^

Здоровье

Нарушение равенства зрачков (анизокория)

Исследование зрачков имеет особое значение для диагностики большого количества патологических состояний.

Небольшая разница в величине зрачков встречается у 15 - 20 % здоровых людей и носит врождённый характер. Выраженная анизокория может иметь двоякое происхождение:

  • I. «Офтальмологическая»: структурный дефект мышц радужки, последствия ирита, увеита, травмы, нарушения рефракции и т.д. При этом часто выявляется разная острота зрения в левом и правом глазу.
  • II. «Неврологическая» анизокория:
    • анизокория больше выражена в темноте
    • анизокория больше выражена на ярком свете.

Для исследования зрачков в темноте (затемнённом помещении) выключают все источники света и держат фонарик около подбородка пациента, давая такое количество рассеянного света, чтобы можно было измерить величину зрачка.

Яркий свет обеспечивают включением источников света и направлением луча фонарика прямо в зрачок.

I. Анизокория больше выражена в темноте

В этой ситуации анормальным является зрачок меньшего размера, так как у него затруднена дилатация. Здесь необходимо дифференцировать четыре возможных ситуации.

Простая (физиологическая) анизокория наблюдается у 20 % здоровых людей. Зрачки правильной формы с живой реакцией на свет. Иногда она принимает вид «качелей» («альтернирующая» анизокория). Размер анизокории обычно менее 1 мм.

Синдром Горнера (птоз, миоз и ангидроз). Миоз небольшой, так что анизокория в среднем составляет около 1 мм в освещенном помещении, она становится меньшей при ярком свете и более заметной в темноте. Наиболее специфическим знаком синдрома Горнера является запаздывание расширения миотического зрачка по сравнению с нормальным зрачком при наблюдении за ними в течение 15-20 секунд в темноте.

Аберрантная регенерация. При неишемическом повреждении глазодвигательного нерва (травма, компрессия) регенерирующие аксоны последнего (например к нижней прямой мышце) могут расти аберрантным путём, достигая m. sphincter iris. В таком случае при попытке взглянуть вниз зрачок также будет суживаться. Это сужение зрачка является синкинезией. Хотя анизокория при аберрантной регенерации больше выражена в темноте, анормальный зрачок является более узким в темноте и более широким на ярком свете.

Стойкий тонический (широкий) зрачок Эди (Adie) является результатом длительной денервации (пупилотония). Он может стать и меньше нормального зрачка. При пупиллотонии зрачок не расширяется на свет или наблюдается вялая реакция на свет. Его причина окончательно не известна.

II. Анизокория больше выражена на ярком свете

В этой ситуации анормальным здесь является зрачок большего размера, так как у него затруднена констрикция. Такая ситуация возможна в трёх следующих случаях.

Тонический зрачок Эди. Механизм тонического зрачка двоякий. Сначала повреждение цилиарного тела приводит к постганглионарной парасимпатической денервации сфинктера и цилиарной мышцы. Если эти мышцы денервированы поражённый зрачок становится широким и плохо реагирующим на свет.Кроме того из-за нарушения аккомодации затрудняется чтение.

Спустя несколько дней после денервации развивается холинергическая гиперчувствительность и аберрантная регенерация парасимпатических волокон, что приводит к сегментарному параличу и сокращению сфинктера с червеобразными движениями и медленными тоническими сокращениями сфинктера при попытке аккомодации. Спустя месяцы или годы размер тонического зрачка становится меньше и при этом имеет место сегментарный паралич сфинктера с плохой реакцией на свет, тонической реакцией зрачка на аккомодацию и холинергической гиперчувствительностью.

Паралич глазодвигательного (III) нерва. Глазодвигательный нерв включает в себя преганглионарные парасимпатические волокна к сфинктеру и цилиарной мышце, иннервирует m. levator palpebrae, m. rectus superior, m. rectus medialis и m. obliqus inferior. Клинические проявления его поражения включают птоз, мидриаз и офтальмоплегию. Зрачок расширен больше нормы и плохо реагирует на свет.

Фармакологический мидриаз. Расширение зрачка может быть результатом применения симпатомиметиков, стимулирующих дилататор, или холинолитиков, блокирующих констриктор (кокаин, амфетамин, атропин, скопаламин и др.)

Изолированный фиксированный расширенный зрачок. При отсутствии признаков офтальмопареза вероятность повреждения III нерва, как причины изолированного фиксированного расширенного зрачка, становится очень незначительной. Следует рассматривать варианты тонического зрачка или фармакологический мидриаз.

Важно знать!

Экзофтальм представляет собой чрезмерное смещение глаза кпереди, вызванное ретробульбарным поражением или (реже) мелкой орбитой. Асимметрия выстояния глаз лучше выявляется при осмотре пациента сверху и сзади. Читать далее...

Последняя редакция: Алексей Портнов, медицинский эксперт, от 24.06.2018
!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.