^

Здоровье

A
A
A

Нейробластома

Нейробластома - врождённая опухоль, развивающаяся из эмбриональных нейробластов симпатической нервной системы.

Код по МКБ-10

С47. Злокачественное новообразование периферических нервов и вегетативной нервной системы.

Термин «нейробластома» введён Джеймсом Райтом в 1910 году. В настоящее время под нейробластомой понимают опухоль эмбрионального типа, возникающую из клеток-предшественников симпатической нервной системы. Одна из важных дифференциально-диагностических характеристик опухоли - повышенная продукция катехоламинов и экскреция их метаболитов с мочой.

Код по МКБ-10

C47 Злокачественное новообразование периферических нервов и вегетативной нервной системы

Эпидемиология нейробластомы

На долю нейробластомы приходится 7-11% всех злокачественных опухолей у детей, она занимает четвёртое место по частоте встречаемости среди солидных новообразований детского возраста. Заболеваемость составляет 0,85-1,1 на 100 000 детей в возрасте до 15 лет. В зависимости от возраста данный показатель значительно варьирует: на первом году жизни он равен 6:100 000 детей (самая частая опухоль у детей до года), в возрасте 1-5 лет - 1.7:100 000. в возрасте 5-10 лет - 0.2:100 000, среди детей старше 10 лет заболеваемость снижается до 0,1:100 000.

Заболеваемость нейробластомой составляет 6-8 человек на 1 млн детского населения в год, или 10 случаев на 1 млн живорождённых. При аутопсии детей, умерших от иных причин до 3-месячного возраста, нейробластомы выявляют в 1 случае на 259 вскрытий.

Типичный возраст манифестации заболевания - около 2 лет, хотя нейробластома может быть диагностирована, начиная с периода новорождённости. В 2/3 случаев нейробластому диагностируют до 5-летнего возраста.

Как и для других врождённых опухолей, для нейробластомы характерно сочетание с пороками развития. При этой опухоли возможны хромосомные аномалии - анеуплоидия опухолевой ДНК и амплификация онкогена N-myc в клетках опухоли. Анеуплоидия опухолевой ДНК связана с относительно благоприятным прогнозом, особенно в младшей возрастной группе, в то время как амплификация N-myc указывает на плохой прогноз во всех возрастных группах.

Как проявляется нейробластома?

Нейробластома - опухоль, синтезирующая гормоны, способная к секреции катехоламинов - адреналина, норадреналина и дофамина, а также их метаболитов - ванилинминдальной (VMA) и гомованилиновой (HVA) кислот. В 95% случаев гормональная активность нейробластомы тем больше, чем выше степень её злокачественности. Эффекты экскретируемых гормонов вызывают специфические клинические симптомы нейробластомы - кризы повышения артериального

Нейробластома развивается в местах локализации ганглиев симпатической нервной системы, расположенных по обе стороны позвоночника вдоль оси тела и из мозгового слоя надпочечников, при этом локализация нейробластомы в надпочечниках отражает общность эмбриогенеза клеток ганглиев симпатической нервной системы и хромаффиноцитов мозгового слоя надпочечников.

Частота локализаций нейробластомы

  • Надпочечник – 30%
  • Паравертебральное заброшинное пространство – 30%
  • Заднее средостение – 15%
  • Область таза – 6%
  • Область шеи – 2%
  • Другие локализации – 17%.

Наиболее часто нейрогенные опухоли исходят из надпочечника, паравертебрального забрюшинного пространства и заднего средостения. При локализации в области шеи первым признаком опухоли могут быть синдром Бернара-Хорнера и опсоклонус-мноклонус. или синдром «пляшущих глаз». Последний представляет собой гиперкинез глазных яблок в виде содружественных быстрых, нерегулярных, неравномерных по амплитуде движений, пронаодяших обычно в горизонтальной плоскости, наиболее выраженных в начале фиксации взгляда. Считают, что в основе олсоклонуса-миоклонуса лежит иммунологический механизм. У пациентов с опсоклонусом-миоклонусом выявляют, как правило, опухоли низкой степени злокачественности и относительно благоприятный прогноз. Опсоклонус-миоклонус часто сочетается с неврологическими расстройствами, включая задержку психомоторного развития.

