Кератомикозы: причины, симптомы, диагностика, лечение
Последняя редакция: 18.10.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Участившиеся в последние годы грибковые болезни роговой оболочки, нередко протекающие тяжело и с плохим исходом, имеют ведущее значение в вызываемой грибками патологии органа зрения. Диагностика и лечение их затруднены. В развитии этих болезней первое место принадлежит аспергиллам, за которыми следуют цефалоспориумы, кандиды, фузарии, пенициллы и другие грибки. У большинства заболевших грибковый кератит носит первичный характер, поскольку паразит поступает извне, причем часто его внедрению способствуют мелкие травмы роговицы растительными и другими повреждающими агентами.
Заболевание легче возникает и тяжелее протекает у людей с пониженной резистентностью организма вследствие сахарного диабета, анемии, цирроза печени, лучевой терапии, лейкемий, а также при хроническом раздражении конъюнктивы. Иногда поражение грибами наслаивается на герпетические кератиты, весенний катар, другие болезни роговицы, усугубляя их тяжесть и затрудняя диагностику.
Клиническая картина разыгрывающихся в роговице микотических процессов во многом зависит от вида возбудителя, предшествовавшего его внедрению, состояния глаза и организма, их реактивности, стадии болезни.
Чаще других возникает и потому более известна грибковая язва роговой оболочки, вызываемая плесневыми и другими грибами. Занимая ту или иную часть роговицы, чаще ее центр или парацентральный участок, такая язва начинается с появления в субэпителиальных или более глубоких слоях стромы дисковидного желтовато-серого инфильтрата, который быстро превращается в имеющую форму диска, кольца или овала язву диаметром от 2-3 до 6-8 мм. Края язвы приподняты и выступают серовато-желтым валом, а центр выглядит серым, неровным, сухим, иногда с насыпью крошковидных частиц либо белесоватым творожистым налетом. При окрашивании флюоресцеином выявляется более глубокий дефект ткани по внутреннему периметру окружающего язву вала. Иногда от этого вала лучами во все стороны расходится инфильтрация, придающая язве наиболее характерный вид. Однако чаще такой лучистости нет, а биомикроскошгчески вокруг язвы определяется полупрозрачная зона внутрироговичного инфильтрата, видны складки десцеметовой оболочки, преципитаты.
У 1/3-1/2 больных язве сопутствует гипопион. Раздражение глаза выражено резко с самого начала болезни, нередко возникает серозно-пластический или пластический иридоциклит. В дальнейшем язва приобретает хроническое течение, не имеет тенденции к спонтанному заживлению, не поддается антибактериальной терапии. В ряде случаев на фоне такого лечения или без него язва распространяется в глубину, перфорирует роговую оболочку, может завершиться эндофтальмитом.
Довольно долго болезнь протекает без врастания сосудов в роговицу, затем рано или поздно, если не начата противогрибковая терапия, сосуды появляются в разных слоях стромы, окружают язву и врастают в псе. Опасность перфорации в таких случаях уменьшается, по постепенно формируется васкуляризованная лейкома.
Чувствительность больной роговицы нарушается довольно рано, особенно вокруг язвы, но сохраняется на здоровом глазу, что отличает грибковую инфекцию от вирусной.
У некоторых больных грибковая язва роговицы с самого начала оказывается похожей на ползучую язву: формируется подрытый инфильтрированный край, дефект ткани быстро распространяется в ширину и глубину. Сходство с ulcus serpens усиливает высокий вязкий гипопион, резко выраженное раздражение глаза.
Легче протекают и меньше оставляют следов поверхностные кератомикозы, чаще вызываемые Candida albicans. По данным Г. X. Кудоярова и М. К. Каримова (1973), у таких больных на роговой оболочке возникают возвышающиеся над эпителием, похожие на пылинки, более крупные точки или рыхлые глыбки причудливых очертаний инфильтраты серовато-белого цвета. Они легко снимаются влажной ваткой, но эпителий под ними оказывается истонченным или слущенным. Раздражение глаза умеренное; без лечения инфильтраты быстро возникают вновь. Они могут также иметь вид плотных белых бляшек, которые прорастают в глубину и некротизируются с образованием фистул роговой оболочки.
При диагностике кератомикозов большое значение имеют анамнез и клиника болезни, торпидпость ее течения, резистентность к антибактериальной и другой терапии. Наиболее точно этнология распознается на основании результатов микроскопического исследования мазков, соскобов, биопсий, трепанатоп при кератопластике, посевами этого материала на специальные среды, заражением животных.
