Лекарства при астроцитоме мозга

Химиотерапию при астроцитоме мозга нужно отличать от сопутствующей симптоматической терапии. Опухоли ЦНС по мере роста нарушают циркуляцию ликвора в мозга, что становится причиной герпентензивно-гидроцефального синдрома. Именно с ним больные зачастую и обращаются к врачам, не подозревая об истинной причине болезни.

Задержка жидкости в ЦНС приводит к отекам, а значит для облегчения состояния больного нужно проводить противоотечную терапию, назначают противовоспалительные средства для лечения рака. [1] С этой целью пациентам назначают кортикостероиды (преднизололон, дексаметазон) [2] , мочегонные средства из разряда салуретиков и осмотических диуретиков («Фуросемид», «Маннитол» и др.). [3]

Применение стероидных препаратов чревато осложнениями со стороны ЖКТ. Для их профилактики назначают противоязвенные средства из разряда блокаторов Н2-гитаминовых рецепторов («Ранитидин»).

При астроцитомах определенной локализации характерным симптомом является появление эпилептических приступов. В такой ситуации, как до операции, так и после нее больному назначают противосудорожную терапию. Аналогичные назначения делают пациентам, электроэнцефалограмма которых имеет признаки эпилептиформной активности. Хотя нередко подобное лечение имеет сугубо профилактическую цель предупредить появление эпиприступов.

При назначении противосудорожных препаратов (антиконвульсантов) важно учитывать их действие на органы, участвующие в метаболизме действующих веществ. Если больному назначена химиотерапия, выбор препаратов должен осуществляться с учетом их негативного воздействия на печень (вспомним, что лекарства химиотерапии обладают высокой гепатотоксичностью). К наиболее безопасным в этом плане антиконвульсантам относят «Ламотриджин», препараты вальпроевой кислоты, «Леветирацетам» («Кепра»), Карбамазепина и Фенитоина. [4]

Популярные препараты «Финлепсин», «Фенобарбитал» и некоторые другие оказывают негативное действие на печень, поэтому их применять можно лишь при доброкачественных опухолях, не требующих проведения химиотерапии. [5]

Что касается послеоперационного лечения, то немаловажным моментом является назначение антикоагулянтов. При любой операции в систему кровообращение поступает значительное количество вещества, повышающего свертываемость крови. Это защитный механизм, который может сослужить недобрую службу. Малая активность после операции плюс высокая свертываемость крови – это прямой путь к образованию тромбов, которые впоследствии могут закупорить легочную артерию. [6]

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЕЛА) – чрезвычайно опасная патология, которую, впрочем, можно предотвратить при  помощи лекарств, разжижающих кровь. На 3 сутки после операции, когда риск кровотечений снижается, пациентам назначают гепарины с низкой молекулярной массой, которые показывают предсказуемый эффект, имеют длительный период полувыведения и не требуют постоянного контроля свертываемости крови. К ним относятся «Гемапаксан», «Фраксипарин», «Клексан», «Фрагмин» и др. Препараты вводят подкожно или внутривенно в течение 1-1,5 недель. [7] , [8]

Болевой синдром при астроцитомах мозга [9]  (частые и сильные головные боли) обычно снимают при помощи НПВС, которые вводят перрорально или в виде инъекций. Но если дело доходит до сильных болей, которые не унять обычными обезболивающими средствами (а это обычная ситуация при опухолях 4 степени), прибегают к помощи наркотических анальгетиков, чтобы хоть как-то облегчить страдания обреченного человека..

Медикаментозное лечение 

Химиотерапия злокачественных и склонных к перерождению в рак опухолей – это один из полноценных методов, которые не просто снимают сипмптомы болезни, но и лечат ее, уничтожая раковые клетки. Медикаментозное лечение другими препаратами, кроме тех, что применяются в химиотерапии, при опухолях мозга предусматривает лишь облегчение состояния больного за счет снижения интенсивности болезненных симптомов.

Иными словами речь идет о симптоматической терапии. И хотя болезнь с ее помощью вылечить нельзя, убрав неприятные ее проявления, можно дать человеку надежду на лучшее, предотвратить развитие тяжелой депрессии и появления чувства безысходности. Ведь результат лечения рака во многом зависит от настроя пациента.

