Рецидивирующий цистит у женщин - Лечение

Антибактериальное лечение рецидивирующего цистита у женщин

Этиологическое лечение рецидивирующего цистита у женщин - антибактериальная терапия.

Выбор антимикробного препарата должен быть основан на данных микробиологического исследования. Если при остром неосложнённом цистите предпочтение следует отдавать коротким курсам антибактериальной терапии (3-5-дневным), то при хроническом рецидивирующем заболевании для полной эрадикации возбудителя продолжительность антибиотикотерапии должна составлять не менее 7-10 дней.

Согласно рекомендациям Европейской и Американской ассоциации урологов по лечению инфекций мочевыводящих путей к препаратам стандартной эмпирической антибактериальной терапии взрослых небеременных женщин с острым циститом относят ко-тримоксазол (сульфаметоксазол + триметоприм) или триметоприм (при отсутствии резистентности более 10-20% в регионе). При наличии устойчивости к указанным средствам препаратами выбора считают фторхинолоны для приёма внутрь, назначаемые в течение трёх дней, нитрофурантоин (в течение семи дней), фосфомицин и трометамол (в дозе 3 г однократно). Детям назначают ингибиторозащищённые пенициллины и цефалоспорины первого-третьего поколения (внутрь), беременным - цефалоспорины первого-третьего поколения, фосфомицин трометамол (однократно), нитрофурантоин (во II триместре беременности). Все указанные препараты в амбулаторных условиях назначают внутрь. При рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей антибактериальную терапию назначают с учётом выделенного при бактериологическом исследовании возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

В международном исследовании ARESC к препаратам, чувствительность возбудителей к которым составляет более 90%, относят фосфомицин, трометамол, нитрофурантоин и ципрофлоксацин. Таким образом, по данным последних исследований, для эмпирической терапии применяют фосфомицин и трометамол в дозе 3 г, нитрофурантоин (в течение пяти дней), фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин в течение трёх дней). Системные фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, ломефлоксацин) считают препаратами выбора при лечении рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей. Они обладают очень высокой активностью в отношении Е. coli и других грамотрицательных возбудителей урологических инфекций, создают высокую концентрацию в тканях и сыворотке крови.

В исследованиях UTIAP-1 и UTIAP-11 (2004), обнаружена высокая резистентность Е. coli к ампициллину и ко-тримоксазолу, что не позволяет рекомендовать эти препараты для лечения инфекций мочевыводящих путей. Применение ко-тримоксазола считают допустимым только в тех регионах, где частота устойчивости Е. coli не превышает 20%. Если сведения о локальной резистентности к антибиотикам отсутствуют, то применять препарат не следует.

Нефторированные хинолоны - пипемидовая кислота и оксолиновая кислота утратили своё лидирующее значение в связи с высокой резистентностью возбудителей. Им отводят роль препаратов, применение которых возможно на этапе реконвалесценции при неосложнённых инфекциях мочевыводящих путей.

При обнаружении ИППП назначают курс антибактериальной терапии с включением макролидов, тетрациклинов и фторхинолонов, направленный на эрадикацию возбудителя. В дальнейшем проводят контрольное бактериологическое исследование.

Несмотря на применение современных антибактериальных и химиотерапевтических препаратов, позволяющих быстро и эффективно купировать рецидивы инфекций мочевыводящих путей, а также уменьшать их частоту с помощью назначения на длительный период низких профилактических доз лекарственных средств, противомикробная терапия ассоциирована с рядом проблем. Альтернативный подход к лечению инфекций мочевыводящих путей - стимуляция собственных иммунных механизмов пациента, направленных против патогенной микрофлоры, с помощью приёма внутрь иммунотерапевтических препаратов. Один из них - лиофилизированный белковый экстракт, полученный путём фракционирования щелочного гидролизата некоторых штаммов Е. coli. Лизат бактерий Е. coli (уро-Ваксом) выпускают в капсулах, каждая из которых содержит 6 мг стандартизированных фракций. Стимуляция неспецифических иммунных защитных механизмов с помощью этого средства - приемлемая альтернатива, столь же эффективная, как и низкодозовая длительная химиопрофилактика, которую считают общепринятым методом предупреждения инфекций мочевыводящих путей. Препарат применяют по одной капсуле в сутки натощак в течение 3 мес, затем - по одной капсуле в сутки натощак в течение 10 дней каждого месяца (продолжительность курса - 6 мес). Приём препарата рекомендован после проведения специфической терапии.

Рассматривая лечение рецидивирующего цистита у женщин необходимо обратить внимание на применение поливалентных бактериофагов, что особенно актуально для пациентов с поливалентной аллергией к антибактериальным препаратам или наличием полирезистентных возбудителей. Несмотря на отсутствие плацебо-контролируемых исследований применения пиобактериофагов, клиническая эффективность указанных лекарственных средств не вызывает сомнений.

