^

Здоровье

A
A
A

Лечение преэклампсии

Радикальное лечение преэклампсии заключается в быстром родоразрешении, через 48 ч после которого симптомы заболевания стихают. До этого момента важно корригировать артериальную гипертензию, дефицит ОЦК, нарушения свертывания крови, а также предупреждать и купировать судороги.

Терапия артериальной гипертонии

Необходимо четкое разграничение характера артериальной гипертензии:

  • артериальная гипертензия, на фоне которой протекает беременность;
  • артериальная гипертензия, обусловленная беременностью.

Первый вариант артериальной гипертензии гиперволемический, второй - объемзависимый, т.е. при проведении гипотензивной терапии необходимо адекватное восполнение дефицита ОЦК. Лечение артериальной гипертензии зависит от типа гемодинамики беременной:

  • гиперкинетический - СИ > 4,2 л/мин/м2;
  • ОПСС < 1500 дин х см-5 х с-1;
  • эукинетический - СИ = 2,5 - 4,2 л/мин/м2;
  • ОПСС - 1500-2000 дин х см-5х с-1;
  • гипокинетический - СИ < 2,5 л/мин/м2;
  • ОПСС до 5000 дин х см-5 х с-1.

Цель гипотензивной терапии - перевод гипер- и гипокинетического типов кровообращения в эукинетический.

При гиперкинетическом типе гемодинамики показаны бета-адреноблокаторы (пропранолол), антагонисты кальция (верапамил). Следует помнить о наличии у пропранолола и верапамила потенцирующей активности в отношении наркотических и ненаркотических анальгетиков, родоактивизирующего эффекта у первого и токолитического у второго. Пропранолол, как и верапамил, уменьшает потребность миокарда в кислороде, являясь противострессовым средством. При необходимости ЛС применяют в/в в соответствующей дозе:

Верапамил внутрь 1,7-3,4 мг/кг (до 240 мг/сут), периодичность приема определяется клинической целесообразностью или Пропранолол внутрь 1,5-2 мг/кг (до 120 мг/сут), периодичность приема определяется клинической целесообразностью. При гипокинетическом типе гемодинамики ЛС выбора являются гидралазин и клонидин. Следует помнить, что гипокинетический вариант кровообращения сопровождается снижением сократительной способности миокарда (необходимо проведение ЭхоКГ с определением ФВ: норма - 55-75%):

Гидралазин в/в 6,25-12,5 мг, затем внутрь 20-30 мг каждые 6 ч,в зависимости от величины АД или Клонидин внутрь 0,075-0,15 мг (3,75-6 мкг/кг) 3 р/сут или в/в 1,5-3,5 мкг/кг, периодичность введения и длительность приема определяются клинической целесообразностью. Клонидин обладает противострессовым действием, значительно увеличивает чувствительность к наркотическим анальгетикам, анксиолитикам и нейролептикам (мощный анальгетик, воздействующий на вегетативный компонент боли), обладает токолитическим эффектом. При длительном приеме беременной клонидина у новорожденного возможно развитие гипертонического криза - синдрома отмены, что проявляется грубой неврологической симптоматикой (предупредить неонатолога).

При эукинетическом варианте гемодинамики применяют бета-адреноблокаторы (пропранолол), антагонисты кальция (верапамил), клонидин или метилдопу в зависимости от величины ФВ:

Верапамил внутрь 1,7-3,4 мг/кг (до 240 мг/сут), периодичность приема определяется клинической целесообразностью или Клонидин внутрь 0,075-0,15 мг (3,75-6 мкг/кг) 3 р/сут или в/в 1,5-3,5 мкг/кг, периодичность введения и длительность приема определяются клинической целесообразностью или Метилдопа внутрь 12,5 мг/кг/сут, длительность приема определяется клинической целесообразностью или Пропранолол внутрь 1,5-2 мг/кг (до 120 мг/сут), периодичность приема определяется клинической целесообразностью. При эу- и гипокинетическом типах гемодинамики в дополнение к указанным ЛС или в виде монотерапии показано применение дигидропиридиновых антагонистов кальция:

