^

Здоровье

A
A
A

Криптококковый менингит

 
, медицинский редактор
Последняя редакция: 04.09.2021
 
Fact-checked
х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

 

Воспаление мягких оболочек мозга могут вызывать не только бактерии, вирусы и протисты, но и грибковая инфекция. Криптококковый менингит развивается при поражении инкапсулированными дрожжевыми грибами Cryptococcus neoformans, которые относится к оппортунистическим патогенам человека. [1] Он был назван болезнью Буссе-Бушке из-за его первого описания Отто Буссе и Абрахама Бушке в 1894 году. [2]

По МКБ-10 код заболевания – G02.1 (в разделе воспалительных болезней ЦНС), а также В45.1 – в разделе микозов (то есть, грибковых заболеваний).

Код по МКБ-10

B38.4 Кокцидиоидомикозный менингит G02.1*

Эпидемиология

В восьми случаях из десяти криптококковым менингитом болеют люди, пораженные ВИЧ/СПИДом.

По данным, опубликованным The Lancet Infectious Diseases весной 2017 года, среди людей с ВИЧ или СПИДом данный грибок вызывает около 220 тыс. случаев криптококкового менингита ежегодно, и более 180 тыс. человек умирает. Большинство случаев криптококкового менингита отмечается в Африке к югу от Сахары.

Согласно статистике ВОЗ, в течение 2017 года в Африке было зарегистрировано 165,8 тыс. случаев криптококкового менингита, в странах Азии – 43,2 тыс., в Северной и Южной Америке – 9,7 тыс., в европейских странах – 4,4 тыс. случаев заболевания.

Причины криптококкового менингита

Причины данного вида менингита – заражение грибком Cryptococcus neoformans (класса Tremellomycetes, рода Filobasidiella), обитающим в окружающей среде: в почве (в том числе, в пыли), на гниющей древесине, в помете птиц (голубей) и летучих мышей и т.д. Заражение происходит аэрогенным путем – при вдыхания аэрозольных базидиоспор грибка, хотя у большинства людей с достаточным уровнем иммунитета к развитию болезни C. neoformans не приводит и остается факультативным внутриклеточным условно-патогенным микроорганизмом (которым невозможно заразить других людей). Читайте также – Криптококки – возбудители криптококкоза [3]

Как правило, развивается криптококковый менингит у ВИЧ-инфицированных (на стадия IVB) – как вторичная инфекция, а также у людей со слабо функционирующей иммунной системой при других заболеваниях, сопровождаемых длительной иммуносупрессией. [4]

Воспаление мозговых оболочек, обусловленное криптококками, считается церебральной или внелегочной формой криптококкоза, развитие которого происходит после гематогенной диссеминации C. neoformans из дыхательных путей и легких в головной и спинной мозг. [5]

Факторы риска

Факторами наибольшего риска развития криптококкового менингита считаются:

  • неонатальный период (период новорожденности) и недоношенность младенцев;
  • ослабление иммунной системы при онкологических заболеваниях (в том числе, при лейкемии, множественной меланоме, лимфосаркоме), у пациентов с ВИЧ-инфекцией и СПИДом;
  • диабет;
  • вирусный гепатит и другие иммунокомплексные заболевания;
  • серповидно-клеточная анемия;
  • химиотерапия при наличии онкологического диагноза;
  • превышение допустимой нормы ионизирующего облучения;
  • длительные курсы лечения антибиотиками или стероидами;
  • установка внутрисосудистых катетеров и шунтов;
  • трансплантация костного мозга или внутренних органов.

Патогенез

Криптококки, защищенные от иммунных клеток человека полисахаридной капсулой (подавляющей фагоцитоз), секретируют протеазы, уреазу, фосфолипазу и нуклеазу – ферменты, способные разрушать клетки хозяина. [6]

И патогенез криптококкоза кроется в том, что данные ферменты повреждают клетки путем лизиса мембран, модификации молекул, нарушения функций клеточных органелл и изменения цитоскелета. [7]

Сериновые протеазы грибка разрушают пептиновые связи клеточных белков, расщепляют иммуноглобулины и протеины иммунных эффекторных клеток, а репликация C. neoformans происходит внутри мононуклеарных фагоцитов (макрофагов), что облегчает их распространение. [8]

Кроме того, проходя через эндотелиальные клетки и путем переноса внутри инфицированных макрофагов, криптококки нарушают целостность гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). Грибок распространяется через кровоток в спинномозговую жидкость и далее – в мягкие оболочки мозга с образованием в тканях мозга «колоний» грибковых клеток в виде студенистых псевдоцист. [9]

Симптомы криптококкового менингита

Первые признаки криптококкового менингита – лихорадка (повышение температуры до + 38,5-39°С) и сильные головные боли.