Растительные диуретики используют в качестве метода профилактики рецидивов инфекций мочевыводящих путей и на этапе амбулаторного долечивания. Канефрон Н1 - комбинированный растительный лекарственный препарат, в состав которого входят золототысячник (Gentianaceae), любисток (Apiaceae), розмарин (Lamiaceae). Он оказывает комплексное действие: диуретическое, спазмолитическое. противовоспалительное, антиоксидантное, антимикробное и нефропротективное. Препарат повышает эффективность антибактериальной терапии и увеличивает безрецидивный период хронических инфекций мочевыводящих путей. Применяют по 50 капель или по два драже три раза в день в течение 2-3 мес.

Наряду с общими методами лечения можно проводить инсталляции суспензией гидрокортизона, гепарина натрия и других мукополисахаридов. сходных по структуре с гликозаминогликанами стенки мочевого пузыря, способствующих восстановлению её целостности и стабилизирующих тучные клетки.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Принципы лечения рецидивирующего цистита у женщин

Пациенткам с часто рецидивирующими неосложнёнными инфекциями мочевыводящих путей (более двух обострений в течение 6 мес и более трёх обострений в течение одного года) назначают профилактическое лечение. Существует 4 основных подхода к проведению профилактической антибактериальной терапии:

• Продолжительный профилактический приём низких доз одного из фторхинолонов (норфлоксацин по 200 мг, ципрофлоксацин по 125 мг, пефлоксацин по 800 мг/нед), или нитрофурантоина (по 50-100 мг), или ко-тримоксазола (по 240 мг), или фосфомицина и трометамола (по 3 г) каждые десять дней в течение 3 мес. Во время беременности назначают цефалексин (по 125 мг/сут) или цефаклор (по 250 мг/сут).
• Пациентам с рецидивами неосложнённых инфекций мочевыводящих путей, связанными с половым актом, рекомендован приём препарата после коитуса. При таком режиме профилактики уменьшается доза препарата, частота развития нежелательных реакций, селекция резистентных штаммов.
• Пациентам с редкими рецидивами неосложнённых инфекций мочевыводящих путей, не имеющими возможности обратиться к врачу, можно рекомендовать самостоятельный приём антибактериального препарата. Для подтверждения элиминации возбудителя желательно провести бактериологическое исследование мочи через 1-2 нед после окончания приёма лекарственного средства.
• Женщинам в постменопаузальном периоде при отсутствии противопоказаний (наличие гормонально-зависимых опухолей) рекомендовано периуретральное или интравагинальное применение гормональных кремов, содержащих эстрогены. Лечение этой группы пациенток должно включать применение местных гормональных препаратов (после исключения гормонально-зависимых опухолей внутренних половых органов), например эстриола (per vaginum), для нормализации эстрогенового фона. Свечи или крем назначают ежедневно в течение нед, затем - по одной свече на ночь через день в течение недели, с последующим переходом на поддерживающий курс (два раза в неделю в течение длительного времени - от года и более). Для своевременной диагностики гормонально-активных заболеваний внутренних половых органов проводят динамическое наблюдение.
• Строгое соблюдение показаний к инвазивным урологическим манипуляциям и обязательное применение антибиотикопрофилактики перед их проведением.

Медикаментозная посткоитальная профилактика цистита эффективна при исключении таких факторов риска, как ИППП, воспалительные заболевания половых органов, аномалии расположения наружного отверстия мочеиспускательного канала.

Хронический цистит редко бывает самостоятельным заболеванием. Именно поэтому необходим комплексный подход к диагностике (с установлением причины развития заболевания), лечению (должно быть этиологическим и патогенетическим) и профилактике.

Лейкоплакия - белесоватые пятна на видимых слизистых оболочках (полости рта, мочевых органов, шейки матки и др.). При морфологическом исследовании участков лейкоплакии обнаруживают метаплазию переходного эпителия в многослойный плоский (иногда с ороговением). С момента первого описания лейкоплакии мочевого пузыря были предложены разнообразные теории её возникновения: дефекты эмбрионального развития, влияние специфической инфекции (туберкулеза, сифилиса), недостаточности витамина А. В настоящее время эти предположения опровергнуты. Долгое время была принята воспалительная теория возникновения лейкоплакии мочевого пузыря, в пользу которой высказывался П.А. Герцен (1910). Однако в работах зарубежных морфологов показано, что метаплазия эпителия сопровождается отёком подлежащей ткани и вазодилатацией, но не выраженным воспалением. По аналогии с поражением других локализации лейкоплакию мочевого пузыря многие авторы рассматривали как предраковое состояние между тем нет ни одного достоверного наблюдения перехода лейкоплакии мочевого пузыря в рак. В свете современных исследований лейкоплакия - патологический процесс, характеризующийся нарушением основных функций многослойного плоского эпителия (отсутствие гликогенообразования и возникновение ороговения, отсутствующих в норме).