Какие же препараты делают жизнь пациента с опухолью головного мозга менее мучительной и опасной? Это кортикостероиды в сочетании с противоязвенными средствами, диуретики, антиконвульсанты, антикоагулянты и обезболивающие средства. Остановимся подробнее на рекомендованных противоэпилептических препаратах, которые назначают как в случае имеющихся приступов, так и для их профилактики, и антикоагулянтах, назначаемых в послеоперационном периоде с профилактической целью.

«Ламотриджин» - антиконвульсант в виде таблеток со сравнительно низкой гепатотоксичностью. Этот препарат может быть назначен даже пациентам с умеренной и тяжелой печеночной недостаточностью при условии уменьшения дозы на 50 и 75% соответственно. В педиатрии его применяют с 3-летнего возраста. [10]

Данное лекарственное средство помогает снизить частоту и интенсивность эпилептических приступов и предупреждает психические расстройства.

Таблетки нужно принимать целиком, не разжевывая и не разламывая, поэтому при расчете дозировки нужно соблюдать внимательность. «Ламотриджин» выпускается в таблетках 25, 50 и 100 мг. Если доза рассчитывается для ребенка или человека с больной печенью, и получаемый результат отличается от массы целой таблетки, склоняются к такой дозировке, которая соответствует самому близкому минимальному значению, которое может содержать целая таблетка. Например, если при расчете получилась цифра 35, то пациенту назначают дозу 25 мг, соответствующую целой таблетке. Такую же дозу должны будут получать и те, кому согласно расчетам должно было быть назначено 40 или 45 мг.

Стандартная начальная дозировка препарата при условии монотерапии ним составляет 25 мг дважды в день. Через 2 недели схему изменяют и принимают лекарство один раз в день по 50 мг в течение 2 недель. В дальнейшем рекомендуется каждые 1-2 недели повышать дозу на 50-100 мг, контролируя состояние больного. Оптимальная доза сугубо индивидуальна, одному достаточно 100 мг в сутки, другому для достижения улучшения нужны все 500 мг.

Если «Ламотриджин» назначен в комплексе с другими антиконвульсантами, дозировка будет ниже.

В случае эпилептических припадков у детей с астроцитомой мозга дозировку «Ламотриджина» рассчитывают исходя из веса больного.  В сутки ребенок до 12 лет должен получать препарат из расчета 0,3 мг на 1 кг веса (1-2 приема). Такое лечение длится 2 недели, после чего 1 или 2 раза в день больному дают лекарства из расчета 0,4 мг в день на каждый килограмм веса. Далее как и у взрослых дозу повышают постепенно каждые 1-2 недели, пока будет достигнут необходимый эффект. [11]

Длительность лечения препаратом определяет врач, поскольку в данном случае все зависит от поведения опухоли и возможностей ее удаления.

Препарат может быть назначен любому пациенту старше 3 лет, если у него нет гиперчувствительности к компонентам лекарства. Осторожность в дозировании нужно соблюдать при тяжелых заболеваниях печени и почек, а также когда речь идет о детях.

Беременным женщинам «Ламотриджин» назначают с учетом соотношения рисков для матери и плода. При лактации нужно учитывать способность действующего вещества проникать в грудное молоко.

Побочные действия могут быть связаны с высокой дозировкой, гиперчувствительностью или совместным назначением ламотриджина с вальпроатом натрия. К таким симптомам можно отнести высыпания на коже, нарушения состава и свойств крови, головные боли, головокружения, тошнота, нарушение координации движений, непроизвольные движения глаз, нарушения сна, галлюцинации, двигательные расстройства и т.д. Возможно усиление судорожных приступов, нарушение работы печени.

Если ламотриджин назначен в качестве монотерапии, неприятными симптомами могут стать нарушения зрения и воспаление конъюнктивы глаз, раздражительность, утомляемость, нарушения сна.

«Кеппра» - противоэпилептическое средство с активным веществом леветирацетам, выпускаемое в таблетках разной дозировки, в виде концентрата, из которого готовят инфузионный раствор, и раствора для перрорального приема. Этим препаратом можно лечить даже грудных детей от 1 месяца, используя оральный раствор. [12]

Раствор для инфузий готовят, растворяя концентрат в физрастворе или растворе Рингера. Капельницы ставят 2 раза в день. Пациента можно переводить на перроральный прием и обратно с сохранением дозировки и количества приемов.

