Рак полового члена - Лечение

Оперативное лечение рака полового члена

Резекция полового члена или тотальная пенэктомия служат «золотым стандартом» оперативного лечения рака полового члена. При увеличении лимфатических узлов, определяемом при первичном обращении больного, необходимо удалять не только первичную опухоль, но и лимфатические узлы зоны регионарного метастазирования. Лимфаденэктомию (операцию Дюкена) можно выполнять как одновременно с операцией по поводу первичной опухоли, так и после исчезновения воспалительных изменений, а также после неэффективной химио- или лучевой терапии, показания к которым устанавливают на основании стадии заболевания. К сожалению, точных рекомендаций, определяющих показания к лимфаденэктомии, а также объём и время выполнения оперативного вмешательства, в настоящее время нет.

Показания к лимфаденэктомии у пациентов с непальпируемыми лимфатическими узлами обосновывают степенью риска регионарного метастазирования.

• Низкая степень риска у пациентов на стадиях Tis.a G1-2 или Т1G1 - возможно наблюдение.
• Промежуточная степень риска у пациентов на стадии Т1G2 необходимо учитывать наличие сосудистой или лимфатической инвазии, характер роста опухоли.
• Высокая степень риска у пациентов на стадиях Т2-4 или Т1GЗ - лимфаденэктомия обязательна.

Учитывая, что у 60% больных, несмотря на пальпируемое увеличение регионарных лимфатических узлов только с одной стороны, обнаруживают их двухстороннее метастатическое поражение, паховую лимфаденэктомию всегда выполняют с обеих сторон. Если поражения паховых узлов нет, подвздошные лимфатические узлы профилактически не удаляют. Для минимизирования возможных осложнений операции Дюкена ряд авторов рекомендуют у больных с непальпируемыми регионарными лимфатическими узлами «модифицированную» лимфаденэктомию с сохранением подкожной вены бедра. При этом во время операции проводят срочное гистологическое исследование и в случае обнаружения метастазов оперативное вмешательство расширяют до стандартного объёма.

Существуют рекомендации при стадии Т1G3 удалять для биопсии только сторожевой лимфатический узел. При отсутствии в нём метастазов паховую лимфодиссекцию не проводят, а продолжают диспансерное наблюдение. Однако есть сведения, что у некоторых больных после удаления неизменённых лимфатических узлов в дальнейшем появились паховые метастазы, поэтому Б.П. Матвеев и соавт. считают, что во всех случаях при паховой лимфаденэктомии необходимо выполнять операцию Дюкена.

Ампутация полового члена показана при опухолях головки и дистальной части тела, когда есть возможность отступить от края опухоли не менее 2 см для формирования культи, позволяющей больному мочиться стоя. Если создание культи невозможно, выполняют экстирпацию полового члена с формированием промежностной уретростомы. Безрецидивная 5-летняя выживаемость после ампутации составляет 70-80%.

Органосокраняющее лечение рака полового члена

Современные возможности онкологии позволяют проводить и консервативное (органосохраняюшее) лечение рака полового члена, показанием к которому служит начальная стадия заболевания (Та, Tis-1G1-2). При этом в случае опухоли, не выходящей за пределы препуциального мешка, выполняют циркумцизию. При небольших опухолях головки полового члена возможно применение обычной электрорезекции, криодеструкции или лазерной терапии. Кроме того, существуют органосохраняющие операции, позволяющие достичь полного местного эффекта в 100% случаев, но без дополнительного лечения рака полового члена в 32-50% наблюдений происходит местное рецидивирование. При комбинации оперативного лечения с лучевой и химиотерапией удаётся добиться более высоких показателей безрецидивной выживаемости.

Возможно применение лучевой или химиотерапии как самостоятельного органосохраняющего метода лечения при раке полового члена, но исследований, достоверно подтверждающих эффективность такого лечения, из-за редкости заболевания недостаточно. Перед началом лучевой терапии всем больным необходимо выполнить циркумцизию для профилактики осложнений, связанных с возможным возникновением кольцевидного фиброза, отёка и присоединения инфекции. Применяют также дистанционную и интерстициальную (брахитерапию) лучевую терапию. Местные рецидивы опухоли после проведения лучевой терапии происходят у 8-61% больных. Сохранение полового члена после различных видов лучевой терапии возможно в 69-71% случаев.

Рак полового члена достаточно чувствителен к химиопрепаратам Поступают отдельные сообщения об эффективном применении фторурацила при предраковых поражениях полового члена. Использование препаратов цисплатина, блеомицина, метотрексата позволяет получить эффект в 15-23, 45-50 и 61% случаев соответственно. Чаще применяют схемы полихимиотерапии: цисплатин+блеомицин+метотрексат; фторурацил+цисплатин; цисплатин + блеомицин+винбластин. При этом эффект наблюдают у 85% больных с местным рецидивированием в 15-17% случаев.

Лечение рака полового члена может быть достаточно эффективным в комбинации химио- и лучевой терапии. При этом полная регрессия опухоли происходит в подавляющем большинстве случаев (до 75-100%). Однако, по данным Российского онкологического научного центра, у 53.2% больных в среднем через 25,8 мес после окончания лечения возобновляется прогрессирование заболевания. При этом местное рецидивирование, поражение регионарных лимфатических узлов и сочетание обоих видов рецидивов происходит в 85,4,12,2 и 2,4% случаев соответственно. В результате после органосохраняюшего лечения ампутацию полового члена приходится проводить на стадии Та в 20,7% случаев, на стадии Т1 - в 47,2%.

По данным ряда исследователей, применение органосохраняюших методов лечения не уменьшает специфической и безрецидивной выживаемости, т.е. у больных раком полового члена в стадии Tis-1G1-2 лечение рака полового члена целесообразно начинать с попытки сохранения органа. Органосохраняюшее лечение при инвазивном раке полового члена (Т2 и более) не показано из-за высокой частоты местного рецидивирования.

В настоящее время обсуждают применение лучевой терапии зон регионарного метастазирования с профилактической целью. Лучевая терапия переносится легче, чем открытое оперативное вмешательство, но после неё метастазы в лимфатических узлах появляются в 25% случаев, как и у больных, находившихся под наблюдением и не получавших профилактического лечения, что говорит о неэффективности профилактического облучения. Эффективность лучевой терапии лимфатических узлов зон метастазирования ниже по сравнению с оперативным их удалением. Так, 5-летняя выживаемость после лучевой терапии и лимфодиссекции составила 32 и 45% соответственно. Однако при наличии метастатического поражения лимфатических узлов лучевая терапия в адъювантном режиме после операции повышает 5-летнюю выживаемость до 69%.

Химиотерапия при инвазивном раке полового члена не имеет самостоятельного значения. Её применяют при комбинированном лечении вместе с лучевой терапией. Чаше используют химиотерапию в неоадъювантном режиме перед оперативным лечением при неподвижных паховых лимфатических узлах и при метастазах в тазовые лимфатические узлы с целью повышения резектабельности опухоли Также возможно применение химиотерапии для снижения объема ампутации и при возможности проведения органосохраняюшего лечения. При появлении отдалённых метастазов единственным методом лечения остаётся паллиативная полихимиотерапия.

Диспансерное наблюдение после лечения рака полового члена

Европейская ассоциация урологов рекомендует следующую частоту диспансерных осмотров:

• в первые 2 года - каждые 2-3 мес:
• в течение 3-го года - каждые 4-6 мес;
• в последующие годы - каждые 6-12 мес.

[5], [6], [7]