Выше были приведены данные, подтверждающие роль урогенитальных инфекций (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, N. gonorrhoeae. M. genitalium T. vaginalis. Herpes simplex I, II) в этиологии уретритов и циститов у женщин. В то же время показано, что возбудители урогенитальных инфекций вызывают необычное воспалительное повреждение тканей мочевого тракта, отличное от такового при воздействии неспецифической микрофлоры (Е. coli и др.). В научных работах показано, что в ответ на проникновение инфекции в уротелии постоянно возникают различные формы дистрофического повреждения: вакуольная, баллонирующая и ретикулярная дистрофия клеток шиповатого слоя, мелкие очаги акантолиза с образованием спонгиоформных везикул. Очаги плоскоклеточной метаплазии часто сочетаются с переходным эпителием без признаков пролиферации, но чаще с гиперплазированным уротелием. В пролиферирующем и непролиферирующем переходном эпителии наблюдают разобщение и десквамацию зонтичных клеток поверхностного слоя. Показано, что у пациенток со стойкой дизурией и ургентностью с или без бактериурии при цистоскопии с биопсией обнаруживают плоскоклеточную метаплазию с подслизистым фиброзом разной степени выраженности. Интересно, что при выраженных морфологических изменениях бактериурия отсутствовала. Инфекция - этиологический фактор повреждения уротелия и формирования метаплазии, в то время как дальнейшая альтерация происходит независимо от неё и приводит к стойкой дизурии. У пациенток с плоскоклеточной метаплазией отмечена повышенная проницаемость эпителия, невозможна адаптивная перестройка уротелия при физиологическом наполнении мочевого пузыря, что приводит к диффузии компонентов мочи в интерстиций и развитию учащённого болезненного мочеиспускания, возникновению болей над лоном, в мочеиспускательном канале и др. Основным этапом патогенеза лейкоплакии мочевого пузыря считают разрушение нормального гликозаминогликанового слоя стенки мочевого пузыря под воздействием урогенитальных инфекций. Даже при эрадикации возбудителя после курса специфической антибактериальной терапии клинические симптомы сохраняются.

Таким образом, учитывая всё возрастающий удельный вес первичных неосложнённых инфекций мочевыводящих путей и хронических процессов с частыми рецидивами в структуре воспалительных урологических заболеваний, протекающих на фоне бессимптомного течения урогенитальной инфекции, этиологическая роль последней в патогенезе неосложнённых инфекций мочевыводящих путей требует дальнейшего изучения и выработки тактики лечения этой категории больных.

По некоторым данным, за период с 2005 по 2007 гг. было обследовано 70 пациенток в возрасте от 16 до 40 лет с рецидивирующими инфекциями мочевыводяших путей и стойкой дизурией. Всем был проведён общий анализ и бактериологическое исследование мочи. Для диагностики ИППП выполнено исследование с помощью ПЦР серологической диагностики в двух биотопах - из цервикального и мочеиспускательного каналов. Всем пациенткам проведён влагалищный осмотр и тест O'Donnel. 54 женщинам с длительностью заболевания более двух лет выполнена цистоскопия. Рост микрофлоры при бактериологическом исследовании мочи обнаружили у 44 (63%) пациенток, при этом Е. coli выделили в 30 (43%) образцах. Наличие возбудителей ИППП методом ПЦР обнаружили у 51 (73%) пациентки: Ureaplasma urealyticum (биовар Parvo) - у 24 (34%) Chlamydia trachomatis, Herpes simplex I, II типа - у 16 (23%); у остальных пациенток обнаружили смешанную инфекцию. При влагалищном осмотре у 24 женщин с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей выявили влагалищную эктопию наружного отверстия мочеиспускательного канала. Среди пациенток, которым проведена цистоскопия «4) У 26 диагностировали лейкоплакию шейки мочевого пузыря и мочепузырного треугольника с морфологической картиной плоскоклеточной метаплазии эпителия и разрушения гликозаминогликанового слоя. У двух женщин обнаружили плоскоклеточную папиллому, у трёх обследованных - псевдополипоз шейки мочевого пузыря.

Несмотря на то, что эндоскопическая картина лейкоплакии мочевого пузыря весьма характерна (картина «тающего снега»), необходимо гистологическое подтверждение диагноза. Дифференциальную диагностику следует проводить с плоскоклеточной папилломой и в редких случаях с раком мочевого пузыря.

