Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Омфалит пупка: катаральный, гнойный, флегмонозный, некротический
Последняя редакция: 18.10.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Омфалит – это процесс воспаления области пупочного канатика и окружающих тканей, которое чаще встречается у новорожденных. Особенности строения кожи и подкожной клетчатки у младенцев таковы, что воспалительный процесс очень быстро распространяется. Поэтому риск осложнений при омфалите очень велик, что доказывает необходимость о знании первых симптомов и проявлений этой патологии.
Эпидемиология
Статистика говорит о том, что на сегодняшний день встречается от 2 до 7 случаев омфалита на 100 новорожденных детей. Это весьма высокая распространенность, учитывая последствия. Средний возраст возникновения симптомов зависит от срока гестации: 3-5 дней для недоношенных детей; 5-9 дней для доношенных новорожденных. Частота осложнений зависит от начала лечения, и чем позже начать лечение, тем больше увеличивается риск летального исхода, причем счет может быть на часы, а не дни.
Причины омфалита
Пупок выполняет жизненно важную функцию, когда ребенок находится внутриутробно. В составе пупочного канатика содержится две артерии и вена, которые являются главными сосудами, обеспечивающими для ребенка доставку кислорода и выведение углекислого газа. После рождения эту функцию начинают выполнять легкие, поэтому пупочный канатик перевязывают и он облитерируется. Пуповина состоит из двух артерий и одной вены, заключенной в слизистую соединительную ткань и тонкую слизистую оболочку. Обычно после рождения воспаление на проксимальном конце пуповины приводит к отсоединению пуповины от кожи. Этот естественный процесс сопровождается беловатыми слизистыми выделениями, который в нормальных условиях могут быть.
Нужно понимать, что пупок – это прямые ворота в брюшную полость, поэтому любое инфицирование тканей может привести к быстрому распространению инфекции вглубь. После рождения на пупок накладывается клемма, а со временем она отпадает и остается сухой и чистый пупок. В нормальных условиях пупок отпадает между пятыми и пятнадцатыми сутками после рождения ребенка. По истечению этого срока место пупка должно быть сухим, чистым и не должно кровоточить.
Пуповина является подходящей «культуральной средой» для бактериального роста и пролиферации, поскольку там есть живые ткани, которые легко могут инфицироваться. Таким образом, причины омфалита – это микроорганизмы, которые попадают на кожу пупка и более глубокие ткани и вызывают воспалительный процесс. Инфекция может распространяться на пупочные кровеносные сосуды, лимфатические сосуды брюшной стенки и кровеносные сосуды окружающих тканей.
Несколько видов бактерий были идентифицированы как возбудители, которые наиболее часто вызывают такое воспаление. Отдельный вид или комбинация как аэробных, так и анаэробных микробных видов могут стать причиной омфалита.
Аэробные организмы включают: Staphylococcus aureus (наиболее распространенный), стрептококк группы А, кишечная палочка, Klebsiella, Протей.
Анаэробные виды, вызывают примерно 30% случаев омфалита: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Clostridium perfringens.
Патогенез
Патогенез развития изменений при омфалите заключается в том, что бактерии привлекают полиморфноядерные лейкоциты к пуповине, как естественный механизм защиты организма. Источниками потенциально патогенных бактерий, которые колонизируют пуповину, являются родильный канал матери и различные местные бактериальные источники в месте родов. Когда лейкоциты первыми реагируют на источник инфекции, далее активизируются моноциты и лимфоциты, который дополняют воспалительную реакцию. Выделяются различные цитокины и биологически активные вещества, которые приводят к инфильтрации кожи и мягких тканей вокруг пупка. Так происходят локальные воспалительные изменения. Процесс очень быстро распространяется не только на глубокие ткани, но и на подкожную клетчатку, что в дальнейшем поддерживает процесс разрушения этих тканей. Происходит инфильтрация нейтрофилами, что характеризуется выраженными экссудативными проявлениями и образованием гнойного процесса. Если ребенку не проводится лечение, то образовываются очаги некроза, а микроорганизм может проникать в кровь и становится причиной сепсиса.