Для пациентов старше 16 лет начальная доза составляет по 250 мг дважды в день. Спустя 2 недели суточную дозу увеличивают вдвое с сохранением кратности приема. Возможно и дальнейшее увеличение дозировки, но не более чем до 3000мг в сутки.

Детям до 16 лет лекарство назначают в составе комплексной терапии, рассчитывая дозы индивидуально. Сначала дозировка рассчитывается как 10 мг на килограмм веса дважды в день, через 2 недели дозу удваивают и т.д. Рекомендуемая разовая доза при двукратном приеме равна 30 мг на каждый килограмм веса, но врач должен ориентироваться по состоянию пациента и при необходимости корректировать дозу до минимально эффективной.

Внутривенно препарат вводят не более 4 суток, после чего переходят на таблетки с сохранением рекомендаций по дозированию.

Перроральный раствор удобен для лечения маленьких детей. Необходимую дозу отмеряют посредством шприцов 1, 3, 10 мл (продаются в комплекте с лекарством), что соответствует 100, 300 и 1000 мг леветирацетама. Имеющиеся на шприцах деления помогают отмерить рассчитанную дозу.

Грудничкам до полугода назначают в качестве начальной дозы 14 мг на килограмм массы тела, разделенную на 2 приема. Через 2 недели дозу увеличивают вдвое при той же кратности применения. При необходимости по прошествии 4 недель от начала лечения пациенту может быть назначена дозировка 42 мг/кг в сутки (за 2 приема).

Детям от полугода до 16 лет в сутки назначают 20 мг на килограмм веса (в 2 приема). Первые 2 недели ребенок принимает за раз по 10 мг/кг, следующие 2 недели – 20 мг/кг, далее при необходимости дозу увеличивают до 30 мг/кг за прием.

Препарат не назначают при индивидуальной чувствительности к компонентам. Пероральный прием не рекомендован при непереносимости фруктозы,  а также в возрасте менее 1 месяца. Капельницы ставят детям старше 4 лет. Возможность применения препарата при беременности и грудном вскармливании нужно обсуждать с врачом.

С применением препарата связывают частые воспаления слизистой оболочки носоглотки, сонливость, головные боли и головокружения, атаксию, судороги, дрожь в руках, депрессию, раздражительность, нарушения сна, кашель. Может вызывать летаргию, анорексию, повышенную усталость, дискомфорт в животе, высыпания на коже и другие неприятные симптомы.

«Фраксипарин» - антитромботическое средство (антикоагулянт) из категории низкомолекулярных гепаринов, которое вводится инъекционно, действует быстро и долго, не провоцирует кровотечений. Применяется в качестве профилактики образования тромбов в послеоперационном периоде. [13]

Разрешено лишь подкожное введение лекарственного средства при  регулярном контроле уровня тромбоцитов. Пациентам, вес которых не превышает 51 кг, 1 раз в день вводят 0,3 мл препарата, при весе 51-70 кг рекомендованная доза составит 0,4 мл, свыше 70 кг – 0,6 мл. Лечение обычно проводят в течение 10 дней, начиная с 3-4 суток после операции. В течение курса лечения доза остается неизменной.

У препарата имеется приличный список противопоказаний. Его не назначают детям, беременным женщинам, кормящим матерям, при тяжелых заболеваниях печени и почек с нарушением функциональности органов, ретинопатии, высоком риске кровотечений, остром инфекционном воспалении эндокарда, тромбоцитопении, гиперчувствительности к лекарству и его составляющим.

Частыми побочными эффектами приема антикоагулянтов считаются кровотечения (при наличии заболеваний со склонностью к кровотечениям и травматических повреждений), обратимые нарушения работы печени, образование гематом в месте инъекции. Реакции гиперчувствительности и анафилаксия возникают очень редко.

Практически все низкомолекулярные гепарины вводятся подкожно. Исследований относительно их безопасности для детей не проводилось, поэтому в педиатрической практике эти препараты применять не принято. Решение о применении антитромботических средств у детей принимает лечащий врач, который и подбирает подходящий препарат.