Также клинические симптомы проявляются тошнотой и рвотой, приступами судорог, скованностью (ригидностью) шеи, повышенной чувствительностью глаз к свету, нарушениями сознания и поведения. [10]

Как отмечают специалисты, развитие менингеального синдрома идет медленнее, чем при бактериальном поражении мозговых оболочек.

 

Осложнения и последствия

Осложнениями и последствиями грибкового менингита, вызываемого криптококком, являются:

  • значительное повышение внутричерепного давления;
  • изолированное поражение черепно-мозговых нервов с парезом/параличом лицевого и атрофическими изменения зрительного нерва (ведущими к офтальмологическим проблемам);
  • распространение воспалительного процесса на ткани подкорки и полушарий мозга –криптококковый менингоэнцефалит;
  • развитие абсцесса мозга (криптококкомы);
  • выпот в субдуральное пространство (под твердую оболочку мозга);
  • поражение спинного мозга;
  • изменения со стороны психики и снижение когнитивных функций.

Диагностика криптококкового менингита

Кроме истории болезни и медицинского осмотра, диагностика инфекции C. neoformans при менингите обязательно включает анализы крови: общий клинический и биохимический, анализ сыворотки крови на антитела к белкам C. neoformans, бакпосев крови.

Проводится люмбальная пункция и делается анализ ликвора на антиген и бактериоскопический анализ (бакпосев) спинномозговой жидкости. [11]

Инструментальная диагностика проводится с помощью рентгена грудной клетки и магнитно-резонансной томографии мозга.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика включает менингиты и менингоэнцефалиты бактериальной и вирусной этиологии, поражение мозга грибами Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatidis или амебами (в том числе, Naegleria fowleri).

Лечение криптококкового менингита

Этиологическое лечение направлено на искоренение криптококков, для чего применяются противогрибковые лекарства.

Схема лечения включает внутривенное введение (капельное, через центральный венозный катетер или посредством перитонеальной инфузии) полиенового противогрибкового антибиотика Амфотерицина B (Амфоцила) в сочетании с оказывающим фунгицидное и фунгистатическое действие противогрибковым препаратом Флуцитозином (5-фторцитозином) или Флуконазолом. Дозировка данных препаратов рассчитывается в зависимости от массы тела пациента.

Необходим постоянный мониторинг состояния пациентов, поскольку Амфотерицин В оказывает токсическое действие на почки, а побочными эффектами Флуцитозина могут быть угнетение кроветворной функции костного мозга, остановка дыхания или сердца, развитие поражения кожи в виде эпидермального некролиза и др. 

Согласно рекомендациям, опубликованным в обновленном отчете IDSA (Американского общества инфекционных болезней) за 2010 год, лечение не менялось в течение десяти лет. Противогрибковое лечение первой линии основано на индукции, консолидации и поддержании следующих трех типов пациентов: [12]

Заболевания, связанные с ВИЧ

  • Индукционная терапия
    • Дезоксихолат амфотерицина B (0,7-1,0 мг / кг / день) + флуцитозин (100 мг / кг / день перорально) в течение 2 недель (доказательства A1)
    • Липосомальный амфотерицин B (3-4 мг / кг / день) или липидный комплекс амфотерицина B (5 мг / кг / день; наблюдение за функцией почек) + флуцитозин (100 мг / кг / день) в течение 2 недель (доказательства B2)
    • Дезоксихолат амфотерицина B (от 0,7 до 1,0 мг / кг / день) или липосомальный амфотерицин B (от 3 до 4 мг / кг / день) или липидный комплекс амфотерицина B (5 мг / кг / день, для пациентов, которые не переносят флуцитозин) в течение 4 до 6 недель (доказательства B2)
  • Альтернативы индукционной терапии
  • Амфотерицин B дезоксихолат + флуконазол (доказательства B1)
  • Флуконазол + флуцитозин (доказательства B2)
  • Флуконазол (доказательства B2)
  • Итраконазол (доказательства C2)
  • Флуконазол (400 мг / день) в течение 8 недель (данные A1)
  • Флуконазол (200 мг / день) в течение 1 или более лет (доказательства A1)
  • Итраконазол (400 мг / день) в течение 1 или более лет (доказательства C1)
  • Дезоксихолат амфотерицина B (1 мг / кг / неделя) в течение 1 или более лет (доказательства C1)
  • Консолидационная терапия
  • Поддерживающая терапия
  • Альтернативы поддерживающей терапии