Есть такое понятие, как «омфалит от мочалки». Что это такое? Попадание микроорганизмов на ткани пупка, когда он заживает, приводит к воспалению. Это понятие подразумевает тот факт, что для некоторых деток источником омфалита может быть неправильный уход за пупком дома или неправильные гигиенические меры. Это включает в себя растирание незажившего пупка мочалкой, обработка пупочного остатка растворами антисептиков, мацерация пупка подгузником, и другие факторы, которые приводят к экзогенному инфицированию раневой поверхности незажившего пупка. Поэтому главный фактор развития омфалита – это неправильный послеродовой уход за пупком. Метод ухода за пуповиной после рождения влияет как на бактериальную колонизацию, так и на время отделения пупка. Общие факторы риска развития неонатального омфалита включают незапланированное домашнее рождение, низкий вес при рождении, длительный разрыв мембран, пупочную катетеризацию и хориоамниониты. Также к факторам риска можно отнести иммунодефицитные состояния у новорожденных; генетические дефекты, связанные с сократительными белками во время родов; синдром дефицита адгезии лейкоцитов и дефект подвижности нейтрофилов. Если у мамы есть воспалительные заболевания половых органов хронического или острого характера, то эти микроорганизмы заселяют кожу ребенка и могут быть в дальнейшем этиологическим фактором омфалита.
Симптомы омфалита
Симптомы омфалита могут развиваться остро у доношенных деток, тогда как у недоношенных, первые признаки могут быть стертые из-за неразвитой температурной реакции.
Клинические особенности омфалита отличаются по остроте среди детей разного возраста. Первые признаки омфалита у новорожденных – это возникновение трудностей с кормлением, а затем ребенок становится все более раздражительным, летаргическим или сонным, когда уже происходит распространение инфекции. Вместе с этим появляются признаки локализованной инфекции: наличие неприятного запаха гноя из пуповины; покраснение кожи вокруг пупка, отек кожи в этой области. Выделения из пупка могут быть прозрачные, но если они появились спустя какое-то время после того, как пупок начал заживать, то это также должно насторожить. Температурная реакция у новорожденных развивается не часто, но, по мере нарастания интоксикации на фоне распространения инфекции вглубь тканей пупка, может повышаться и температура тела у ребенка. Любое изменение цвета кожи вокруг пупка можно считать одним из опасных симптомов, который может сигнализировать о воспалении.
Острый омфалит у детей старшего возраста встречается реже, поскольку нет прямых ворот для вхождения инфекции. Но, тем не менее, у детей с иммунодефицитами на фоне раневой инфекции или повреждений кожи в этой области может возникать воспалительный процесс пупка. Тогда симптомы более выражены: интоксикация; боль в области пупка, на которую указывает ребенок; гипертермия.
Омфалит у взрослых обычно связан с неадекватной гигиеной и углублением пуповины в глубокие шары подкожной клетчатки, вызванной ожирением. Часто воспаление пирсинга пупка является следствием развития омфалита у взрослых в дальнейшем. Сначала есть характерные изменения кожи, которые возникают после повреждения пуповины или через неделю после этого. В течение этого периода рана в пупке только начинает заживать, когда появляются выделения и неприятный запах. Когда уже появляется некротическая ткань вокруг пупочного кольца, то кожа становится темнее и может выглядеть, как сильный удар или синяк. Далее могут появляться язвы и усиливаются болевые ощущения. Омфалит у взрослых редко приводит к осложнениям, поскольку взрослые обращаются за помощью еще на начальных стадиях. Омфалит у новорожденных считается более опасным, поскольку более сложно диагностировать, и процесс воспаления распространяется молниеносно.
