Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

У беременной часто диагностируют длительный вялотекущий гестоз, гипертоническую болезнь, заболевания почек, острые инфекционные заболевания. Реже преждевременная отслойка возникает после наружного акушерского поворота плода, амниоцентеза, травм живота различной этиологии, быстрого изменения объема матки вследствие излития околоплодных вод при многоводии. [14]

• При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты легкой степени во время беременности состояние беременной удовлетворительное. Видимые слизистые оболочки и кожные покровы нормальной окраски или несколько бледны, пульс учащен, но удовлетворительного наполнения, присутствует небольшая боль в области матки, часто отсутствуют признаки наружного кровотечения, иногда наблюдаются скудные кровяные выделения из половых путей. Состояние плода удовлетворительное. Во время беременности диагноз можно поставить при помощи УЗИ (обнаружение ретроплацентарной гематомы, если кровь не выделяется наружу). Окончательный диагноз устанавливают после родов, когда на материнской поверхности плаценты определяют кратерообразное вдавление и сгусток крови.
• При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты средней степени во время беременности состояние беременной средней тяжести. Появляются симптомы геморрагического шока: видимые слизистые оболочки и кожные покровы резко бледнеют, кожа холодная на ощупь, влажная. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, артериальное давление снижено, дыхание учащено. Матка напряжена, плотной консистенции, асимметричной формы за счет ретроплацентарной гематомы и резко болезненна при пальпации на определенном участке. Нередко определяют локальную выпуклость и напряженность над местом отслойки плаценты при ее локализации на передней стенке матки. Из-за болезненности матки невозможно пальпировать мелкие части плода. Двигательная активность плода выражена или ослаблена, при аускультации отмечают тахи- или брадикардию у плода. Возможна его гибель в результате острой гипоксии. Определяют кровяные выделения (яркие или темные) из половых путей.
• При преждевременной отслойке тяжелой степени начало заболевания внезапное. Возникают резкие боли в животе, сильная слабость, головокружение, часто обморочные состояния. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, лицо покрыто холодным потом. Пульс учащен, слабого наполнения и напряжения. артериальное давление снижено. Живот резко вздут, матка напряжена, болезненна при пальпации, с локальной припухлостью, мелкие части плода и сердцебиение не определяются из-за выраженного тонуса и болезненности матки. Наружное кровотечение из половых путей отсутствует или умеренное, оно всегда вторично и по сравнению с внутренним менее обильно. Большое значение для диагностики имеет вариант отслойки плаценты.
• При краевой отслойке наблюдают наружное кровотечение, как правило, не сопровождающееся болевым синдромом. При центральной отслойке плаценты и образовании гематомы наружное кровотечение отсутствует даже при выраженном болевом синдроме. Это крайне опасная форма, приводящая к гибели плода, тяжелым гиповолемическим расстройствам у матери. Классическую картину преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты наблюдают только у 10% женщин. У 1/3 беременных отсутствует болевой синдром как один из важных диагностических признаков данной патологии. Ведущими клиническими симптомами отслойки выступают кровяные выделения из половых путей и признаки внутриутробной гипоксии плода.

Специальные методы исследования

Оценка степени тяжести кровопотери.

• Биохимический анализ крови (белок менее 60 г/л).
• Гемостазиограмма: [15]
  • фаза гиперкоагуляции - увеличено количество тромбопластина и протромбина, время свертывания менее 4 мин, паракоагуляционные тесты (этаноловый, b-нафтоловый, протамин-сульфатный) не изменены;
  • переходная фаза - количество фибриногена менее 2 г/л, паракоагуляционные тесты положительные, увеличено количество продуктов деградации фибрина, тромбиновое время больше 30–35 с, протромбиновое время больше 20 с, количество антитромбина III менее 75%;
  • фаза гипокоагуляции: количество фибриногена менее 1,5 г/л, паракоагуляционные тесты часто отрицательные, содержание продуктов деградации фибрина более 2×10^-2 г/л, тромбиновое время более 35 с, протромбиновое время более 22 с, количество антитромбина III 30–60%, количество тромбоцитов снижено.
• УЗИ (определяют место отслойки плаценты, размеры ретроплацентарной гематомы, ее структуру). При краевой отслойке плаценты с наружным кровотечением ее обнаруживают не всегда.
• КТГ.
• Допплерометрия.

Показания к консультации других специалистов

• Анестезиолог: необходимость проведения абдоминального родоразрешения.
• Неонатолог-реаниматолог: необходимость проведения реанимационных мероприятий при рождении ребенка в состоянии среднетяжелой или тяжелой асфиксии.