Мы рассмотрели некоторые из средств, которые могут входить в состав симптоматической терапии при астроцитоме мозга. Они не лечат болезнь в отличие от препаратов химиотерапии. Это довольно агрессивные средства, губительно действующие на иммунную систему и вызывающие множественные побочные действия, но без их помощи оперативное лечение злокачественных новообразований далеко не всегда дает стойкий эффект.

«Темодал (Temozolomide)» - это одно из таких агрессивных средств химиотерапии, способных изменять свойства атипичных клеток, приводя к их гибели. Препарат назначают при мультиформной глиобластоме (в комплексе с лучевой терапией), анапластической астроцитоме, рецидивирующих злокачественных глиомах, а также в случаях подозрения на возможное перерождение клеток доброкачественной опухоли. С его помощью можно лечить пациентов от 3 лет. [14]

«Темодал» выпускают в виде капсул (несколько дозировок от 5 до 250 мг). Принимать капсулы нужно на пустой желудок, запивая стаканом воды. Принимать пищу можно будет не ранее, чем через час после приема лекарства.

Схемы лечения назначают исходя из диагноза. При глиобластоме «Темодал сначала назначают курсом в 42 дня вместе с радиотерапией (30 фракций, всего 60Гр). Суточная доза препарата рассчитывается как 75 мг на кв.м поверхности тела. Все это время пациент должен находиться под контролем специалистов, которые принимают решение о возможном перерыве в лечении или его отмене при плохой переносимости.

По окончании комбинированного курса делают 4-недельный перерыв, после чего переходят к монотерапии «Темодалом», включающей в себя 6 циклов. Рекомендованная доза изменяется от цикла к циклу. Сначала она составляет 150 мг/м2 в сутки в течение 5 дней, затем перерыв на 23 дня. Второй цикл начинают с дозировки 200 мг/м2. Пропивают препарат 5 дней и снова делают перерыв. Все остальные циклы аналогичны второму с той же дозировкой.

При плохой переносимости дозу после 1 цикла не повышают или постепенно уменьшают (до 100 мг/м2) при появлении признаков сильной токсичности.

Лечение анапластических и рецидивирующих злокачественных астроцитом проводят курсом в 28 дней. Если ранее больной не проходил курс химиотерапии, ему назначают препарат в дозировке 200 мг/м2. Пролечившись 5 дней, нужно сделать перерыв на 23 дня.

В случае повторного курса химиотерапии начальную дозу уменьшают до 150 мг/м2 и повышают во втором цикле до 200 мгм2 лишь в случае нормальной переносимости.

В случае тяжелых патологий печени и почек дозу нужно корректировать и постоянно контролировать состояние органов.

Препарат не назначают больным при повышенной чувствительности к нему, а также в случае низкого числа лейкоцитов и тромбоцитов в крови, поскольку миелосупрессия (снижение концентрации указанных элементов крови) является одним из частых побочных действий химиотерапии. Детям препарат назначают с 3-летнего возраста, при беременности и вскармливании ребенка грудью не применяется (имеет тератогенное действие и проникает в грудное молоко).

Наиболее частыми побочными эффектами при лечении препаратом астроцитомы мозга вне зависимости от степени злокачественности считаются тошнота, рвота, нарушения стула, выпадение волос, головные боли, снижение массы тела и быстрая утомляемость. Довольно часто поступали жалобы на судороги, кожную сыпь, инфекции (результат угнетения иммунитета), изменения состава крови, нарушения сна, эмоциональную неустойчивость, ухудшение зрения и слуха, отеки ног, кровоизлияния, сухость во рту и дискомфорт в животе. Нередки и такие проявления как мышечная слабость, боли в суставах, изменения вкуса, аллергические реакции. Анализ крови может показать повышение уровня АЛТ, что свидетельствует о разрушении клеток печени.

Возможны и другие побочные действия, но с меньшей вероятностью. Правда, некоторые из них менее безобидны, чем вышеперечисленные. Так что химиотерапия – это удар не только по раковым клеткам, но и по всему организму, поэтому ее рекомендуется назначать лишь тогда, когда для этого имеются веские причины.