Заболевания, связанные с трансплантацией

  • Индукционная терапия
    • Липосомальный амфотерицин B (3-4 мг / кг / день) или липидный комплекс амфотерицина B (5 мг / кг / день) + флуцитозин (100 мг / кг / день) в течение 2 недель (доказательства B3)
  • Альтернативы индукционной терапии
  • Липосомальный амфотерицин B (6 мг / кг / день) или липидный комплекс амфотерицина B (5 мг / кг / день) в течение 4-6 недель (доказательства B3)
  • Дезоксихолат амфотерицина B (0,7 мг / кг / день) в течение 4-6 недель (доказательства B3)
  • Флуконазол (от 400 до 800 мг / день) в течение 8 недель (доказательства B3)
  • Флуконазол (от 200 до 400 мг / день) от 6 месяцев до 1 года (доказательства B3)
  • Консолидационная терапия 
  • Поддерживающая терапия

Не ВИЧ / заболевание, связанное с трансплантацией

  • Индукционная терапия
    • Дезоксихолат амфотерицина B (от 0,7 до 1,0 мг / кг / день) + флуцитозин (100 мг / кг / день) в течение 4 или более недель (доказательства B2)
    • Дезоксихолат амфотерицина B (0,7–1,0 мг / кг / день) в течение 6 недель (доказательства B2)
    • Липосомальный амфотерицин B (3-4 мг / кг / день) или липидный комплекс амфотерицина B (5 мг / кг / день) в сочетании с флуцитозином, 4 недели (доказательства B3)
    • Дезоксихолат амфотерицина B (0,7 мг / кг / день) + флуцитозин (100 мг / кг / день) в течение 2 недель (доказательства B2)
  • Консолидационная терапия
  • Флуконазол (от 400 до 800 мг / день) в течение 8 недель (доказательства B3)
  • Флуконазол (200 мг / день) в течение 6-12 месяцев (доказательства B3)
  • Поддерживающая терапия

Комбинация амфотерицина B и флуцитозина оказалась наиболее эффективной мерой для устранения инфекции и показала больший выигрыш в выживаемости по сравнению с одним амфотерицином. Однако из-за своей стоимости флуцитозин часто недоступен в условиях ограниченных ресурсов, где бремя болезней является значительным. Комбинации амфотерицина B и флуконазола были изучены, и были получены лучшие результаты по сравнению с одним амфотерицином B. [13], [14], [15]

Без лечения клиническое течение прогрессирует до спутанности сознания, судорог, снижения уровня сознания и комы.

Головную боль, невосприимчивую к обезболивающим, можно лечить декомпрессией позвоночника после адекватной нейровизуализационной оценки с помощью компьютерной томографии или МРТ. Безопасный максимальный объем спинномозговой жидкости, который может быть дренирован за один люмбальный прокол, неясен, но до 30 мл часто удаляются с проверкой давления после удаления каждых 10 мл. [16]

Профилактика

Профилактика заражения грибком Cryptococcus neoformans необходима, в первую очередь, при слабой иммунной системе. [17] Рекомендуется избегать запыленных мест и работы с землей, а ВИЧ-инфицированные должны получать постоянную антиретровирусную терапию.

Прогноз

Без лечения прогноз любого грибкового менингита неблагоприятный. 

Первоначальный прогноз зависит от предикторов смертности, таких как следующие [18], [19]:

  • Давление открытия ликвора более 25 см вод. ст.
  • Низкое количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости
  • Сенсорное нарушение
  • Поздняя диагностика
  • Повышенные титры антигенов спинномозговой жидкости
  • Скорость выведения инфекции
  • Количество дрожжей в СМЖ превышает 10 мм3 (обычная практика в Бразилии) [20]
  • Пациенты, не связанные с ВИЧ, и прогностические факторы у этих пациентов, в дополнение к уже упомянутым:
    • Маркеры слабого воспалительного ответа
    • Отсутствие головной боли
    • Основное гематологическое злокачественное новообразование
    • Хроническая болезнь почек или печени

Смертность варьируется от страны к стране в зависимости от настроек ресурса. Он остается высоким в Соединенных Штатах и ​​Франции, с 10-недельной смертностью от 15% до 26%, и даже выше у пациентов, не инфицированных ВИЧ, из-за поздней диагностики и дисфункциональных иммунных реакций. С другой стороны, в странах с ограниченными ресурсами смертность увеличивается с 30% до 70% за 10 недель из-за позднего обращения за помощью и отсутствия доступа к лекарствам, манометрам и оптимальному мониторингу.


Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.