Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Лечение синдрома аспирации мекония и его профилактика
Последняя редакция: 13.03.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Интранаталъная амнионинфузия при наличии мекония в водах
Эта процедура наиболее показана при наличии густо окрашенных меконием околоплодных вод. Результаты четырех рандомизированных исследований последних лет были обработаны путем мета-анализа Hofmeyr. В результате установлено уменьшение частоты кесарева сечения по показаниям со стороны плода (дистресс плода), отмечено значительное уменьшение количества новорожденных, у которых меконий располагался в дыхательных путях не ниже голосовых связок и синдром аспирации мекония был значительно меньше по частоте. Не отмечено перинатальной гибели детей ни в группе с амнионинфузией, ни в контрольной группе.
Среди осложнений амнионинфузии следует отметить появление гипертонуса матки и, возможно, неонатальной дыхательной недостаточности.
Как известно, респираторный дистресс может развиваться сразу же после рождения. Однако чаще его симптомы появляются через 12-24 ч в виде цианоза, тахипноэ, хриплого дыхания, расширения или втяжения межреберных промежутков или перерастяжения грудной клетки. При аускультации выслушиваются грубые хрипы, нежная крепитация, удлинение выдоха. Рентгенологически видны участки крупных, неправильной формы затемнений, чередующихся с участками повышенной прозрачности. Часто легкие выглядят эмфизематозными, диафрагма уплощена, основания легких отличаются повышенной прозрачностью, переднезадний размер грудной клетки увеличен. В 1/2 случаев в плевре и междолевых пространствах определяются жидкость и воздух. Пневмоторакс обычно развивается в течение первых 24 ч, часто спонтанно у новорожденных, которым не проводилась искусственная вентиляция. Для обильной аспирации характерны рентгенологический симптом «снежной бури» и кардиомегалия. Нужно сказать, что рентгенологических симптомов, патогномоничных для аспирации мекония, нет, и иногда ее трудно отличить от пневмонии и кровоизлияния в легкие. Рентгенологическая картина обычно нормализуется через 2 нед, однако повышенная пневматизация легких и образование пневматоцеле могут наблюдаться несколько месяцев.
Метаболический ацидоз в первые часы после рождения свидетельствует о том, что у новорожденного уже была асфиксия. Поначалу минутная вентиляция нормальна или даже несколько повышена, но в более тяжелых случаях развитие гиперкапнии вынуждает прибегнуть к искусственной вентиляции. Тяжесть гипоксемии в значительной мере зависит от степени поражения легкого, а также персистирующей легочной гипертензии. В то время как в легких случаях можно ограничиться кислородотерапией в течение нескольких часов или дней, в тяжелых случаях может развиться респираторный дистресс или возникает необходимость в длительной (дни, недели) искусственной вентиляции. Такие респираторные осложнения, как утечка воздуха, вторичная инфекция и бронхолегочная дисплазия, затягивают процесс выздоровления. Сочетанные осложнения, включающие гипоксически-ишемическую энцефалопатию, почечную недостаточность, коагулопатию и некротический энтероколит, обусловлены перинатальной асфиксией, а не аспирацией мекония.
Лечение синдрома аспирации мекония в родильном зале
- отсасывание содержимого ротоглотки сразу после рождения головы до первого вдоха ребёнка;
- дополнительный обогрев ребёнка;
- удаление мекония изо рта, глотки, носовых ходов и желудка после рождения ребёнка;
- интубация трахеи с последующей санацией трахеобронхиального дерева;
- ручная вентиляция мешком Амбу через маску или интубационную трубку.
Далее определяют способ кислородотерапии: через маску, кислородную палатку при нетяжёлой аспирации; ИВЛ при массивной аспирации после удаления мекония из трахеи с помощью вливания в трахею 1-2 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида. Санацию в первые 2 ч жизни повторяют каждые 30 мин, используя постуральный дренаж, массаж спины.
Профилактика аспирации мекония
С целью улучшения возможностей профилактики аспирационного синдрома новорожденных разработан и изучен новый метод интраамниальной перфузии околоплодных вод в родах с их микрофильтрацией.