По степени распространения инфекционного процесса различают некоторые виды омфалита. Простой омфалит характеризуется начальными проявлениями без серьезных осложнений. Это, как правило, первые сутки заболевания, когда процесс охватывает только область кожи вокруг пупка. Катаральный омфалит развивается, когда происходит повреждение кожи и подкожной клетчатки в начале заболевания. При этом могут быть начальные проявления отека, покраснение кожи и слизистые выделения из пупка прозрачного характера. Серозный омфалит – это выделение слизистого содержимого серозного характера из пупка, что может быть и в нормальных условиях. При большом микробном числе в очаге воспаления происходит мобилизация огромного количества нейтрофильных лейкоцитов, что сопровождается их гибелью и выделением гноя. Так катаральный процесс может быстро переходить в гнойный омфалит. Это сопровождается появлением неприятного запаха из воспаленных тканей и зеленого или желтого цвета выделений.
Если процесс распространяется на более глубокие слои кожи и клетчатки, то развивается флегмонозный омфалит. Флегмонозный омфалит вызван продуцированием факторов (одним или несколькими микроорганизмами), которые непосредственно приводят к гибели клеток ткани, расщеплению ферментами бактерии клеточных мембран. Токсины, продуцируемые в анаэробной среде некротической ткани, позволяют быстро распространять организмы через тканевые плоскости. Это приводит к тому, что мышцы и соединительная ткань разрушается, что позволяет продолжать рост организмов и увеличивать выработку токсинов. Из-за прогрессивного глубокого разрушения тканей такие инфекции могут быть фатальными, если их не лечить быстро. Кроме того, нарастание местного отека приводит к компрессии мышц внутри своей фасции, что может привести к ишемическому некрозу мышц и развитию некротического омфалита. Это является конечным этапом острого омфалита, что у новорожденных сопоставляется с высоким риском летального исхода.
Осложнения и последствия
Последствия и осложнения омфалита могут возникать при колонизации бактериями пуповины и прямого доступа к кровотоку. Наиболее частые осложнения – это распространение инфекции с вовлечением здоровых тканей. Так развивается некротический фасциит, абсцесс, флегмона, перитонит.
Некротический фасциит быстро распространяется и может быть фатальным. Первые признаки могут включать отек и покраснение кожи вокруг инфекции, а также напряжение кожи и ее резкая болезненность и крепитация при касании. Перитонит развивается при вовлечении сосудов в процесс, ведь пупочная вена - прямой путь к брюшине. Так микроорганизмы из кожи попадают внутрь брюшины и вызывают там воспаление.
Любые осложнения омфалита намного повышают риск летальности.
Диагностика омфалита
Диагностика омфалита должна быть ранней, тогда эффект от лечения будет быстрым, и осложнения будут развиваться с меньшей вероятностью. Если есть любые подозрительные выделения из пупка или изменение цвета кожи, то необходимо обязательно обратиться к врачу. Визуальный осмотр имеет важное значение, поскольку можно определить цвет кожи, характер выделений, их запах. Необходимо уточнить, каким образом происходило заживление пупочной ранки, если это новорожденный. У детей старшего возраста нужно уточнить, не было ли травмы этой области.
Анализы, которые необходимы при подозрении на омфалит – это общий анализ крови. Изменения в виде нейтрофилии или нейтропении указывают на острую инфекцию. Иногда при прогрессирующем ухудшении состояния на фоне омфалита необходимо исключить сепсис. Для этого изучают более широкие показатели – отношение количества незрелых нейтрофилов к зрелым, что превышает 0,2 при системной бактериальной инфекции, а также может быть тромбоцитопения.
Другие неспецифические лабораторные тесты, которые могут использоваться для оценки тяжести воспалительного процесс при омфалите: нейтрофил CD64, прокальцитонин, C-реактивный белок, скорость оседания эритроцитов.
Подтверждающими диагностическими критериями сепсиса и синдрома диссеминированного внутрисосудистого сворачивания являются: мазок периферической крови, фибриноген, D-димер, протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время. Для выделения и идентификации микроорганизмов при омфалите используют исследование мазков из пупочных выделений и исследование культуры крови.
