Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Отслоение сетчатки - Профилактическое лечение
Последняя редакция: 19.10.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Разрывы сетчатки
При создании благоприятных для отслоения сетчатки условий любой разрыв считается опасным, но некоторые из них представляют особую угрозу. Основными критериями отбора пациентов для профилактического лечения являются: тип разрыва, другие особенности.
Тип разрыва
- Разрывы более опасны, чем отверстия, так как они сопровождаются динамической витреоретинальной тракцией.
- Обширные разрывы более опасны, чем небольшие из-за повышенного доступа в субретинальное пространство.
- Симптоматические разрывы более опасны, чем выявленные случайно, так как они сопровождаются динамической витреоретинальной тракцией.
- Разрывы верхнего отдела сетчатки более опасны, чем нижнего, поскольку СРЖ может перемещаться быстрее.
- Экваториальные разрывы более опасны, чем в области «зубчатой» линии, и часто осложняются отслоением сетчатки.
- Субклиническое отслоения сетчатки связана с разрывом, окруженным очень малым количеством СРЖ. В некоторых случаях СРЖ может распространиться и отслоение сетчатки становится «клиническим» за очень короткое время.
- Пигментация вокруг разрыва указывает на давность процесса с малым риском развития отслоения сетчатки.
Другие особенности
- Афакия является фактором повышенного риска отслоения сетчатки, особенно если во время операции произошла потеря стекловидного тела, Будучи относительно безопасными, малые периферические круглые отверстия после хирургии катаракты могут в некоторых случаях спровоцировать отслоение сетчатки.
- Миопия - основной фактор повышенного риска возникновения отслоения сетчатки. За разрывами при миопии нужно наблюдать более тщательно, чем за аналогичными изменениями при отсутствии миопии.
- Единственный глаз с разрывами необходимо наблюдать с тщательностью, особенно если причиной потери зрения парного глаза было отслоение сетчатки.
- Наследственность иногда имеет значение; пациентов с разрывами или дистрофическими изменениями, в семье которых отмечены случаи отслоения сетчатки, нужно наблюдать особенно-внимательно.
- Системные заболевания с повышенным риском развития отслоения сетчатки включают синдром Marfan, синдром Stickler и синдром Ehlers-Danlos. У таких пациентов прогноз развития отслоения сетчатки неблагоприятен, поэтому при любых разрывах или дистрофиях показано профилактическое лечение.
Клинические примеры
- при обширных экваториальных U-образных разрывах, сопровождающихся субклиническим отслоением сетчатки и локализованных в верхневисочном квадранте, показано профилактическое лечение без промедления, так как риск прогрессирования в клиническое отслоение сетчатки очень высок. Разрыв расположен в верхиевисочном квадранте, поэтому возможно раннее подтекание СРЖ в макулярную область;
- при обширных U-образпых разрывах в верхневисочном квадранте в глазах с симптоматической, острой задней витреальной отслойкой показано немедленное лечение по причине высокого риска прогрессирования в клиническое отслоение сетчатки;
- при разрыве с «крышечкой», который пересекает сосуд, лечение показано в силу того, что постоянная динамическая витреоретннальиая тракция пересекающего сосуда может привести к рецидивирующим витреальиым кровоизлияниям;
- разрыв со свободно плавающей «крышечкой» в нижневисочном квадранте, выявленный случайно, достаточно безопасен, так как при этом нет витреоретинальной тракции. При отсутствии других факторов риска профилактическое лечение не требуется;
- U-образный разрыв в нижнем отделе, а также отрыв, окруженный пигментом, обнаруженные случайно, относят к длительно существующим изменениям с невысоким риском;
- дегенеративный ретиношизис, даже при наличии разрывов в обоих слоях, не требует лечения. Несмотря на то, что это изменение является глубоким дефектом в сенсорной сетчатке, жидкость в полости «шизиса» обычно вязкая и редко смещается в субретинальное пространство;
- два небольших бессимптомных отверстия вблизи «зубчатой» линии не требуют лечения; риск отслоения сетчатки крайне низкий, поскольку они расположены у основания стекловидного тела. Такие изменения обнаруживают примерно у 5% населения земного шара;
- небольшие отверстия внутреннего слоя ретиношизиса также составляют крайне низкий риск по отслоению сетчатки, так как при этом отсутствует связь между витреальной полостью и субретинальным пространством.
Периферические дистрофии сетчатки, предрасполагающие к отслойке сетчатки
При отсутствии сопутствующих разрывов "решетчатая" дистрофия и дистрофия по типу "следа улитки" не требуют профилактического лечения, если они не сопровождаются одним или несколькими факторами риска.
- Отслоение сетчатки в парном глазу - наиболее частое показание.
- Афакия или псевдофакия, особенно если есть необходимость задней лазерной капсулотомии.
- Миопия высокой степени, особенно если она сопровождается выраженной «решетчатой» дистрофией.
- Установленные случаи отслоения сетчатки в семье.
- Системные заболевания, известные как предрасполагающие факторы развития отслоения сетчатки (синдром Marfan, синдром Stickler и синдром Ehlers-Danlos).
