Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Клинико-метаболические особенности больных на рак
Последняя редакция: 18.10.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Онкологические заболевания, в особенности рак, характеризуются интоксикацией и нарушением всех звеньев обмена. Степень выраженности расстройств зависит от локализации, распространённости, особенностей течения опухолевого процесса. Наиболее ярко процессы катаболизма протекают у больных раком органов пищеварения и при развитии осложнений опухолевого роста (распад опухоли, кровотечение, непроходимость на любом уровне ЖКТ, присоединение гнойно-септических осложнений).
Нарушение обмена веществ
Основная статья: Нарушение обмена веществ
У онкологических больных в результате системного действия опухоли на организм нарушаются все виды обмена (белковый, углеводный, липидный, энергетический, витаминный и минеральный).
Гиперметаболизм глюкозы - специфичное и постоянное проявление нарушения углеводного обмена у онкологических больных. Происходит ускорение процессов глюконеогенеза, направленных на поддержание содержания глюкозы в плазме крови, что ведет к истощению белковых и жировых депо.
Повышенный катаболизм белков организма также характерен для онкологических больных и сопровождается усиленным выделением азота с мочой и отрицательным азотистым балансом. Оценку азотистого баланса считают одним из самых надёжных критериев белкового обмена, позволяющим своевременно диагностировать катаболическую стадию патологического процесса, подобрать оптимальную диету и оценить динамику. При катаболизме происходит распад структурных белков в мышцах, жизненно важных органах и регуляторных системах (ферменты, гормоны, медиаторы), в результате чего нарушаются их функции и нейрогуморальная регуляция обмена веществ.
В процессе роста опухоль использует и жирные кислоты. У больных с сохранным естественным питанием необходимый уровень незаменимых жирных кислот в плазме крови поддерживается благодаря мобилизации их из эндогенных запасов жировой ткани. Наиболее глубокие нарушения липидного обмена выявляют у больных раком ЖКТ, они характеризуются гиперлипидемией, повышением содержания в плазме свободных, за счёт заменимых, жирных кислот и прогрессивной потерей массы жировой ткани организма, что приводит к интенсивному распаду структурных липидов плазмы крови и клеточных мембран. Обнаруживают недостаточность незаменимых жирных кислот, выраженность этих нарушений связана в большей степени с алиментарной недостаточностью.
Особенность метаболизма онкологических больных - нарушение витаминного обмена в виде дефицита как водорастворимых витаминов группы С, В, так и жиро-растворимых (А, Е). С дефицитом витаминов-антиоксидантов связано снижение мощности антиоксидантной системы защиты клеток. Изменения окислительно-восстановительных процессов в клетках характеризуются переходом тканевого дыхания на анаэробный путь и формированием «кислородной задолженности». В крови больных повышено содержание молочной и пировиноградной кислот.
Метаболические нарушения выступают одним из пусковых моментов активации системы гемостаза, особенно его тромбоцитарного звена, и угнетения иммунной системы. Изменения гемостаза у онкологических больных протекают в виде хронического компенсированного ДВС крови, без клинических проявлений. С помощью лабораторных исследований выявляют гиперфибриногенемию, усиление агрегационных свойств тромбоцитов (степени агрегации, тромбоцитарного фактора IV), увеличение содержания растворимых комплексов мономеров фибрина, циркулирующих продуктов деградации фибриногена. Признаки ДВС-синдрома наиболее часто отмечают при раке легких, почек, матки, поджелудочной и предстательной желёз.
Нарушение иммунной системы
У подавляющего числа онкологических больных возникает вторичный иммунодефицит различной степени выраженности со снижением всех звеньев противоинфекционного иммунитета. Нарушения иммунной системы затрагивают практически все ее звенья. Абсолютное число Т-клеток снижено, количество Т-супрессоров увеличено, их активность значительно повышена, снижено количество Т-хелперов и их функциональная активность, угнетена пролиферация стволовых клеток, замедлены процессы дифференцировки стволовых клеток в Т- и В-лимфоциты. Происходит снижение показателей естественного и приобретенного гуморального иммунитета, фагоцитарной активности нейтрофилов.
Наличие злокачественной опухоли у больных само по себе выступает независимым фактором риска развития инфекции, инфекционные осложнения у онкологических больных возникают в 3 раза чаще и протекают тяжелее, чем у больных с другой патологией.