Нимодипин в/в 0,02-0,06 мг/кг/ч, в зависимости от тяжести состояния и достижения желаемого результата (особые показания - при эклампсии и преэклампсии) или Нифедипин внутрь, под язык или трансбукально 0,05 мг/кг/сут (20-40 мг/сут), длительность приема определяется клинической целесообразностью. При необходимости управляемой нормотонии показано применение нитропруссида натрия и трифосаденина. Следует помнить, что антагонисты кальция, клонидин и нитраты являются токолитиками, а бета-блокаторы - стимуляторами сократительной активности матки. Это необходимо учитывать при подборе гипотензивной терапии для избежания гипо- или гипертонуса миометрия.

Метилдопа в дозе более 2 г/сут может спровоцировать развитие мекониальной кишечной непроходимости у недоношенного новорожденного.

Нельзя допускать резкого снижения АД, т.к. при этом страдает маточно-плацентарный и мозговой кровоток.

Инфузионное лечение преэклампсии

Очевидно, что большинство растворов, применяемых для инфузионной терапии у беременных, являются гиперосмоляльными и гиперонкотическими. Средний объем плазмы у беременных с гестозом легкого течения на 9% ниже нормы, на 40% - при тяжелом течении. Следовательно, нормализация объема плазмы является важнейшей задачей инфузионной терапии. Следует помнить, что эклампсия - это, прежде всего генерализованное повреждение эндотелия с резким увеличением его проницаемости и интерстициальной гипергидратацией. В связи с этим крайне опасна инфузия растворов альбумина (отек легких), низко- и среднемолекулярных декстранов и желатина. Коллоиды (декстраны) часто дают аллергические реакции, могут вызвать коагулопатию (провоцировать и усиливать фибринолиз, изменять активность VIII фактора), снижать концентрацию ионизированного Са2+, вызывать осмотический диурез (низкомолекулярные). При сепсисе, РДСВ/СОЛП, преэклампсии, эклампсии коллоиды могут усугублять синдром капиллярной утечки Растворы желатина должны применяться с большой осторожностью. Желатин увеличивает выброс ИЛ-1b, снижает концентрацию фибронектина, что способствует дальнейшему увеличению порозности эндотелия. Возможно заражение «бешенством коров» - возбудитель не погибает при используемых режимах стерилизации.

Показаны варианты гиперволемической и нормоволемической гемодилюции растворами 6 и 10% ГЭК в сочетании с управляемой артериальной нормотонией и эфферентными методами лечения. Растворы ГЭК не проникают через плаценту, эффективны при нарушениях маточно-плацентарного кровообращения, существенно влияют на синдром капиллярной утечки и отек тканей, запечатывая поры в эндотелии, появляющиеся при различных формах его повреждения.

Критерии безопасности дилюционных методов:

  • величина КОДпл. должна быть не ниже 15 мм рт. ст.;
  • скорость инфузии - не более 250 мл/ч;
  • скорость снижения АДср. - не более 20 мм рт. ст./ч;
  • соотношение скорости инфузии и моче отделения должно быть менее 4.

Крайне опасно использование осмотических диуретиков при преэклампсии и особенно при эклампсии!

Беременность способствует увеличению фильтрации жидкости в легочный интерстиций, создавая идеальные условия для развития интерстициальной легочной гипергидратации. Необходим строгий учет объема вводимых растворителей (еще нередко окситоцин, инсулин, гепарин и т.д. вводят не через инфузомат, а капельно, без учета объема растворителя и точного соблюдения соотношения доза/время введения). Гипертрансфузия кристаллоидов может сопровождаться гиперкоагуляцией.

Гипертонические растворы (7,5% раствор натрия хлорида) положительно влияют на МК, не вызывают отеков, быстро стабилизируют гемодинамику, особенно в комбинации с коллоидами, за счет перемещения жидкости из внеклеточного пространства в просвет сосудов.

Включение декстрозы в инфузионную терапию у беременных требует контроля гликемии.

