Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса

Медикаментозное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса

Консервативная тактика направлена на ликвидацию воспалительного процесса и восстановление функции детрузора. Комплексную терапию у девочек проводят совместно с детским гинекологом. При планировании терапевтических мероприятий учитывают характер течения хронического цистита, особенно у девочек и женщин. Ликвидация инфекции органов мочеполовой системы является основным звеном в лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса вторичной формы. Схема современного антибактериального лечения:

• бета-лактамные полусинтетические аминопенициллины: 
• амоксициллин с клавулановой кислотой - 40 мг/кг в сутки, внутрь 7-10 сут; 
• цефалоспорины 2-го поколения: цефуроксим 20-40 мг/кг в сутки (в 2 приёма) 7-10 сут: цефаклор 20-40 мг/кг в сутки, (в 3 приёма) 7-10 сут;
• цефалоспорины 3-го поколения: цефиксим 8 мг/кг в сутки (в 1 или 2 приёма) 7-10 сут: цефтибутен 7-14 мг/кг в сутки (в 1 или 2 приёма) 7-10 сут:
• фосфомицин 1,0-3,0 г/сут.

После использования бактерицидных препаратов (антибиотиков) длительным курсом назначается уросептическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса:

• производные нитрофурана: нитрофурантоин 5-7 мг/кг в сутки внутрь 3-4 нед;
• производные хинолона (нефторированные): налидиксовая кислота 60 мг/кг в сутки внутрь 3-4 нед: пипемидовая кислота 400-800 мг/кг в сутки внутрь 3-4 нед; нитроксолин 10 мг/кг в сутки внутрь 3-4 нед:
• сульфаниламидные препараты: ко-тримоксазол 240-480 мг/сут внутрь 3-4 нед,

Для повышения эффективности лечения циститов у детей старшего возраста применяют местную терапию - внутрипузырные инсталляции, которые нужно применять с осторожностью у больных с высокими степенями заболевания. Важно помнить, что объём растворов не должен превышать 20-50 мл.

Растворы для внутрипузырных инсталляций:

• серебра протеинат
• солкосерил;
• гидрокортизон;
• хлоргексидин;
• нитрофурал.

Курс лечения рассчитывается на 5-10 инсталляции, при буллезном цистите повторяют 2-3 курса. На эффективность лечения положительно влияет дополнение местной терапии физиотерапевтическим лечением.

Если причиной болезни является нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, то лечение должно быть направлено на устранение нарушения функции детрузора. При гапорефлексии детрузора и детрузорно-сфинктерной диссинергии с большим количеством остаточной мочи нередко прибегают к дренированию мочевого пузыря уретральным катетером, на фоне которого проводят консервативное этиологическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Устранение функциональных расстройств мочевыводящих путей является сложнейшей задачей и требует длительного времени.

При гипорефлекторном детрузоре рекомендуется:

• режим принудительных мочеиспусканий (через 2-3 ч);
• ванны с морской солью;
• глицин 10 мг/кг в сутки внутрь 3-4 нед;
• электрофорез с неостигмина метилсульфатом, хлоридом кальция; ультразвуковое воздействие на область мочевого пузыря; электростимуляция;
• стерильная интермиттирующая катетеризация мочевого пузыря.

При гиперактивности детрузора рекомендуется:

• толтеродин 2 мг/сут внутрь 3-4 нед;
• оксибутинин 10 мг/сут внутрь 3-4 нед;
• троспия хлорид 5 мг/сут внутрь 3-4 нед;
• пикамилон 5 мг/кг в сутки внутрь 3-4 нед;
• имипрамин 25 мг/сут внутрь 4 нед;
• десмопрессин (энурез) 0,2 мг/сут внутрь З-4 нед
• физиотерапевтическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса: электрофорез с атропином, папаверином; ультразвуковое воздействие на область мочевого пузыря; электростимуляция мочевого пузыря по расслабляющей методике; магнитотерапия;
• биологическая обратная связь.

Физиотерапевтическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса носит вспомогательный характер, однако играет важную роль в повышении эффективности терапии, она применяется как при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. так и при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей.

Наиболее распространённой причиной ИБО у больных является врождённый клапан задней части мочеиспускательного канала. Лечение заключается в ТУР мочеиспускательного канала с клапаном.

Оперативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса

Оперативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса выполняется при неэффективности консервативной терапии, III-V степени заболевания, снижении функции почки более 30% или прогрессирующей потере функции, при стойкой инфекции органов мочевой системы и рецидивирующем пиелонефрите, при порочном устье мочеточника (зияние, латеральная дистопия, парауретеральный дивертикул, уретероцеле, удвоение ВМП и т.п.).

Умеренная степень снижения функции почки в сочетании с I-II степенью болезни - показание к эндоскопическому лечению, которое заключается в малоинвазивной трансуретральной подслизистой инъекции биоимплантантов (тефлоновая паста, силикон, бычий коллаген, гиалуроновая кислота, полиакриламидный гидрогель, плазменный сгусток, культуры аутогенных фибробластов и хондроцитов и др.) под устье мочеточника. Как правило, инъецируют до 0,5-2 мл геля. Метод обладает малой инвазивностью. в связи с чем манипуляция нередко выполняется в стационаре одного дня, возможно повторное введение имплантанта. Эта операция не требует проведения эндотрахеального наркоза. Следует отметить, что эндоскопическая коррекция малоэффективна или даже неэффективна при расположении устья мочеточника вне зоны треугольника Льето, стойком зиянии устья, остром воспалительном процессе в мочевом пузыре.

Снижение функции почки более чем на 30% в сочетании с любой степенью заболевания, дистопия устья мочеточника, стойкое зияние устья, наличие дивертикула мочевого пузыря в зоне рефлюксирующего устья, повторные операции на пузырно-мочеточниковом соустье, неэффективность эндоскопической коррекции устья являются показаниями к выполнению уретероцистоанастомоза (уретероцистонеостомии).

В литературе описано более 200 способов коррекции пузырно-мочеточникового соустья. Оперативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса выполняется под эндотрахеальным наркозом экстраперитонеально из разрезов в подвздошных областях по Пирогову или из доступа по Пфанненштилю.

Основным патогенетическим смыслом современных антирефлюксных операций является удлинение внутрипузырной части мочеточника, что достигается созданием подслизистого тоннеля, через который проводят мочеточник. Условно реконструктивные операции на пузырно-мочеточниковом соустье можно разделить на две большие группы. Первая группа оперативных вмешательств - операции, выполняемые со вскрытием мочевого пузыря (интра- или трансвезикальная методика). К данной группе относятся вмешательства по Коэну, Политано-Леадбеттеру, Гленну-Андерсону, Жиль-Вернету и др. Ко второй группе (экстравезикальная методика) относят операции по Личу-Пэегуару, Барри и др.

Уретероцистоанастомоз по Cohen выполняется через разрез передней стенки мочевого пузыря и основан на принципе удлинения внутрипузырной части мочеточника путём его реимплантации во вновь сформированный подслизистый тоннель. Специфичными осложнениями данного способа являются кровотечение из мочепузырного треугольника (Льето) и юкставезикального отдела мочеточника, развитие послеоперационного цистита. Послеоперационное кровотечение из треугольника Льето связано с формированием подслизистого тоннеля в наиболее кровоснабжаемой зоне мочевого пузыря, что обусловлено анатомическими особенностями. Послеоперационное кровотечение из юкставезикального отдела мочеточника возникает вследствие разрыва регионарных артериальных и венозных сплетений во время его слепой тракции для проведения через подслизистый тоннель. Оба варианта кровотечений требуют повторной ревизии операционной раны, гемостаза и ухудшают результат реконструктивно-пластической операции. Из-за чреспузырного доступа особенностью и слабой стороной уретероцистоанастомоза по Коэну является невозможность расправления перегибов расширенного мочеточника, выполнения его моделирования перед реимплантацией. необходимость в которых возникает при IV и V степенях заболевания.