Анемия и рак
Анемия - частое осложнение злокачественных опухолей или их лечения. Согласно исследованиям ECAS (European anemia cancer survey), на момент постановки первичного диагноза злокачественного новообразования анемию отмечают у 35% больных. Среди причин выделяют общие (дефицит железа и витаминов, почечная недостаточность и т д) и специфичные для онкологических больных:
- кровотечение из опухоли,
- опухолевое поражение костного мозга,
- анемия опухолевого заболевания и токсичность противоопухолевого лечения.
[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]
Особенности предоперационного обследования
Предоперационное обследование и терапия направлены на обнаружение нарушений в жизненно важных органах для проведения интенсивной терапии, максимально восстанавливающей функции органов. Большинство оперируемых больных (60-80%) имеют многообразную сопутствующую патологию сердечнососудистой, дыхательной и эндокринной систем (гипертоническая болезнь, хронические неспецифические заболевания лёгких, сахарный диабет, патология почек) До 50% оперируемых - больные пожилого возраста (старше 60 лет), из них около 10% - старческого возраста (более 70 лет).
Онкологические больные имеют ограниченные дыхательные резервы, а дыхательную недостаточность различной степени выраженности наблюдают практически у всех больных раком легкого, опухолями трахеи, средостения и ЖКТ. Даже при нормальной функции внешнего дыхания при раке легкого, кардиального отдела желудка, пищевода послеоперационные легочные осложнения развиваются в 50% случаев. Снижение ЖЕЛ и резервов дыхания ниже 60% с большой долей вероятности предопределяет тяжелое течение раннего послеоперационного периода и длительную ИВЛ. Около трети больных имеют дыхательную недостаточность I-II степени, как правило, это обструктивные на уровне мелких и средних бронхов и рестриктивные нарушения. У больных с тяжелой обструкцией особое внимание следует обратить на форсированную ЖЕЛ (FVC), объем форсированного выдоха за первую секунду (FEV1) и пиковый поток (PF). Соотношение FEV1/FVC помогает дифференцировать рестриктивные и обструктивные заболевания, оно находится в пределах нормы при рестриктивных заболеваниях, так как оба показателя снижаются, а при обструктивной патологии обычно снижено из-за уменьшения FEV1. Послеоперационная летальность больных с MVV повышена в зависимости от возраста, объема оперативного вмешательства и увеличивается в 5-6 раз по сравнению с летальностью больных без патологии дыхательной системы.
При оценке состояния респираторной системы больного до операции необходимо провести тщательное исследование.
[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]
Аускультация легких
Бронхоскопия с посевом мокроты при локализации опухоли в легком, пищеводе, кардиальном отделе желудка позволяет оценить состояние слизистой оболочки, степень колонизации трахеобронхиального дерева и характер микробной флоры, которая может стать возбудителем инфекции в послеоперационном периоде.
У 50-70% больных выявляют серьезные заболевания сердечно-сосудистой системы, снижающие функциональные резервы системы кровообращения и повышающие риск осложнений:
- ИБС,
- инфаркт миокарда в анамнезе,
- нарушения ритма и проводимости,
- гипертоническая болезнь
[41], [42], [43], [44], [45], [46], [47]
Объем обследования больных
- ЭКГ в 12 отведениях.
- Велоэргометрия.
- ЭхоКГ (больным старше 60 лет).
- Общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы (умеренно выраженный лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг при отсутствии клинических проявлений какой-либо инфекции не выступают показаниями к назначению антибиотиков до операции).
- Посевы мокроты и мочи (при обнаружении в мокроте или моче грибков рода Candida albicans обязательно назначают противогрибковое лечение в течение 3-4 дней).
- Скрининговая оценка функции почек (показатели мочевины и креатинина сыворотки крови, анализ мочи по Нечипоренко) При выявлении инфекции обязательно назначение уросептиков.
- При почечной недостаточности следует выполнить реносцинтиграфию и определить клиренс креатинина.
- Иммунологические исследования помогают выявить вторичный иммунодефицит различной степени выраженности со снижением всех звеньев противоинфекционного иммунитета.
- Интра- и послеоперационное мониторирование центральной гемодинамики при выраженных клапанных пороках и снижении ФВ ниже 50%.