Лечение преэклампсии, направленное на коррекцию нарушений свертывания крови

Необходимо оценить состояние системы гемостаза, особенно при тяжелой преэклампсии. Может потребоваться переливание СЗП, тромбоцитарной массы и др. Риск передачи инфекции: гепатит С - 1 случай на 3300 переливаемых доз, гепатит В - 1 случай на 200 000 доз, ВИЧ-инфекция - 1 случай на 225 000 доз. Трансфузионный отек легких - 1 на 5000 трансфузий, его причина - реакция лейкоагглютинации. В одной дозе плазмы количество донорских лейкоцитов от 0,1 до 1 х 108. Реакция запускает или способствует прогрессированию ССВР и дальнейшему повреждению эндотелия. Плазма, приготовленная из крови многорожавших женщин, перечисленные осложнения дает чаще. В связи с этим СЗП должна применяться по самым строгим показаниям: необходимость восстановления факторов свертывания!

Необходима медикаментозная коррекция синтеза тромбоксана А2 и простациклина:

  • стимуляция синтеза простациклина (малые дозы нитратов, дипиридамол, нифедипин);
  • замедление метаболизма простациклина (малые дозы фуросемида, только при отсутствии противопоказаний, показаны у беременных с гестозом на фоне ГБ, необходим контроль ОЦК);
  • заместительная терапия синтетическим простациклином (эпопростенол);
  • уменьшение синтеза тромбоксана А2.

Назначают:

  • Ацетилсалициловая кислота внутрь 50-100 мг 1 р/сут, длительно.

Противосудорожное лечение преэклампсии

При наличии судорожной готовности применяют магния сульфат.

Магния сульфат в/в 2-4 г в течение 15 мин (нагрузочная доза), затем в/в капельно 1-2 г/ч, поддерживая терапевтический уровень магния в крови 4-8 мокв/л.

Седативное лечение преэклампсии

С целью седации применяют барбитураты и нейролептики. Применение анксиолитиков (транквилизаторов) может вызвать депрессию дыхания, гипотонию скелетных мышц, задержку моче- и калоотделения, желтуху у новорожденных. Следует помнить и о побочных эффектах дроперидола (синдром Куленкампфа-Тарнова): пароксизмальные гиперкинезы - приступообразные судороги жевательной мускулатуры, тонические судороги мышц шеи, затрудненная артикуляция, гиперрефлексия, гиперсаливация, брадипноэ. Возможен спазм мышц туловища и конечностей (вычурные позы), что сопровождается возбуждением, тревогой, чувством страха при ясном сознании. Синдром не представляет угрозы для жизни, но вследствие гипердиагностики эклампсии провоцирует досрочное оперативное родоразрешение.

Использованная литература

Энциклопедия клинического акушерства – Дрангой М.Г. 2013

Акушерство. Учебное пособие – Дуда В.И. 2013

Особенности питания беременных и женщин в период лактации – Коровина Н.А., Подзолкова Н.М., Захарова И.Н. 2008

Инфекции в акушерстве и гинекологии – О.В. Макаров, В.А. Алешкина, Т.Н. Савченко – Практическое пособие. 2007

Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных – Шехтман М.М. – Практическое пособие. 2005

Лекарственные средства,применяемые в акушерстве и гинекологии – Кулаков В.И., Серов В.Н. – Практическое пособие. 2006

Последнее обновление: 25.06.2018
!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи





Другие статьи по теме

Сопровождается сильной тошнотой, рвотой, отеками интоксикацией. Иногда это заболевание называют поздний токсикоз. Основным периодом развития этой патологии является вторая половина беременности. 

Принципы лечения позднего токсикоза
Роды при нефропатии могут протекать обычно, но нередко возникают такие осложнения, как гипоксия плода, затяжное течение родов, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, переход нефропатии в преэклампсию и эклампсию.
Как предотвратить гестоз?
Профилактические мероприятия проводят с целью исключить развитие тяжелых форм гестоза у беременных группы высокого риска и в период ремиссии после выписки их из стационара.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.