Лечение поражений ЛОР-органов при ВИЧ-инфекции

Цели лечения ВИЧ-инфекции - подавление репликации вируса с помощью высокоактивной антиретровирусной терапии, профилактика и лечение оппортунистических инфекций и сопутствующих синдромов.

Показания к госпитализации

Госпитализацию ВИЧ-инфицированных осуществляют на основании тяжести состояния, в зависимости от выявленного вторичного или сопутствующего заболевания: оценивают степень интоксикации, недостаточности органов и систем организма.

Немедикаментозное лечение ВИЧ-инфекции

Соответственно выявленной сопутствующей патологии назначают режим и диету.

Медикаментозное лечение ВИЧ-инфекции

Современный арсенал лекарственных средств позволяет подавить репликацию вирусов у большинства больных на определенный, иногда довольно длительный срок, перевести заболевание в хроническое течение. Терапия позволяет продлить жизнь больного, однако неспособна полностью остановить инфекционный процесс.

В Украине, согласно перечню в стандарте, применяют следующие лекарственные средства:

• Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы:
  • абакавир;
  • зидовудин;
  • ламивудин;
  • диданозин;
  • ставудин;
  • фосфазид.
• Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы:
  •  невирапин.
• Ингибиторы протеазы;
  • атазанавир;
  • индинавир;
  • лопинавир/ритонавир;
  • ампренавир;
  • саквинавир;
  • ритонавир;
  • дарунавир.
• Ингибиторы фузии:
  • эифувиртид.

При решении вопроса о начале лечения антиретровирусными препаратами следует учитывать:

• степень иммунодефицита (оценивают по числу СD4+-лимфоцитов);
• риск прогрессирования заболевания (на основании измерения вирусной нагрузки);
• готовность пациента к началу лечения;
• осведомлённость больного о влиянии терапии на качество жизни, возможных побочных эффектах:
• важность выбора наиболее упрошенной схемы стартовой терапии, способной дать стойкий вирусологический ответ, с целью сохранения максимального выбора комбинаций для последующего использования;
• целесообразность выбора той или иной схемы высокоактивной антиретровирусной терапии с фармакоэкономической точки зрения.

Принцип лечения ВИЧ-инфицированных - пожизненное применение антиретровирусных препаратов.

При лечении таких пациентов в оториноларингологической практике немаловажную роль играет терапия вторичных и сопутствующих заболевании. В большинстве случаев она имеет приоритет перед началом высокоактивной антиретровирусной терапии, поскольку тяжесть состоянии больного определяется наличием той или иной нозологии. Ниже приведены наиболее распространенные вторичные заболевания и схемы их лечении.

Цитомегaловирусная инфекция

Лечение манифестной формы:

• ганцикловир 5 мг/кг внутривенно (не менее 1 ч) 2 раза в сут в течение 21 дня или валганцикловир 900 мг 2 раза в сут внутрь в течение 21 дни (менее предпочтительно).

Лечение активной формы, вторичная профилактика:

• ганцикловир 1 г 3 раза в сут или валганцикловир 900 мг/сут в течение 30 дней внутрь или ганцикловир 5 мг/(кг х сут) внутривенно капельно (не менее 1 ч) в течение 30 дней (менее предпочтительно).

Инфекция, вызванная вирусом Varicella-zoster

• ацикловир 800 мг внутрь 5 раз в сут или 750-1000 мг внутривенно 3 раза в сутки или валацикловир 1 г внутрь 3 раза в сут или фамцикловир 500 мг внутрь 3 раза в сут в течение 7-10 дней.

[1], [2], [3]

Пневмоцистная инфекция

Схема выбора:

• ко-тримоксазол (сульфаметоксазол/триметоприм) 120 мг/кг 4 раза в сутки в течение 21 дня.

Альтернативные схемы:

• клиндамицин 600-900 мг внутривенно каждые 6-8 ч или 300-450 мг внутрь каждые 6 ч в комбинации с примахином 15-30 мг/кг внутрь:

Профилактика первичная и вторичная (при концентрации CD4+-лимфоцитов менее 200/мкл):

• ко-тримоксазол (сульфаметоксазол / триметоприм) 480 мг 2 раза в сут (через день).

Токсоплазмоз (чаще встречается церебральная форма)

При малейшем подозрении на токсоплазмоз начинают лечение, не дожидаясь результатов обследования. Схема выбора:

• сульфадоксин / пириметамин 2 таблетки 2 раза в сут в комбинации с кальция фолинатом 25 мг внутримышечно через день в течение 6 нед.

Альтернативные схемы;

• ко-тримоксазол (сульфаметоксазол / триметоприм) 60 мг/кг 2 раза в гут ;
• фторурацил 1,5 мг/(кг х сут) внутрь в комбинации с клиндамицином 1,8-2,4 г внутрь или внутривенно 2 раза в сут;
• доксициклин 300-400 мг/сут внутрь или внутривенно в комбинации с ритромицином 500 мг внутрь 2 раза в сут или сульфадиазином 1000-1500 мг внутрь каждые 6 ч.

