Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Некротический язвенный энтероколит
Последняя редакция: 18.10.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Некротический язвенный энтероколит - это приобретенное заболевание, в первую очередь у недоношенных и больных новорожденных, которое характеризуется некрозом слизистой оболочки кишечника или даже более глубоких слоев.
Симптомы некротического язвенного энтероколита включают нарушение переносимости пищи, вялость, нестабильную температуру тела, илеус, вздутие живота, рвоту желчью, стул с примесью крови, апноэ, а также иногда признаки сепсиса. Диагноз ставится на основании клинических данных и подтверждается рентгенологическим исследованием. Лечение некротического язвенного энтероколита поддерживающее, включает свое временное опорожнение желудка через назогастральный зонд, инфузионную терапию, полное парентеральное питание, антибактериальную терапию, изоляцию в случае инфицирования и зачастую хирургическое вмешательство.
75 % случаев некротического язвенного энтероколита (НЯЭК) возникает у недоношенных новорожденных, особенно если при родах отмечались длительный разрыв плодных оболочек или асфиксия плода. Частота развития некротического язвенного энтероколита выше у детей, вскармливающихся гипертоничными смесями, у маленьких к сроку гестации младенцев, у детей с врожденными пороками сердца с цианозом, а также у детей, получивших заменное переливание крови.
[Что вызывает некротический язвенный энтероколит?
У детей, у которых развился некротический язвенный энтероколит, обычно присутствуют 3 фактора со стороны кишечника: предшествующий ишемический инсульт, колонизация бактериями, субстрат в просвете кишечника (т. е. энтеральное питание).
Эитология остается неясной. Считают, что при ишемическом инсульте повреждается слизистая оболочка кишечника, что приводит к ее повышенной проницаемости и чувтвительности к бактериальной инвазии. Когда ребенка начинают кормить, в просвете кишечника появляется достаточное количество субстрата для размножения бактерий, которые могут проникать в поврежденную стенку кишечника и вырабатывать водород. Газ может скапливаться в кишечной стенке (пневматоз кишечника) или проникать в систему портальной вены.
Ишемический инсульт может развиваться из-за спазма мезентериальных артерий при гипоксии. При этом значительно уменьшается кровоснабжение кишечника. Также ишемия кишечника может развиваться в результате снижения кровотока при заменном переливании крови, сепсисе, использовании при кормлении ребенка гиперосмолярных смесей. Схожим образом врожденные заболевания сердца со снижением системного кровотока или снижением сатурации кислорода в артериальной крови могут приводить к гипоксии/ишемии кишечника и являться предрасполагающими факторами для развития некротического язвенного энтероколита.
Некроз начинается в слизистой оболочке и может увеличиваться, охватывая всю толщину стенки кишечника, вызывая перфорацию кишечника с последующим развитием перитонита и появлением свободного воздуха в брюшной полости. Перфорация наиболее часто возникает в терминальном отделе подвздошной кишки; толстый кишечник и проксимальные отделы тонкого кишечника поражаются значительно реже. Сепсис развивается у 1/3 детей, может наступить летальный исход.
Некротический язвенный энтероколит может возникать как групповые случаи или вспышки в отделениях интенсивной терапии и реанимации новорожденных. Некоторые вспышки оказываются связанными с определенным микроорганизмом (например, клебсиелла, кишечная палочка, стафилококк), однако часто не удается выявить определенного возбудителя.
Симптомы некротического язвенного энтероколита
У ребенка может отмечаться илеус, проявляющийся увеличением живота, задержкой желудочного содержимого с примесью желчи после кормления, вплоть до появления рвоты желчью, или же появлением крови в каловых массах (определяемой визуально или при лабораторном исследовании). Сепсис может проявляться вялостью, нестабильной температурой тела, частыми приступами апноэ и метаболическим ацидозом.
Диагностика некротического язвенного энтероколита
Скрининговое исследование кала на скрытую кровь у всех недоношенных новорожденных на энтеральном питании может помочь раннему выявлению некротического язвенного энтероколита. Раннее проведение обзорной рентгенографии брюшной полости может выявить признаки илеуса. Взвешенное расположение раздутых петель кишечника, которое не изменяется при повторных исследованиях, указывает на некротический язвенный энтероколит. Рентгенологическими признаками некротического язвенного энтероколита являются пневматизация кишечника и газ в системе портальной вены. Пневмоперитонеум указывает на перфорацию кишечника и является показанием для экстренной операции.
Лечение некротического язвенного энтероколита
Летальность составляет 20-40 %. Активная консервативная терапия и разумный подход к оперативному лечению увеличивают шансы на выживание.
В 70 % случаев достаточно консервативного лечения. При подозрении на некротический язвенный энтероколит немедленно следует прекратить кормление ребенка, провести декомпрессию кишечника путем интермиттирующего отсасывания содержимого с помощью двухпросветного назогастрального зонда. Достаточное количетво коллоидных и кристаллоидных растворов следует вводить парентерально для поддержания ОЦК, так как энтероколит и перитонит могут привести к значительным потерям жидкости. Полное парентеральное питание необходимо в течение 14-21 дня, пока не нормализуется состояние кишечника. Системное введение антибиотиков следует проводить с самого начала, стартовым препаратом являются беталактамные антибиотики (ампициллин, тикарциллин) и аминогликозиды. Дополнительные препараты, эффективные против анаэробной флоры (например, клиндамицин, метронидазол), также могут назначаться в течение 10 дней. Так как некоторые вспышки могут быть инфекционными, следует думать об изоляции пациентов, особенно если несколько случаев возникает в течение короткого промежутка времени.
Новорожденный должен находиться под динамическим наблюдением: осмотр как минимум каждые 6 часов, повторные снимки брюшной полости, общий анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов, КЩС. Наиболее частым поздним осложнением некротического язвенного энтероколита являются стриктуры кишечника, они развиваются у 10-36 % детей, перенесших заболевание. Стриктуры наиболее часто определяются в толстом кишечнике, особенно в левой его части. В дальнейшем требуется резекция стриктуры.
Операция необходима у менее чем трети детей. Абсолютные показания включают перфорацию кишечника (пневмоперитонеум), признаки перитонита (отсутствие перистальтики кишечника и разлитые напряжение и болезненность или гиперемия кожи и пастозность брюшной стенки) или аспирацию гнойного содержимого из брюшной полости при парацентезе. О хирургическом вмешательстве следует думать у детей с некротическим язвенным энтероколитом, чье состояние и лабораторные данные ухудшаются, несмотря на проводимую консервативную терапию. Во время операции резецируют гангренозно измененный участок кишки и формируют стомы. (Первичный анастомоз можно сформировать, если отсутствуют признаки ишемии оставшегося кишечника.) При разрешении сепсиса и перитонита через несколько недель или месяцев может быть выполнен второй этап операции и восстановлена проходимость кишечника.
Риск развития некротического язвенного энтероколита можно снизить, если отложить питание на несколько дней или недель у очень маленьких или больных недоношенных новорожденных и проводить полное парентеральное питание; объем энтерального питания увеличивают медленно в течение недель. Тем не менее некоторые исследования показали, что такой подход не имеет преимуществ. Предположение о том, что грудное молоко оказывает защитное действие, не доказано. Последние исследования свидетельствуют о том, что использование пробиотиков может эффективно предотвращать некротический язвенный энтероколит, однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы можно было включить это в рутинные рекомендации.