Для нейробластомы характерны гематогенный (в лёгкие, костный мозг, кости, печень, другие органы и ткани) и лимфогеиный пути метастазирования. При локализации в заднем средостении и забрюшинном пространстве в части случаев происходит прорастание опухоли через межпозвоночные отверстия в позвоночный канал, что приводит к компрессии спинного мозга с развитием пареза конечностей и нарушения функций тазовых органов. Иногда паралич бывает первым признаком заболевания. В ряде случаев развиваются торакоабдоминальные опухоли - с паравертебральным прорастанием нейробластомы из забрюшинного пространства в средостение или наоборот.

Клиническая картина нейробластомы зависит от локализации и распространённости, степени её злокачественности и опухолевой интоксикации. Трудность своевременной диагностики нейробластомы заключается в наличии у этого заболевания большого количества масок.

Клинические маски нейробластомы

  • «Рахит» - Увеличение живота, деформация грудной клеткии, интоксикация, снижение аппетита, потеря массы тела, потилвость.
  • Кишечная инфекция - гастроэнтероколит, панкреатит, диарея и рвота, интоксикация, гипертермия, потеря массы тела
  • Вегетативно-сосудистая дистония по симпатическому типу - Гипертермия, кризы повышения АД, тахикардия, сухость кожных покровов, эмоциональная лабильность
  • Бронхиальная астма, бронхит, ОРВИ, пневмония - Приступы одышки, хрипы в легких
  • Менингит, церебральный паралич - параличи конечностей, нарушение функций тазовых органов

Клиническое стадирование

Наиболее употребительным в настоящее время считают стадирование нейробластомы по системе INSS.

  • Стадия 1 - локализованная, макроскопически удалена полностью, без или с обнаружением опухолевых клеток по линии резекции. Выявленные ипсилатеральные лимфатические узлы микроскопически не поражены. Непосредственно прилежащие к опухоли лимфатические узлы, удалённые вместе с первичной опухолью, могут быть поражены злокачественными клетками.
  • Стадия 2А - локализованная, макроскопически удалена не полностью. Ипсилатеральные лимфатические узлы, не прилежащие непосредственно к опухоли, микроскопически не поражены злокачественными клетками.
  • Стадия 2В - локализованная с или без макроскопически полного удаления. Ипсилатеральные лимфатические узлы, не прилежащие непосредственно к опухоли, микроскопически поражены злокачественными клетками. Увеличенные контралатеральные лимфатические узлы микроскопически не поражены опухолью.
  • Стадия 3:
    • неудаляемая первичная, переходящая через среднюю линию
    • локализованная первичная опухоль, не переходящая через среднюю линию,
    • при поражении опухолью контралатеральных лимфатических узлов;
    • опухоль, располагающаяся по средней линии и билатерально прорастающая
    • в ткани (неудаляемая), или с поражением опухолью лимфатических узлов.
  • Стадия 4 - любая первичная опухоль с диссеминацией в отдалённые лимфатические узлы, кости, костный мозг, печень, кожу и/или другие органы, за исключением случаев, подпадающих под определение стадии 4S.
  • Стадия 4S - локализованная первичная нейробластома (как определено для стадий 1,. 2А, 2В) с диссеминацией, ограниченной кожей, печенью и/или костным мозгом. Данную стадию устанавливают только детям до 1 года, при этом доля злокачественных клеток в аспирате костного мозга не должна превышать 10% всех клеточных элементов. Более массивное поражение оценивают как стадию 4. Результаты MIBG-сцинтиграфии должны быть негативны у больных с выявленными метастазами в костный мозг.

Классификация

Гистологическое строения и гистологическая классификация

Гистологический маркёр опухоли - обнаружение типичных «розеток», образованных злокачественными клетками.

Выделяют пять степеней злокачественности опухолей, исходящих из нервной ткани - четыре злокачественных и одну доброкачественную.

Злокачественные формы нейрогенных опухолей (в порядке убывания клеточного атипизма):

  • недифференцированная нейробластома:
  • низкодифференцированная нейробластома;
  • дифференцированная нейробластома;
  • ганглионейробласгома.

Доброкачественный вариант - ганглионеврома.

В отечественной практике пока ещё сохраняет своё значение традиционная четырёхстепенная градация нейрогенных опухолей по их злокачественности. При этом злокачественные формы представлены (по мере убывания злокачественности) следующими разновидностями нейробластомы:

  • симпатогониома:
  • симпатобластома;
  • ганглионейробластома.