Гистологически для микозов роговицы характерны признаки хронического воспаления, в частности преимущественно лимфоцитарная инфильтрация между слоями стромы, где также может быть обнаружен мицелий грибков. Чаще возбудитель выявляется, идентифицируется и проверяется на чувствительность к медикаментам в вырастающих культурах, а заражение животных подтверждает его патогепность. При невозможности такой диагностики пробное лечение противогрибковыми средствами может способствовать распознаванию грибкового поражения.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]
Где болит?
Что нужно обследовать?
Как обследовать?
Лечение микозов конъюнктивы
Лечение проводят перечисленными выше фунгицидными антибиотиками, йодистыми и другими препаратами, которые назначают местно и внутрь, реже вводят парентерально. Для местной терапии пригодны только глазные формы этих средств, при использовании которых можно придерживаться различных схем. Например, некоторые офтальмологи рекомендуют в течение дня каждые 2 ч закапывать раствор нистатина (100000 ЕД в 1 мл), вечером закладывать 1% мазь пимарицина, а с целью воздействия на возможную сопутствующую бактерийную флору трижды в день закапывать раствор антибиотика. При выделении возбудителя применяют средства, к которым он чувствителен. Однако следует помнить, что не всегда обнаруживаемый гриб повинен в болезни глаза; он может быть только одним из сапрофитов конъюнктивы, которые обнаруживаются здесь довольно часто. Так, Б. Aniey и соавт. (1965) обнаружили такие сапрофиты у 27,9% больных, поступивших на экстракцию катаракты, и у 34,6% больных болезнями конъюнктивы и роговицы немикотического генеза.
Лечение кератомикозов
Лечение заключается в терапевтических и других воздействиях на очаги инфекции в роговой оболочке и общем назначении микостатиков. Не утратило своего значения применяемое с начала века выскабливание грибковых язв и инфильтратов либо устранение их другими механическими способами. При выскабливании (удаление трепапом, тампоном и пр.) очищенный от микотичсского субстрата и некротических масс участок роговицы тушируют 5-10% спиртовым раствором йода либо йодоформом, припудривают порошком амфотерицина В. Иногда прибегают к каутеризации язвы. Уже первое туширование приносит больному облегчение и останавливает процесс Выскабливанию предшествует и продолжается после него закапывание в конъюнктивальный мешок 0,15-0,3% раствора амфотерицина В через каждые 0.5-1 ч в первые 2-3 сут, затем 4 раза в сутки. Внутрь дают нистатин в дозе до 1 500 000-2 000 000 ЕД в сутки, леворин. При тяжелых процессах показано внутривенное введение амфотерицина В. Старым испытанным средством лечения микозов» роговой оболочки остается калия йодид, от 2 до 10 г которого назначают ежедневно внутрь. Можно вводить в вену 10% раствор, а? в конъюнктивальный мешок закапывать 1-2% раствор. Лечение» проводят в стационаре в течение 4-6 нед.
При актиномицетах показаны антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды.
Действенность местной терапии можно повысить электрофорезом микостатиков, в частности натрия нистатина и натрия леворина через ванночки (10 000 ЕД в 1 мл, с катода при силе тока. 0,5-4 мА, 10-15 мин, ежедневно, на курс 15 процедур). Как сообщают М. К. Каримов и А. Р. Валиахметова (1980), разработавши» п применившие этот метод лечения у 45 больных, он намного эффективнее инстилляций тех же средств. При форезе заметнее выражены болеутоляющий эффект, фунгицидное действие, стимуляция иммуногенеза, препараты глубже проникают в ткань роговицы. Кроме противогрибковой терапии, больные кератомикозами получают симптоматическое лечение (мидриа.тики, кератопластические средства и пр.). Тепло, как и гипертонические растворы натрия хлорида под конъюнктиву, показано лишь при выраженных проявлениях осложняющего болезнь иридоциклита. Для ликвидации возможной бактериальной флоры в 1-ю неделю лечения нужно вводить антибиотики. Терапевтическое или терапевтическое в сочетании с механическим лечение наиболее успешно при поверхностных поражениях роговицы грибами. Внедрение инфекции глубже чем на 2/3 ее стромы требует более активных действий. Как свидетельствуют Л. К. Парфенов и М. К. Каримов, F. M. Polack и, соавт., G. Giinther и многие другие авторы, спасти глаз от гибели при глубоком микозе роговицы может лишь послойная или сквозная, частичная или тотальная кератопластика при условии, что она предпринята своевременно, проведена с полным устранением очагов поражения и в сочетании с антимикотической терапией. Реже прибегают к конъюнктивальному покрытию роговицы или дополняют им кератопластику.