Лечение деменции и нарушений когнитивных функций

Лечение деменции и других нарушений когнитивных функций

Оптимальное ведение больных с когнитивными нарушениями предусматривает следующие мероприятия:

• раннее выявление когнитивных нарушений;
• определение их характера и тяжести нарушений, установление нозологического диагноза;
• динамическое наблюдение за больным;
• раннее начало лечения с применением (по возможности) патогенетической терапии;
• длительность и непрерывность проводимой терапии;
• лечение сопутствующих неврологических, психических и соматических расстройств;
• медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию пациентов;
• психологическую поддержку и (при необходимости) коррекцию поведения ближайших родственников пациента.

Выбор терапевтической тактики зависит от причины (нозологического диагноза) и выраженности когнитивных нарушений. В стадии лёгкой и умеренной деменции, связанной с болезнью Альцгеймера, сосудистой и смешанной (сосудисто-дегенеративной) деменции, деменции с тельцами Леви и болезни Паркинсона с деменцией хорошо зарекомендовали себя ацетилхолинергические и глутаматергические препараты.

В настоящее время в терапии деменции используют 4 препарата из группы ингибиторов ацетилхолинэстеразы: донепезил, ривастигмин, галантамин и ипидакрин. Применение этих препаратов способствует уменьшению выраженности когнитивных нарушений, нормализации поведения, повышению адаптации в повседневной жизни, что в конечном счёте приводит к улучшению качества жизни пациентов и их ближайшего окружения.

Другой подход к патогенетической терапии деменции состоит в использовании мемантина - обратимого неконкурентного блокатора N-метил-О-аспартат-рецепторов к глутамату. Его применяют при тех же заболеваниях, что и ингибиторы ацетилхолинэстеразы. При тяжёлой деменции мемантин является препаратом первого выбора, так как эффективность ацетилхолинергических препаратов в данной стадии изучена недостаточно. Противопоказания к назначению мемантина - эпилепсия и почечная недостаточность. Побочные эффекты крайне редки.

При недостаточной эффективности монотерапии допустимо и целесообразно комбинированное применение ингибитора ацетилхолинэстеразы и мемантина.

Для контроля поведенческих и психотических расстройств у больных с деменцией при недостаточной эффективности патогенетической терапии используют нейролептики. Наиболее предпочтительны те из них, которые не оказывают экстрапирамидных побочных эффектов (атипичные нейролептики), например, кветиапин и оланзапин. Особенно велика склонность к осложнениям нейролептической терапии у больных с двигательными расстройствами (например, болезнь

Показания, противопоказания и побочные эффекты ацетилхолинергической терапии (донепезил, ривастигмин, галантамин, ипидакрин) Альцгеймера с экстрапирамидными симптомами, деменция с тельцами Леви, болезнь Паркинсона с деменцией).

В стадии недементных (лёгких и умеренных) когнитивных нарушений предпочтительны препараты с нейропротективным действием, так как они потенциально способны предотвратить или отсрочить развитие деменции. Однако на практике оценить профилактический эффект того или иного препарата очень трудно. Поэтому единого подхода к ведению больных с лёгкими или умеренными когнитивными нарушениями пока нет. В повседневной клинической практике широко применяют препараты с вазоактивным и метаболическим действием (ингибиторы фосфодиэстеразы, блокаторы кальциевых каналов, производные пирролидона, пептидергические и аминокислотные препараты, гинкго билоба листьев экстракт). На фоне применения сосудистых и метаболических препаратов отмечают уменьшение выраженности когнитивных и эмоциональных расстройств, улучшение самочувствия больных. Остаётся открытым вопрос о длительности применения данных препаратов. Эмпирически принятое прерывистое (курсовое) лечение недементных когнитивных нарушений не имеет достаточного обоснования.

Как и при деменции, при лёгких и умеренных когнитивных нарушениях весьма перспективно воздействие на нейротрансмиттерные системы в целях оптимизации процессов синаптической передачи, играющей ключевую роль в формировании когнитивных функций. Регресс когнитивных нарушений у больных без деменции отмечают на фоне применения пирибедила (агонист D₂/D₃-рецепторов к дофамину и антагонист пресинаптических альфа-адренорецепторов, стимулирующий дофаминергическую и норадренергическую передачу). В то же время применение ацетилхолинергических препаратов, по-видимому, должно быть ограничено начальными стадиями деменции, но не оправдано у больных с лёгкими и умеренными когнитивными нарушениями.