В основе уретероцистоанастомоза по Политано-Лидбеттеру лежит создание подслизистого тоннеля мочевого пузыря. Особенностью техники является широкое вскрытие мочевого пузыря и вскрытие слизистой оболочки мочевого пузыря в трёх местах для создания тоннеля, при этом отсечение мочеточника производится с внешней стороны мочевого пузыря, так как данный способ предполагает резекцию расширенного мочеточника. Специфичными осложнениями операции по Политано-Лидбеттеру являются развитие ангуляции предпузырного отдела мочеточника вследствие техники анастомозирования и образование стриктур пузырно-мочеточникового анастомоза, не поддающихся эндоскопической коррекции. Характерным рентгенологическим симптомом ангуляции мочеточника является его трансформация в виде рыболовного крючка. На практике это значительно снижает возможность катетеризации почки при возникающей необходимости (например, при мочекаменной болезни).

В любом возрасте открытое оперативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса выполняется под эндотрахеальным наркозом. Длительность оперативного вмешательства при двустороннем патологическом процессе независимо от опыта хирурга составляет не менее полутора часов.

Экстравезикальный способ уретероцистоанастомоза является максимально эффективным оперативным лечением пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. В задачи уретероцистоанастомоза входит создание надёжного клапанного механизма пузырно-мочеточникового соустья, формирование адекватного просвета мочеточника, не препятствующего свободному пассажу мочи. Экстравезикальная методика уретероцистоанастомоза в полной мере отвечает поставленным требованиям. Использование экстравезикальнои методики позволяет избежать вскрытия мочевого пузыря (широкого рассечения детрузора) и в то же время даёт возможность сформировать подслизистый тоннель на любом участке стенки мочевого пузыря, выбрав бессосудистую зону. Длина тоннеля также может быть выбрана оператором произвольно.

Удвоение ВМП - одна из наиболее частых аномалий мочевой системы. В 72% случаев он поражает нижнюю половину удвоенной почки, в 20% - обе половины, в 8% - верхнюю половину. Преобладание развития пузырно-мочеточникового рефлюкса в нижнюю половину при полном удвоении почки объясняется законом Weigert-Meyer. по которому мочеточник от нижней половины открывается латеральнее мочепузырного треугольника и имеет короткий внутрипузырный отдел. При диагностировании болезни  в одну или обе половины удвоенной почки выполняют антирефлюксную операцию на одном или обоих мочеточниках, по редким показаниям - уретеро-уретеральный анастомоз.

По сводным данным различных авторов, после оперативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса последний ликвидируется в 93-98% случаев, функция почки улучшается у 30%, а стабилизация показателей наблюдается у 55% больных. Более высокая частота положительных результатов отмечена у детей.

В послеоперационном периоде для всех пациентов обязательна профилактическая антибактериальная терапия течение 3-4 сут с последующим переходом на уроантисептическую терапию в течение 3-6 мес.  

При положительном результате лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса пациент должен находиться на диспансерном наблюдении в течение последующих 5 лет. За это время пациент проходит контрольные обследования каждые 6 месяцев первые 2 года, затем 1 раз в год. Амбулаторно проводится мониторинг анализов мочи с частотой 1 раз в 3 месяца. Во время катамнестического обследования больному выполняется УЗИ органов мочевой системы, цистография, радиоизотопное исследование функции почек. При выявлении мочевой инфекции проводится длительное уроантисептическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса низкими дозами уроантисептиков однократно на ночь. Особое внимание следует уделять состоянию органов мочевой системы у беременных, которые ранее имели пузырно-мочеточниковый рефлюкс; лечение заболевания у этой группы пациентов важно проводить, так как они имеют повышенный риск развития нефропатии и осложнений беременности.