После морфологического подтверждения диагноза возможно проведение лечения. Патогенетически обоснованным лечением лейкоплакии считают эрадикацию возбудителей ИППП.

К сожалению, только при использовании антибактериальной терапии восстановление повреждённого уротелия и регресс клинической картины не происходит. Вероятно, необходимо продолжение лечения, направленного на восстановление разрушенного гликозаминогликанового слоя. В настоящее время проходят клинические исследования по внутрипузырному введению экзогенных аналогов гликозаминогликанов (гепарина натрия, гиалуроновой кислоты, хондроитин сульфата, пентозана полисульфата натрия и др.) этой категории больных. Предварительные данные демонстрируют высокую эффективность этого метода лечения. ТУР выполняют только при неэффективности проводимого лечения или при наличии псевдополипов.

Лечение рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей

• Патогенетическое лечение рецидивирующего цистита у женщин.
  • Коррекция анатомических нарушений. Пациенткам, у которых хронический цистит развился на фоне «вагинализации» наружного отверстия мочеиспускательного канала, рекомендована транспозиция мочеиспускательного канала, рассечение уретрогименальных спаек вне обострения хронического процесса.
  • Лечение ИППП. Препараты выбора: макролиды (джозамицин. азитроми-цин, мидекамицин), тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны (мок-сифлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин).
  • Посткоитальная профилактика.
  • Лечение воспалительных и дисбиотических гинекологических заболеваний.
  • Коррекция гигиенических и сексуальных факторов.
  • Коррекция иммунных нарушений. Применяют неспецифические иммуномодуляторы (диоксометилтетрагидропиримидин по 0,5 г 3 раза в сутки в течение 20-40 дней).
  • Местное лечение рецидивирующего цистита у женщин. Внутрипузырные вливания мукополисахаридов (по 25 000 ЕД гепарина натрия однократно в сутки в течение 10 дней), структурно сходных с гликозаминогликанами стенки мочевого пузыря, способствующих восстановлению её целостности и стабилизирующих тучные клетки.
  • Диуретики и препараты комплексного действия растительного происхождения (Канефрон) используют в качестве метода профилактики рецидивов инфекции мочевыводящих путей и на этапе амбулаторного долечивания.
• Этиологическое лечение рецидивирующего цистита у женщин - антибактериальная терапия.
  • Длительность до 7-10 дней.
  • Выбирать препарат необходимо с учётом чувствительности выделенного возбудителя к антибактериальным препаратам.
  • Назначают антибиотики с бактерицидным действием:
    • при неосложнённых инфекциях нижних мочевых путей (в случае ис ключения ИППП) применяют фосфомицин, трометамол, фторхинолоны (норфлоксацин), нитрофурантоин;
    • при наличии ИППП препаратами выбора считают макролиды (джозамицин, азитромицин, мидекамицин), тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин).
  • Противовирусное лечение рецидивирующего цистита у женщин при обнаружении генитального герпеса: ацикловир, валацикловир, фамцикловир.
  • Иммунобиотерапия уро-ваксом.

Одним из наиболее перспективных препаратов является Лавомакс (тилорон) - синтетический низкомолекулярный индуктор интерферона, эффективный при пероральном применении. Препарат обладает иммуномодулирующим и противовирусным эффектом. Данные об иммуномодулирующих эффектах Лавомакса свидетельствуют о целесообразности его использования при различных заболеваниях инфекционной и неинфекционной природы, сопровождающихся иммунодефицитными состояниями, в частности при хронических рецидивирующих циститах. Иммуномодулирующая активность препарата проявляется также увеличением активности клеточного звена иммунитета.

В составе комплексной терапии препарат Лавомакс способствует более быстрому исчезновению клинических признаков цистита.

Включение препарата Лавомакс в терапию хронического цистита способствует снижению частоты рецидивов.

Препарат не подвергается биотрансформации, не накапливается в организме.

Лавомакс при циститах назначают по следующей схеме: первый день по 0,125 г 2 раза, затем по 0.125 г через 48 ч. Курс лечения - 1.25 г (10 таблеток). Далее препарат назначают с профилактической целью по 0,125 г 1 раз в неделю в течение 6 нед. Курс профилактического лечения - 0,75 г.

Для лечения герпетической инфекции Лавомакс назначают по следующей схеме: первые двое суток по 0,125 г. затем через 48 ч по 0.125 г. Курсовая доза 2.5 г.

При лечении хламидийной инфекции применяют по схеме: по 0.125 г в сутки в течение первых двух дней, затем через 48 ч. На курс 1,25 г.