Доброкачественный вариант - ганглионеврома.

Уникальная особенность нейробластомы - способность в редких случаях спонтанно, а чаще под действием химиотерапии «дозревать», превращаясь из более злокачественной в менее злокачественную и даже в доброкачественную ганглионеврому. Иногда при гистологическом исследовании операционного материала в ткани ганглионейробластомы обнаруживают всего 15-20% злокачественных клеток, остальная часть представлена ганглионевромой. Однако даже такая «зрелая» ганглионейробластома остаётся злокачественной опухолью, способной к отдалённому метастазированию, и требует противоопухолевого лечения.

Как распознается нейробластома?

В основе диагностики нейробластомы лежит морфологическая верификация диагноза. Предшествующее её консервативное обследование строится из следующих этапов.

  • Диагностика первичного очага опухоли (УЗИ, рентгенография. РКТ и МРТ области поражения, экскреторная урографня).
  • Оценка её биологической активности: определение экскреции катехоламннов в моче, при этом следует иметь в виду, что, хотя содержание гомованилиновой и ванилинминдальной кислот имеет существенное диагностическое значение, в отечественной практике больше доступно измерение содержания адреналина, норадреналина и дофамина, содержания в сыворотке крови нейронспецифической энолазы (NSE).
  • Диагностика возможных метастазов: РКТ органов грудной клетки, исследование миелограммы, радиоизотопное исследование скелета, сцинтиграфия с метилйодбензилгуаниднном (MIBG), УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, других областей возможных локализаций метастазов.

Обязательные и дополнительные исследования у больных с подозрением на опухоль нейрогенной природы

Обязательные диагностические исследования

  • Полное физикальное обследование с оценкой местного статуса
  • Клинический анализ мочи
  • Биотический анализ крови (электролиты, общий белок, печеночные пробы, креатинин, мочевина, лалатдегидрогенаэа, щелочная фосфатам, фосфорно-кальциевый обмен) Коагулограмиа
  • УЗИ области поражения
  • УЗИ органов брюшной полости и заброшинного пространства
  • PICT (MPT) области поражения
  • Рентгенография органов грудной полости в пяти проекциях (прямой, двух боковых, двух косых)
  • Анализ мочи на экскрецию гомованилиновой, вамилимииндальной кислот, адреналина, норадреналина, дофамина
  • Определение содержания нейронспецифической энолазы
  • Костномозговая пункция из двух точек
  • Радиоизотопное исследование скелета
  • МIBG-сцинтиграфия
  • ЭКГ
  • ЭхоКГ
  • Аудиогрзмма
  • Завершающий этап - биопсия (или полное удаление) для верификации гистологического диагноза. Целесообразно сделать отпечатки биоптата для цитологического исследования

Дополнительные исследования

  • При подозрении на метастазы в лёгкие - РКТ органов грудной полости
  • При подозрении на метастазы в головной мозг - ЭхоЭГ и РКТ головного мозга Прицельная рентгенография костей при подозрении на костные метастазы
  • Ультразвуковое цветное дуплексное сканирование области поражения
  • Ангиография
  • Консультация нейрохирурга и невропатолога при прорастании опухоли в позвоночный канал и/или иеврологических расстройствах

Дифференциальная диагностика

При дифференциальной диагностике нейробластомы забрюшинного пространства следует обращать внимание на такие отличающие её от нефробластомы признаки, выявляемые при экскреторной урографии, как сохранение контрастированной чашечно-лоханочной системы, оттеснение почки объёмным образованием, оттеснение мочеточника опухолевым образованием, отсутствие связи с ним почки и в части случаев - видимая граница между почкой и опухолевым образованием.

К кому обратиться?

Как лечится нейробластома?

Современное комплексное лечение нейробластомы включает химиотерапию, лучевую терапию на область первичной опухоли и метастазов и хирургическое удаление первичной нейробластомы и метастазов в случае их резектабельности.