Саркома Капоши

Высокоактивная антиретровирусная терапия безусловно показана для предотвращения прогрессирования заболевания и достижения клиническою улучшении. Её считают основной, и при тяжёлом течении с поражением внутренних органов назначают проспидия хлорид в дозе 100 мг внутримышечно в течение 30 дней

Кандидозная инфекция

Кандидозный стоматит. Схема выбора:

• клотримазол 10 мг 5 раз и сут до исчезновения симптомов.

Альтернативные схемы

• флуконазол - 100 мг/сут:
• нистатин 200 000 Ед 4-5 раз в сут;
• итраконазол - 100 мг/сут

Все препараты принимают в форме суспензии до исчезновения симптомов.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Кандидозный ззофагит

Схема выбора:

• флуконазол 200 мг/сут внутрь (до 800 мг/сут) в течение 2-3 нед.

Альтернативные схемы:

• итраконазол в капсулах 200 мг в сут;
• амфотерицин В 0,6 мг/(кг х сут) внутривенно в течение 10-14 дней (редко при невозможности применения другой схемы).

[12], [13], [14]

Криптококковый менингит

Схема выбора:

• Амфотерицин В 0,7 мг/(кгхсут) внутривенно в комбинации с флуцитозином 100 мг/(кг х сут) внутрь в течение 2 нед, затем флуконазол 400 мг/сут в течение 8 нед или до санации ликвора, впоследствии - поддерживающая терапия флуконазолом 200 мг/сут.

Альтернативные схемы:

• амфотерицин В 0,7-1,0 мг/(кг х сут) внутривенно в течение 2 нед, затем флуконазол 400 мг/сут в течение 8-10 нед:
• флуконазол 400-800 мг/сут внутрь в комбинации с флуцитозином 100 мг/(кг х сут) внутрь в течение 6-10 нед;
• амфотерицин В липосомальный 4 мг/(кг х сут) внутривенно в течение 2 нед, затем флуконазол 400 мг/сут в течение 8-10 нед.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Микобактериальная инфекция

Лечение проводят с помощью аналогичных препаратов и схем, применяемых у больных без ВИЧ-инфекции. Терапия имеет ряд особенностей — при концентрации СD4+-лимфоцитов менее 100/мкл необходимо назначать рифампицин или рифабутин не реже 3 раз в нед, поскольку более редкий прием приводит к формированию резистентности возбудителя.

При уровне СD4+-лимфоцитов менее 100/мкл противотуберкулёзную терапию проводят как минимум четырьмя препаратами в течение 8 нед, затем двумя — в течение 18 нед. Если результаты посева мокроты после 2 мес лечения остаются положительными, терапию продолжают ещё 7 мес.

Лечение внелёгочных форм туберкулёза аналогично таковому при лёгочных. Исключение составляют милиарный туберкулёз, туберкулёз костей и суставов, а также туберкулёзный менингит, терапию которых проводят в течение 9-12 мес.

Не следует одновременно начинать лечение туберкулёза и ВИЧ-инфекции по причине кумуляции побочных эффектов используемых препаратов, неблагоприятных лекарственных взаимодействий, жёстких требований к соблюдению режима приёма и вероятности парадоксальных реакций, связанных с восстановлением иммунной системы. Одновременную высокоактивную антиретровирусную и противотуберкулёзную терапию можно начинать при уровне СD4+-лимфоцитов менее 50/мкл, в случае хорошей её переносимости.

Не следует сочетать противотуберкулёзную терапию с назначением ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы и ингибиторов протеазы, за исключением ритонавира и комбинации ритонавира с саквинавиром.

Назначение иммуноглобулинов у ВИЧ-инфицированных можно рассматривать как патогенетическую терапию. Показания к назначению утих препаратов разнообразны:

• иммунодефицит (с заместительной целью);
• идиопатические тромбоцитопении с аутоиммунным механизмом развития (20 г белка в сут);
• тяжелые бактериальные и вирусные вторичные и сопутствующие заболевания.

Дозы лекарственных средств и длительность курса зависят от степени иммунодефицит, тяжести состоянии больного, вида препарата. Разовая доза иммуноглобулина человека нормального 25-50 мл внутривенно капельно; производят 3-10 трансфузий, повторное введение возможно через 24-72 ч.

Дальнейшее ведение

Вопросы временной нетрудоспособности решают строго индивидуально, в зависимости от тяжести заболевания, продолжительности тех или иных клинических проявлений.

Прогноз

Прогноз абсолютно неблагоприятный, препаратов, полностью излечивающих ВИЧ-инфекцию, не существует. Внедрение высокоактивной антиретровирусной терапии позволило значительно увеличить продолжительность и качество жизни ВИЧ-инфицированных.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Профилактика ВИЧ-инфекции

Существует только неспецифическая профилактика:

• профилактика половой и перинатальной передачи ВИЧ;
• контроль переливаемых компонентов крови и её препаратов;
• предупреждение передачи ВИЧ во время медицинских манипуляций;
• оказание медицинской помощи и социальной поддержки ВИЧ-инфицированным, их семьям и окружающим.

Попытки создать вакцину в настоящее время успеха не имеют.

Центры профилактики и борьбы со СПИДом осуществляют эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией, который включает:

• выявление ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом;
• проведение эпидемиологического расследования всех выявленных случаев заболевания СПИД и ВИЧ-инфицирования;
• верификацию лабораторных исследований на ВИЧ, проведённых в медицинских учреждениях.