Методы лечения
Выбор метода
К. профилактическим методам лечения относят: криотерапию, лазеркоагуляцию на щелевой лампе, лазеркоагуляцию при непрямой офтальмоскопии в комбинации со склерокомпрессией. В большинстве случаев выбор осуществляется в зависимости от индивидуальных предпочтений и опыта, а также наличия оборудования. Кроме того, учитывают следующие факторы.
Локализация дистрофий
- При экваториальных дистрофиях возможно проведение как лазеркоагуляции, так и криотерапии.
- При постэкваториальных дистрофиях показана только лазеркоагуляция, если отсутствуют разрезы конъюнктивы.
- При дистрофиях около «зубчатой» линии показана либо криотерапия, либо лазеркоагуляция с применением системы непрямой офтальмоскопии, в комбинации с компрессией. Лазеркоагуляция с использованием системы со щелевой лампой в таких случаях сложнее и может привести к неадекватному лечению основания U-образного разрыва.
Прозрачность сред. При помутнении сред проще осуществить криотерапию.
Размер зрачка. При узких зрачках легче проводить криотерапию.
Криотерапия
Техника
- анестезию осуществляют тампоном, смоченным в растворе аметокаина, или субконъюнктивальной инъекцией лигнокаина соответственно квадранту дистрофии;
- при постэкваториальных дистрофиях может возникнуть необходимость малого конъюнктивального разреза для лучшего достижения наконечником требуемой зоны;
- при непрямой офтальмоскопии осуществляют нежную компрессию склеры кончиком наконечника;
- дистрофический очаг ограничивают одним рядом криокоагулятов; воздействие завершают по мере побледнения сетчатки;
- крионаконечник снимают только после полного размораживания, так как преждевременное снятие может вызвать разрыв хориоидеи и хориоидальное кровотечение;
- на глаз накладывают повязку на 4 ч во избежание развития хемоза, а больному рекомендуют на неделю воздержаться от значительных физических нагрузок. Примерно в течение 2 дней зона воздействия бледная из-за отека. Спустя 5 дней начинает появляться пигментация. Вначале она нежная; позднее становится выраженнее и связана с различной степенью хорио-ретинальной атрофии.
[Возможные осложнения
- Хемоз и отек век - обычное и безопасное осложнение.
- Транзиторная диплопия, если во время криокоагуляции залета экстраокулярная мышца.
- Витреит может быть следствием воздействия на обширную зону.
- Макулопатия встречается редко.
Причины неудач
Основные причины неудачной профилактики: неадекватное лечение, формирование нового разрыва.
Неадекватное лечение может быть обусловлено следующими причинами:
- Недостаточное ограничение разрыва при лазеркоагуляции в два ряда, особенно у основания U-образного разрыва, является самой частой причиной неудач. Если наиболее периферическая часть разрыва недоступна для лазеркоагуляции, необходимо проведение криотерапии.
- Недостаточно близкое расположение коагулянтов при коагуляции обширных разрывов и отрывов.
- Недостаточное иссечение динамической витрео-ретинальной тракции с обширным U-образиым разрывом с введением эксплантата и неудавшаяся попытка использования эксплантата в глазу с субклиническим отслоением сетчатки.
Формирование нового разрыва возможно в зонах:
- Внутри или рядом с зоной коагуляции, чаще вследствие превышения ее дозы, особенно в области «решетчатой» дистрофии.
- На сетчатке, кажущейся «нормальной», несмотря на адекватное лечение дистрофии, предрасполагающей к ее разрыву, что является одним из ограничений проведения профилактического лечения.
Нарушения, не требующие профилактики
Важно знать следующие периферические дистрофии сетчатки, не представляющие опасности и не требующие профилактического лечения:
- микрокистозная дегенерация - мелкие пузырьки с нечеткими границами на серовато-белом фоне, придающем сетчатке утолщенный и менее прозрачный вид;
- «снежинки» - блестящие, желтовато-белые пятна, которые диффузно рассыпаны на периферии глазного дна. Участки, где обнаруживают только дистрофии по типу «снежинок», являются безопасными и не требуют лечения;
Однако считается, что дистрофия по типу «снежинок» имеет важное клиническое значение, так как она часто сопровождается «решетчатой» дистрофией, дистрофией типа «следа улитки» или приобретенным рети-ношизисом, как это упоминалось ранее.
- дистрофия по типу «булыжной мостовой» характеризуется дискретными желтовато-белыми очажками локальной хориоретинальной атрофии, которая, по некоторым данным, встречается в норме в 25% глаз;
- сотовидная или ретикулярная дегенерация - связанное с возрастом изменение, характеризующееся тонкой сетью периваскулярной пигментации, которая может доходить до экватора;
- друзы или коллоидные тела представлены мелкими бледными скоплениями, иногда с гиперпигментацией по краям..
- параоральную пигментную дегенерацию относят к связанным с возрастом изменениям, представленным полосой гиперпигментации по ходу «зубчатой» линии.