При манифестации клинической картины нейробластомы с неврологических расстройств (нижний вялый парапарез, нарушение функций тазовых органов) необходима скорейшая декомпрессия спинного мозга, поскольку через несколько недель после проявления неврологических симптомов происходят необратимые изменения в спинном мозге, и восстановление утраченных нервных функций оказывается невозможным. Существуют две различные стратегии в отношении декомпрессии спинного мозга. Одна из них предусматривает скорейшее выполнение ламинэктомии с удалением компонента опухоли из вертебрального канала, при этом на основании гистологического исследования операционного материала подтверждают диагноз нейробластомы. Недостаток хирургического метода декомпрессии - риск травматизации спинного мозга, нестабильности позвоночника, развития кифосколиоза. Альтернативная стратегия состоит в биопсии/удалении основного компонента опухоли и проведении, при наличии морфологического подтверждения диагноза нейробластомы. курса химиотерапии с целью достижения регрессии интравертебрального компонента опухоли и восстановления функций нижних конечностей и тазовых органов. При этом, однако, декомпрессия при помощи химиотерапии может оказаться неэффективной в случае индивидуальной резистентности опухоли к цитостатикам.

При локализации нейробластомы в области заднего верхнего средостения выполняют переднее- или заднебоковую торакотомню, в случае локализации в забрюшинном пространстве - срединную лаларотомию с возможными дополнительными разрезами. При локализации опухоли в надпочечнике в части случаев более удобным доступом бывает поперечная лапаротомия. Нейробластому пресакральной области удаляют из промежностного или брюшно-промежностного доступа.

При удалении нейробластомы необходимо обращать внимание на «ножки» опухоли - тяжи, идущие от неё в направлении межпозвоночных отверстий. «Ножки» необходимо выделить и удалить как можно дистальнее от опухоли. Лёгочные метастазы нейробластомы при их резектабельности удаляют из торакотомического или стернотомического доступа.

В случаях неудаляемых опухолей правильной тактикой, обеспечивающей благоприятный исход, будет проведение радикальной химиолучевой терапии и выполнение операции в объёме субтотальной резекции или расширенной биопсии.

При нейробластоме полихимиотерапию проводят с использованием таких химиопрепаратов, как винкристин, циклофосфамид, ифосфамид, цисплатин, карбоплатин, этопознд, доксорубицин, дакарбазин. При рецидивах нейробластомы, метастазировании опухоли в кости и костный мозг, наличии амплификации гена NMYC пациентам назначают высокодозную химиотерапию с трансплантацией костного мозга.

Прогноз

Прогноз при нейробластоме зависит от нескольких факторов. Прогноз лучше при более зрелых морфологических вариантах, у детей младше 2 лет, при отсутствии амплификации гена NMYC. В зависимости от стадии наилучшие исходы наблюдают при локализованных формах нейробластомы: при I стадии выживают 90% больных, при II - 70%. при III - 50%. При IV стадии выживают единичные больные. При III и IV стадиях болезни лучший прогноз у детей до 1 года. При стадии 4S выживаемость превышает 90%.

Использованная литература

  1. Педиатрия с детскими инфекциями - Запруднов А.М., Григорьев К.И. - Учебник. 2011
  2. Детские болезни - Шабалов Н.П. - 6-е издание. 2009
  3. Педиатрия - под руководством Баранова А.А. - Краткое руководство. 2014
  4. Неотложные состояния у детей - В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила - Справочник. 2010
  5. Пропедевтика детских болезней - Воронцов И.М., Мазурин А.В. 2009
Последнее обновление: 24.06.2018
!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи


Другие статьи по теме

Как лечится нейробластома?
В настоящее время программное лечение нейробластомы проводят в соответствии с группой риска. К независимым факторам риска относят возраст пациента старше одного года и наличие амплификации N МУС гена. Многие исследовательские группы вводят различные дополнительные факторы риска.
Диагностика нейробластомы
Диагноз нейробластомы ставят морфологически при исследовании биопсийного материала, полученного из первичной опухоли или метастазов, либо при выявлении поражения костного мозга в сочетании с повышением (более чем в три раза по сравнению с нормальными значениями) концентрации катехоламинов или их дериватов в крови или в моче.
Симптомы нейробластомы
Симптомы нейробластомы характеризуются крайним разнообразием и зависят от локализации и степени поражения того или иного органа. Наиболее часто опухоль локализуется в надпочечниках (40% случаев), далее по частоте следуют забрюшинное пространство (25-30%), заднее средостение (15%), малый таз (3%) и область шеи (1%). Редкие и неустановленные локализации наблюдают в 5-15% случаев нейробластомы.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.