Следует подчеркнуть, что в современной литературе большое внимание уделяется определению концентрации мекония в околоплодных водах, который подразделяют на недавно отошедший меконий («свежий»), повышение концентрации которого требует быстрого родоразрешения, и «старый». Так, ученые разработали метод спектрофотометрического определения концентрации мекония в водах, используя принцип определения билирубина при гемолитической болезни плода и новорожденного. Меконий определяется в спектре 410 нм (405-415 нм) и количество может колебаться в доверительных интервалах от 370 до 525 нм. Weitzner и соавт. также разработали объективный метод определения содержания мекония в водах, ибо количество мекония обычно определяется субъективно, визуально и подразделяется на два вида: незначительная примесь и значительная примесь мекония в водах. Авторы разработали простой, быстрый и недорогой метод определения мекония в водах («Meconium crit») и его концентрации в водах. Методика заключалась в следующем: брали 15 г свежего неонатального мекония (не более 3 ч давности), помещали в светлые околоплодные воды и наблюдали в течение 15 мин. Затем разводили 15 г мекония на 100 мл амниотической жидкости и далее разводили в концентрации 10 г, 7,5 г, 5 г, 3 г и 1,5 г на 100 мл амниотической жидкости. Далее 1 мл каждого образца разводили добавочно чистой водой 0,5 мл, 1 мл, 2 мл, 4 мл и 9 мл. 10 мл смеси мекония и вод помещали в стандартную тубу для определения гематокрита, центрифугировали и затем определяли количество мекония как определяют гематокрит. Эти методики важны, так как развитие аспирационного синдрома (около 2 %) может приводить к неонатальной смертности более чем у 40 % новорожденных. При наличии так называемого «толстого» мекония частота осложнений у новорожденных повышается. Поэтому ряд авторов при наличии «толстого» мекония проводят амнионинфузию. В противоположность методике Molcho и соавт., где требуется очень сильное разведение мекония ниже клинически значимого (1 г/100 мл была максимальной концентрацией), метод Weitzner и соавт. обычно использует те концентрации мекония, которые наблюдаются в клинической практике и требуется наличие только центрифуги в родильном зале. Ядерный магнитный резонанс также используется для определения мекония в амниотической жидкости. В двух независимых исследованиях доктора определили эхографией наличие «толстого» мекония в околоплодных водах. Ohi, Kobayashi, Sugimura, Тегао разработали новый метод определения мекония в околоплодных водах моноклинальными антителами с определением компонента мекония - гликопротеина типа муцина. Horiuchi и соавт. также изолировали и определили копропорфирин цинка как главный флуоресцентный компонент мекония.
В работе Davey, Becker, Davis описаны новые данные о синдроме аспирации мекония: физиологические и воспалительные изменения на модели новорожденных поросят. Показано, что синдром аспирации мекония вызывает острое снижение газообмена и динамической пластичности легких, которые возвращаются к исходному уровню через 48 ч. Эндогенная сурфактантная функция также значительно заторможена меконием. Все признаки легочной травмы были значительно более выражены в группе животных с наличием мекония в водах. По мнению Kariniemi, Harrela, последнее больше связано с плацентарной недостаточностью по сравнению с пупочной недостаточностью кровотока. Исходя из этих данных, амнионинфузия должна проводиться как можно раньше в родах, ибо способствует одновременно улучшению состояния плода и профилактике дистресса плода.
Следует подчеркнуть, что, по мнению Parsons, синдром аспирации мекония остается постоянным в пределах 6,8-7 %. Другие авторы определяют частоту около 2 %, несмотря на активное отсасывание мекония из верхних дыхательных путей. В то же время в работе Carson и соавт., где не проводилось отсасывания слизи, частота аспирационного синдрома оставалась низкой. Поэтому Goodlin считает, что более эффективная методика лечения синдрома аспирации мекония заключается в индукции апноэ у плода наркотиками, особенно у плодов с повышенной двигательной активностью при наличии мекония в водах. Подтверждением целесообразности этого является ранняя работа Goodlin, в которой установлено, что аспирационный синдром не проявляется у новорожденных, матери которых получали седативные и наркотические средства. Однако этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении, ибо частота синдрома аспирации мекония до настоящего времени остается высокой - до 7 %.
Докторами разработана следующая методика интраамниальной перфузии вод с микрофильтрацией. Производят катетеризацию полости амниона двухпросветным катетером, после чего начинают перфузию собственными околоплодными водами через внешнюю систему, содержащую микрофильтры с диаметром отверстий 4 мкм, со скоростью 10-50 мл/мин вплоть до рождения ребенка. К предлежащей части плода подводят герметизирующую манжету, позволяющую проводить длительную перфузию без значительных потерь околоплодных вод.
В 29 наблюдениях при возникновении выраженной примеси мекония в околоплодных водах в I периоде родов их полная очистка происходила через 60-80 мин от начала перфузии при отсутствии повторного поступления мекония. У 14 рожениц (49 %) выявлено повторное поступление мекония. В этих наблюдениях также в течение 60-80 мин происходило полное очищение перфузионной системы. Параллельно с микрофильтрацией вод, учитывая, что наличие мекония может служить признаком возможной начавшейся асфиксии плода, проводили периодический контроль состояния плода с помощью пробы Залинга. Действительно, у 24 рожениц были выявлены признаки гипоксии плода по данным рН, рО2 и рСО2 крови плода. В этих случаях использовали один из методов лечения гипоксии плода с применением антигипоксантов, антиоксидантов и других средств. Продолжение перфузии осуществляли в случаях достаточной эффективности противогипоксической терапии. У 22 рожениц (76 %) при удовлетворительном состоянии плода в родах метод интраамниальной перфузии применен с момента обнаружения мекония и до рождения ребенка, при этом средняя продолжительность перфузии составила 167 мин.
Состояние новорожденных по шкале Апгар в 18 случаях (82 %) соответствовало 8-10 баллам, в 4 наблюдениях (18 %) - 6-7 баллам. Случаев перинатальной смертности не было. Синдром респираторных нарушений, а также нарушения внешнего дыхания детей при их комплексном обследовании в ближайшие 10 сут не были выявлены.
Учитывая высокую частоту возникновения респираторных нарушений у новорожденных при наличии мекония в околоплодных водах, метод интраамниальной перфузии околоплодных вод с их микрофильтрацией может стать эффективным профилактическим методом при обнаружении примеси мекония в водах в первом периоде родов и при достаточной терапии гипоксических состояний плода, часто встречающихся в этих случаях.