Инструментальная диагностика включает в себя: абдоминальную ультразвуковая диагностика для обнаружения наличия перитонита. Ультрасонография и КТ показывают анатомические аномалии, фасциальное утолщение и жидкость в тканях.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика омфалита должна проводиться в первую очередь с обычным серозным процессом, который может быть при нормальном заживлении пупка. В нормальных условиях в области пупка может быть скопление жидкости между пупочным канатиком и брюшной стенкой. Это может проявляться серозными выделениями после отпадания пупка. Но если нет покраснения системных реакций, то это не является омфалитом.
Задержка эпителизации пупка может оставить тусклую серо-розовую гранулему, которая просачивается жидкостью. Такую гранулему нужно дифференцировать с абсцессом.
Также нужно дифференцировать омфалит и пупочный свищ. Пупочный свищ может возникать, когда инфекция из брюшной полости через податливое место – пупок – начинает попадать на кожу. При этом в процесс воспаления само пупочное отверстие не вовлечено. При омфалите первично возникает воспаление мягких тканей вокруг пупка, что сразу можно увидеть.
Лечение омфалита
Лечение омфалита обязательно проводится в стационаре. Если ребенок недоношенный или новорожденный, может быть необходимость лечения его в реанимации.
Целью лечения омфалита является устранение бактериальных возбудителей и коррекция сопутствующих симптомов с профилактикой осложнений. Важное значение имеет быстрое и адекватное применение противомикробных препаратов. Антибиотики при омфалите используют обязательно, иногда есть необходимость в использовании даже двух препаратов одновременно. Результаты тестов на чувствительность должны определять выбор антибиотиков. Рекомендуется комбинирование ампиокса, оксациллина, метициллина и гентамицина с метронидазолом для анаэробов. Кратковременное лечение в течение 7 дней подходит в неосложненных случаях, а в более сложных случаях с развитием осложнений необходимо 10-14 дней парентерального введения. В случае осложнений, таких как гипотония, диссеминированная внутрисосудистая коагуляция и респираторная недостаточность, рекомендуется вводить внутрисосудистые жидкости и перелитую кровь или плазму.
Эмпирическая антимикробная терапия должна быть всеобъемлющей и должна охватывать все возможные возбудители в контексте клинической ситуации. Лекарства, которые могут быть использованы, следующие:
- Ампициллин – это пенициллин широкого спектра действия. Препятствует синтезу бактериальной клеточной стенки во время активной репликации, вызывая бактерицидную активность против восприимчивых организмов. Бактерицид для организмов, таких как Listeria, некоторые стафилококки, некоторые штаммы Haemophilus influenzae и менингококки. Дозировка препарата для внутримышечного и внутривенного введения – 45 миллиграмм на килограмм. Препарат нужно разделить на три введения. Побочные эффекты – нарушения функции печени, диарея. Меры предосторожности – не использовать при аллергии на пенициллины в семье.
- Оксациллин – это антистафилококковый пенициллин, который действует специфически на этого возбудителя. Бактерицидный антибиотик, который ингибирует синтез клеточной стенки. Используется при лечении инфекций, вызванных продуцирующими пенициллиназу стафилококками. Может использоваться для начала терапии при подозрении на стафилококковую инфекцию. Дозировка – 50 миллиграмм на килограмм. Побочные явления – нарушения зрения, аллергическая сыпь, нарушения работы кишечника.
- Нетилмицин – это аминогликозидный антибиотик, который действует по отношению к грамотрицательным бактериям. Дозировка препарата для внутривенного введения – 10 миллиграмм на килограмм массы тела. В остром периоде антибиотик вводится внутривенно. Побочные явления могут быть в виде токсического влияния на органы слуха, почки, а также аллергические реакции.
- Клиндамицин – используется для лечения инфекций, вызванных анаэробными бактериями. Препарат также эффективен против аэробных и анаэробных стрептококков (кроме энтерококков). Ингибирует рост бактерий путем блокирования диссоциации пептидил-тРНК из рибосом, что приводит к остановке синтеза РНК-зависимого белка. Дозировка – 8-10 миллиграмм на килограмм. Побочные явления – аллергические реакции, действие на орган зрения.
