Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Лекарственные макулопатии
Последняя редакция: 19.11.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Противомалярийные препараты
Хлороквин (nivaquine, avlocor) и гидроксихлороквин (plaquenii) - производные хинолона, использующиеся в профилактике и лечении малярии, а также в лечении ревматоидного артрита, системной красной волчанки и кожной формы волчанки. Хлороквин также рекомендуют при лечении нарушений в обмене кальция при саркоидозе. Антималярийные препараты являются меланотропными и выводятся из организма очень медленно, что ведет к аккумуляции их в меланинсодержащих структурах глаза, таких как пигментный эпителий сетчатки и хориоидея. Ретинотоксичиость и депозиты роговицы - два основных побочных эффекта антималярийных препаратов со стороны глаз. Изменения сетчатки нечасты, но потенциально опасны, тогда как изменения роговицы (воронкообразная кератопатия), которые наблюдают чрезвычайно часто, не представляют опасности.
- Хлороквиновая ретинотоксичность связана с полной кумулятивной дозой. Ежедневная доза в норме не превышает 250 мг. Кумулятивная лоза менее чем 100 г или продолжительность лечения менее 1 года очень редко ассоциированы с повреждением сетчатки. Риск токсичности значительно возрастает, когда кумулятивная доза превышает 300 г (т.е. 250 мг ежедневно в течение 3 лет). Однако есть сообщения о пациентах, получавших кумулятивную дозу, превосходящую 1000 г, но не имеющих повреждения сетчатки. При необходимости хлороквии можно использовать в случае неэффективности других препаратов.
- Гидроксихлороквин менее опасен, чем хлороквин, и риск ретинотоксичности при его применении незначителен, если ежедневная доза не превышает 400 мг. Врач должен рекомендовать гидроксихлороквин вместо хлороквина во всех случаях, когда это возможно.
Хлороквиновая макулопагия
- Состояние, предшествующее макулопатии, характеризуется нормальной остротой зрения, но отсутствием фовеального рефлекса. Это сопровождается развитием тонких гранулярных изменений в макуле, которые могут сочетаться с умеренным нарушением цветового зрения и небольшими скотомами на красном паттерне сетки Amslеr. Данное состояние обратимо в случае отмены препарата.
- Ранняя макулопатия характеризуется умеренным снижением остроты зрения (6/9-6/12). При исследовании глазного дна выявляют едва уловимое изменение макулы, характеризующееся центральной фовеолярной пигментацией, окруженной зоной депигментации (зона атрофии пигментного эпителия сетчатки), которая в свою очередь заключена в кольцо гиперпигментаци. Поражение может лучше выявляться на ФАГ, чем при офтальмоскопии, поскольку очаги атрофии пигментного эпителия сетчатки выявляются как «окончатый» дефект. Эта стадия обратима при прекращении приема препарата.
- Развитая макулопатия характеризуется более выраженным снижением остроты зрения (6/18-6/24) и очевидной картиной макулярного поражения по типу «бычий глаз».
- Тяжелая макулопатия характеризуется значительным снижением остроты зрения (6/36-6/60) с распространенной зоной атрофии пигментного эпителия сетчатки, окружающей фовса.
- Конечная стадия макулопатии характеризуется значительным снижением остроты зрения и значительной атрофией пигментного эпителия сетчатки с «обнажением» крупных хориоидальных сосудов. Артериолы сетчатки также могут истончаться и скопления пигментного эпителия сетчатки могут развиваться на периферии сетчатки.
Скрининг
Контроль над состоянием пациентов, принимающих гидроксихлороквин, не требуется. В клинической практике хлороквин также можно назначать безбоязненно пациентам, не имеющим необходимости в рутинных повторных офтальмологических исследованиях или в использовании сложных тестов. При этом вполне достаточно исследования остроты зрения и глазного дна.
Пациент может самостоятельно использовать сетку Amsler один раз в неделю, а в случае выявления нарушений требуется направление его на офтальмологическое обследование.
Офтальмолог при необходимости может воспользоваться рядом более сложных методик, таких как исследование полей зрения, порога чувствительности макулы, тестирование цветового зрения, контрастной чувствительности, ФАГ и электроокулографии.
[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]
Токсическая кристаллическая макулопатия
Тамоксифен
Тамоксифен (nolvodex, emblon, noltan, tamofen) - селективный блокатор эстрогеновых рецепторов, используемый у некоторых пациентов в лечении карциномы молочной железы. Его некоторые системные и местные (глазные) побочные эффекты встречаются редко при ежедневной дозе 20-40 мг. Токсичность по отношению к сетчатке может иногда развиваться у пациентов при повышении дозы препарата и характеризуется появлением, как правило, в макуле обоих глаз относительно безопасных многочисленных желтых, кристаллических, кольцеобразных отложений, которые сохраняются даже при отмене лечения. Другими, более редкими побочными эффектами со стороны глаз являются воронкообразная кератопатия и неврит зрительного нерва, которые обратимы при отмене лечения. Поскольку макулопатия - очень редкое явление, стандартный скрининг не оправдан.
Тиоридазин
Тиоридазин (melleril) используют в лечении шизофрении и других психозов. В норме ежедневная доза составляет 150-600 мг. При дозе, превышающей 800 мг в день, может быть достаточно даже нескольких недель для снижения остроты зрения и нарушения темповой адаптации. Клиническими признаками прогрессирующей токсичности в отношении сетчатки являются:
- Нарушение пигментации по типу «соль с перцем» с вовлечением центральной области и средней периферии сетчатки.
- Грубая бляшкообразная пигментация и фокальное отсутствие пигментного эпителия сетчатки и хориокапилляров.
- Диффузное отсутствие пигментного эпителия сетчатки и хориокапилляров.
Хлорпромазин
Хлорпромазин (largactil) используют в качестве седативного средства и влечении шизофрении. Ежедневная доза составляет обычно 75-300 мг. Поражение сетчатки развивается при увеличении ежедневной дозы на протяжении продолжительного периода и характеризуется появлением неспецифического скопления пигмента и зернистости. Среди других неопасных побочных эффектов со стороны глаз можно выделить отложение желто-коричневых гранул на передней капсуле хрусталика и эндотелиальных депозитов роговицы.
Кантаксантин
Это каротиноид, используемый для улучшения солнечного загара. Продолжительное использование может приводить к билатеральному появлению мелких, блестящих, желтых отложений, расположенных симметрично на заднем полюсе в виде «бублика». Отложения локализуются в поверхностных слоях сетчатки и безопасны.
Метоксифлуран
Метоксифлуран (penlhrane) - препарат, используемый для общей ингаляционной анестезии. Он обменивается со щавелевой кислотой, которая соединяется с кальцием в нерастворимую форму соли (оксалата кальция) и откладывается в тканях, включая пигментном эпителии сетчатки. Длительное применение может вести к вторичному гипероксалозу, почечной недостаточности, а также к отложению безвредных кристаллов в сосудах сетчатки.