочетание антибактериальной терапии с внутривенным введением иммуноглобулина. У младенцев, особенно недоношенных, целесообразно введение препарата до достижения уровня в крови не менее 500-800 мг%. Рекомендуемая суточная доза при этом составляет 500-800 мг/кг массы тела, а длительность курса введения - 3-6 сут. Вводить иммуноглобулин следует проводить как можно раньше, сразу после установления инфекционного диагноза, в достаточном объёме. Назначение внутривенного иммуноглобулина на 3-5-й неделе болезни малоэффективно.
Для внутривенного введения используют стандартные иммуноглобулины (препараты нормального донорского Ig): сандоглобинр, альфаглобин, эндобулин С/Д4, интраглобин, октагам, отечественный иммуноглобулин для внутривенного введения и др. Механизм их действия и клинический эффект примерно одинаковы.
Особо эффективны препараты иммуноглобулинов, обогащённые IgM. В России они представлены одним препаратом - пентаглобином (Биотест Фарма, Германия). Он содержит 12% IgМ (6 мг). Наличие в пентаглобине IgM (первый иммуноглобулин, образующийся в ответ на антигенное раздражение и несущий антитела к эндотоксину и капсулярным антигенам грамотрицательных бактерий) делает препарат чрезвычайно эффективным. Кроме того, IgМ лучше, чем другие классы Ig, фиксируют комплемент, улучшают опсонизацию (подготовку бактерий к фагоцитозу). Внутривенное введение пентаглобина сопровождается достоверным повышением содержания IgM на 3-5-й день после введения.
Детоксикационная терапия, коррекция электролитных нарушений и кислотно-основного состояния
Детоксикация - обязательный компонент патогенетического лечения острого периода сепсиса новорождённых. Чаще всего проводят внутривенную капельную инфузию свежезамороженной плазмы и глюкозосолевых растворов. Свежезамороженная плазма поставляет в организм ребёнка антитромбин III, концентрация которого существенно падает при сепсисе новорождённых, что лежит в основе депрессии фибринолиза и развития ДВС-синдрома. При расчёте объёма инфузата используют стандартные рекомендации, учитывающие гестационную зрелость ребенка, его возраст, массу тела, наличие обезвоживания или отёчного синдрома, лихорадки, рвоты, диареи, объём энтерального питания.
Другие методы детоксикации (гемосорбция, частичное обменное переливание крови, плазмаферез) используют строго по особым показаниям (молниеносное течение) при соответствующем техническом обеспечении.
Инфузионная терапия позволяет восполнить объём циркулирующей крови, провести коррекцию электролитных расстройств и улучшить гемореологические характеристики крови. С этой целью используют реополиглюкин, допамин, компламин, растворы калия, кальция, магния.
Для коррекции кислотно-основного состояния показана адекватная кислородотерапия, интенсивность и методика проведения которой зависят от состояния пациента (от подачи увлажнённого и согретого кислорода через маску или носовые катетеры до ИВЛ).
В ряде случаев (невозможность вскармливания) инфузионную терапию объединяют с парентеральным питанием младенца, включая в состав инфузата растворы аминокислот.
Для максимального энергосохранения в острый период клинических проявлений токсикоза при септическом состоянии, септическом шоке целесообразно пребывание ребёнка в кувезе при температуре не ниже 30 °С и влажности не ниже 60%.
Коррекцию жизненно важных функций проводят под мониторным контролем, включающим:
- оценку параметров кислотно-основного состояния, рО2;
- определение концентрации гемоглобина, гематокрита;
- оценку содержания глюкозы, креатинина (мочевины), калия, натрия, кальция, магния, по показаниям - билирубина, активности трансаминаз и других показателей;
- оценку АД, снятие электрокардиограммы.
[49], [50], [51], [52], [53], [54], [55]
Противошоковая терапия
Септический шок - наиболее грозный симптом сепсиса новорождённых, летальность при котором превышает 50%. Основные патогенетические составляющие шока - интенсивная СВР с провоспалительной направленностью, переходящая в поздней фазе шока в стадию «медиаторного хаоса»; крайнее напряжение адаптивной реакции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с последующим срывом адаптивных механизмов, симптомами скрытой или явной надпочечниковой недостаточности, гипофункции щитовидной железы, гипофизарной дисрегуляции и развитием ДВС-синдрома вплоть до несвёртываемости крови вследствие тромбоцитопатии и коагулопатии потребления. Тяжёлая полиорганная недостаточность всегда сопутствует септическому шоку. Лечение шока включает три основных направления:
- внутривенное введение иммуноглобулинов (предпочтительно иммуноглобулина, обогащённого IgM), что позволяет снизить концентрацию в крови и синтез клетками провоспалительных цитокинов;
- введение низких доз глюкокортикоидов, позволяющее купировать скрытую надпочечниковую недостаточность и активировать резервные возможности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы;
- коррекцию гемостаза, включающую ежедневные трансфузии свежезамороженной плазмы, назначение гепарина натрия в дозе 50-100 мг/кг массы тела.
В схему лечения септического шока, помимо вышеперечисленных направлений, входит поддержка функций жизненно важных органов и систем.
[56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64], [65]
Восстановительное лечение сепсиса новорождённых
Восстановительную терапию начинают по мере исчезновения симптомов инфекционного токсикоза. В этот период дети чрезвычайно уязвимы для суперинфекции, высок риск активации микрофлоры кишечника и развития интенсивного дисбактериоза. В связи с этим большое внимание уделяют правильности гигиенического режима и рациональности вскармливания ребёнка.
В восстановительный период целесообразно организовать совместное пребывание ребёнка с матерью, изолировав его от других пациентов отделения, обеспечив строгое соблюдение гигиенического режима, коррекцию биоценоза кишечника, назначив антимикотические препараты (при необходимости) и разрешив грудное вскармливание. Целесообразно проведение метаболической терапии, направленной на восстановление окислительных внутриклеточных процессов, поддержание анаболической направленности обмена веществ. С этой целью применяют витаминные комплексы, незаменимые аминокислоты, ферменты.
Если сепсис новорождённых сопровождается выраженными нарушениями иммунитета, подтверждённые лабораторными исследованиями, показана иммунотерапия. В восстановительный период, в зависимости от характера иммунных нарушений, могут быть назначены ликопид, азоксимер, интерфероны. Особое внимание уделяют восстановлению функциональной активности отдельных органов и систем.