Сдавление головного мозга

В клинической картине сдавления головного мозга (прежде всего гематомами) основные патогномоничные симптомы - наличие светлого промежутка (период мнимого благополучия), анизокория с мидриазом на стороне сдавления, брадикардия, гемипарез либо гемиплегия на стороне, противоположной сдавлению.

Довольно часто у больных со сдавлением головного мозга (особенно при вдавленных переломах и хронических гематомах) развивается эписиндром.

Одна из основных причин сдавления головного мозга при черепно-мозговой травме - формирование внутричерепных гематом, которые, согласно классификации, бывают:

• эпидуральными (скопление крови между внутренней поверхностью костей черепа и твердой мозговой оболочкой чаще в пределах одной кости);
• субдуральными (скопление крови между внутренней поверхностью твердой мозговой оболочки и внешней поверхностью арахноидальной оболочки, ограниченное отростками твердой мозговой оболочки);
• внутримозговыми (скопление крови в мозговой ткани);
• внутрижелудочкоными (скопление крови в желудочках мозга).

Кроме образования гематом возможно кровотечение под паутинную оболочку (субарахноидальное кровоизлияние), которое часто сопутствует ушибу головного мозга и не приводит к сдавлению мозга.

В зависимости от периода формирования гематомы могут быть: острые - до 3 сут; под острые - до 2 нед; хронические - более 2 нед. Сроки возникновения симптоматики сдавления мозга при внутричерепных гематомах в основном зависят от их локализации и источника кровотечения. Гематомы могут быть множественными либо двусторонними. Иногда встречаются варианты "поэтажных" внутричерепных гематом (эписубдуральные, зпидурально-поднадкостничные др.).

Симптомы внутричерепных гематом

В целом симптомы внутричерепных гематом во многом зависит от источника кровотечения, локализации и размеров кровоизлияния, скорости развития сдавления головного мозга, в также от тяжести сопутствующих повреждений черепа и головного мозга, возраста больного и его индивидуальных особенностей (сопутствующих заболеваний, ранее перенесенных заболеваний, травм и др.).

Эпидуральные гематомы

Источником кровотечения при эпидуральных гематомах обычно служит ствол либо ветви средней оболочечной артерии, реже - вены твердой мозговой оболочки, дуральные синусы и сосуды диплоэ. Эти гематомы возникают обычно в месте приложения травмирующего фактора, порой довольно незначительного. В связи с этим многие больные вообще не теряют сознания или же отмечают сравнительно непродолжительную его утрату (обычно менее часа приблизительно в 40 % случаев). Светлый промежуток чаще всего короткий. Хронические эпидуральные гематомы встречаются крайне редко. Диагноз ставится на основании КТ или МРТ, при этом гематома напоминает по виду двояковыпуклую линзу. Довольно часто в месте формирования гематомы имеются переломы костей черепа (в основном переломы височной кости).

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Субдуральные гематомы

Источником кровотечения при формировании субдуральных гематом служат поврежденные вследствие травмы головы вены, которые впадают в синусы головного мозга, поврежденные поверхностные сосуды гемисфер мозга, венозные синусы. Этот вид гематом является наиболее распространенным (более половины от общего количества внутричерепных гематом). В отличие от эпидуральных гематом, субдуральные могут формироваться и на противоположной удару стороне, а в 10-15 % случаев - бывают двусторонними.

Симптомы субдуральных гематом характеризуется длительным светлым промежутком, нередко встречаются подострые и хронические варианты течения, очаговая симптоматика менее выражена, нежели при эпидурадьных гематомах, и более рассеянная. При выполнении КТ или МРТ гематома чаще всего имеет вид выпукло-вогнутой линзы.

Внутримозговые гематомы, как правило, сопутствуют тяжелому ушибу мозги, но иногда возникают и при ушибах мозга с минимальной неврологической симптоматикой. Источником их формирования служат вены и артерии головного мозга. Внутримозговые гематомы встречаются значительно реже других внутричерепных гематом, чаще они бывают небольших размеров. Клиническая картина внутримозговые гематомы характеризуется развитием общемозговых, очаговых и стволовых симптомов в ранние сроки после травмы, подострое течение встречается реже. Окончательный диагноз ставят на основании КТ или МРТ.

Внутрижедудочковые гематомы

Внутрижедудочковые гематомы, как правило, сопутствуют внутримозговым гематомам, изолированно они встречаются редко. Источником кровотечения является повреждение сосудистого сплетения желудочков или прорыв внутримозговой гематомы в полость желудочка. Неврологическая симптоматика развивается быстро, непосредственно после травмы, характеризуется коротким периодом психомоторного возбуждения, остро развивающимся глубоким нарушением сознания с появлением гормеотонии и децеребрационной ригидности. Быстро нарастают выраженные вегетативные расстройства (гипертермия, глубокое нарушение дыхания, артериальная гипертензия, которая сменяется гипотензией). При ухудшении состояния исчезают судороги и появляется мышечная гипотония, снижаются сухожильные и исчезают патологические рефлексы. Прогноз при внутри желудочковых гематомах крайне неблагоприятный.

Субдуральная гидрома

Субдуральная гидрома - это локальное скопление ликвора и субдуральном пространстве (между твердой и арахноидальной оболочками мозга), образующееся вследствие надрывов арахноидальной оболочки с формированием клапана, который пропускает ликвор только в одном направлении. Клиническая картина напоминает подострую или хроническую субдуральную гематому, и окончательный диагноз можно и оста нить только используя дополнительные методы исследования, а иногда - интраоперационно.

Пневмоцефалия

Пневмоцефалия - это проникновение воздуха в полость черепа. Чаще возникает при переломах основания черепа с повреждением воздухоносных пазух и разрывом твердой мозговой оболочки. Нагнетанию воздуха в полость черепа способствует клапанный механизм сформированный за счет слизистой придаточных пазух или твердой мозговой оболочки, Нередко пневмоцефалия сопровождается ликвореей. При невыраженной, не вызывающей компрессию головного мозга пневмоцефалии, пострадавшие могут испытывать головную боль, ощущение бульканья и переливания жидкости в голове. Диагноз уточняется краниографически, а также при выполнении КТ или МРТ. При хорошо сформированном клапанном механизме воздух может поступать в больших объемах и вызывать сдавленно и дислокацию мозга.

Вдавленный перелом мозга

Вдавленный перелом чаще возникает изолированно, иногда сопутствует оскольчатым переломам, при которых нередко отмечается повреждение твердой мозговой оболочки и тканей мозга. Клинически наблюдаются симптомы очагового поражения при выраженном сдавлении мозга. В результате раздражения коры большого мозга отломками кости могут возникать эпилептические припадки. Диагностических сложностей в определении вдавленного перелома, особенно при грубых вдавлениях, но возникает. Его можно определять пальпаторно, а иногда далее визуально. Для окончательного диагноза необходимо, как и при других видах черепно-мозговой травмы использовать дополнительные методы обследования - краниографию (в двух проекциях), КТ, МРТ.