- Ванкомицин – это антибиотик, который является бактерицидным агентом против большинства аэробных и анаэробных грамположительных кокков и бацилл. Является препаратом резерва и рекомендуется в терапии при подозрении на коагулазо-отрицательный стафилококковый сепсис. Дозировка – начальная доза 15 миллиграмм, а затем 10 миллиграмм на килограмм массы тела. Побочные явления – нарушения дыхания, нейтропения.
Таким образом, антибиотики в лечении омфалита являются обязательными препаратами. Кроме этого используют симптоматическую терапию – жаропонижающие средства, инфузионную терапию для снятия интоксикации. Мази от омфалита используют редко, поскольку при выраженном воспалительном процессе они могут приводить к нарушению процесса заживления. Левомеколь – это мазь, которую часто используют при простом омфалите. Это гидрофильная мазь, которая имеет свойства вытягивать гнойное и слизистое содержимое. Используется в остром периоде по назначению доктора.
Витамины и физиотерапевтическое лечение могут использоваться уже при выздоровлении ребенка.
Народное лечение и лечение травами ограничено, поскольку омфалит – это воспалительный процесс, который очень быстро распространяется и приводит к последствиям, поэтому такие методы могут только осложнять его течение.
Заболеваемость и смертность при омфалите зависят от развития осложнений и от начала своевременного лечения. Поэтому медицинское вмешательство при омфалите должно основываться на комплексном лечении хирургических осложнений. Хирургическое лечение проводится при появлении гнойного содержимого в области пупка – первичная хирургическая обработка. Если есть другие осложнения, то антибактериальная терапия обязательно должна дополняться оперативным вмешательством. Операция при омфалите проводится с целью санации источника инфекции и дренирования.
Некротический фасциит характеризуется образованием участков некроза фасций, а затем и мышц. Главное задание лечения такого осложнения – это удаление мертвых или дегенерированных тканей путем обработки раны и промывания. После заживления большие раны могут быть позже ушиты или заменены кожным трансплантатом.
Перитонит без абдоминального абсцесса может не потребовать хирургического вмешательства, а инфекция может контролироваться с помощью внутривенных антибиотиков широкого спектра действия. Интраперитонеальный абсцесс, подтвержденный ультрасонографией или лапаротомией, должен быть полностью очищен хирургическим путем с дальнейшим дренированием. Внутрибрюшинный абсцесс обязательно санируется при лапаротомии.
Профилактика
Профилактика омфалита – это в первую очередь правильный уход за пуповиной новорожденного. На сегодняшний день это понятие включает как можно меньше вмешательств со стороны персонала и родителей, а также необходимость всегда сухого и чистого пупка. Поэтому после выписки домой ничем пупок смазывать не нужно, а просто купать ребенка в чистой кипяченой водичке, не растирая место заживления пупка. Профилактика осложнений имеет важное значение, поэтому при появлении любых выделений из пупка или нарушении общего состояния ребенка на фоне этого, необходимо проконсультироваться с врачом.
Прогноз
Прогноз при омфалите в целом благоприятный, но осложнения, если их не лечить вовремя, могут привести к смертности до 7-15%. В 4% новорожденных с локализованной формой омфалита развивается клиническая картина сепсиса. Летальность при этом, несмотря на успехи современной медицины, остается все еще высокой, достигая 30-40% у доношенных детей, 50% и более у недоношенных. Такой прогноз еще раз доказывает высокую необходимость своевременной диагностики омфалита.
Омфалит – это патология, которую можно увидеть, поэтому, несмотря на быструю распространенность воспаления при омфалите, диагностика его должна проводиться даже мамами на основе визуальной оценки состояния пупка. Несвоевременная диагностика и лечение омфалита приводит к инвалидизации или смерти детей. А потому, предупреждение, своевременная диагностика, эффективное лечение имеет не только медицинское, но и социальное значение.
[41]