Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Кататоническое возбуждение
Последняя редакция: 29.11.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Одним из проявлений острого психоза является возбуждение –чрезмерная и неадекватная двигательная активность, выраженная в разной степени: от избыточной суетливости и многоречивости до разрушительных импульсивных действий. При этом у больного наблюдается ярко выраженное нарушение аффекта. Кататоническое возбуждение – вид гиперкинетического острого психоза со специфическими проявлениями: двигательное беспокойство характеризуется хаотичностью, отсутствием целенаправленности, стереотипными, иногда вычурными, движениями, бессмысленной и бессвязной речью. В тяжелых случаях кататонического возбуждения речь отсутствует. Характерна внезапная и немотивированная ярость, направленная на других, аутоагрессия, когда больной представляет реальную опасность для себя и окружающих.
Любое проявление кататонии – и ступор, и возбуждение считается показателем тяжести психического расстройства.
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Статистика случаев развития кататонии не известна, поскольку такое состояние развивается при совершенно разных заболеваниях. Данные исследований очень сильно разнятся.
Известно только, что в психиатрических стационарах на 10 больных приходится один или два пациента с кататоническим синдромом. Среди шизофреников кататонические симптомы наблюдаются реже, чем у каждого десятого. Хотя кататония ассоциируется с шизофренией, у аутистов этот синдром встречается в три раза чаще, а при расстройствах настроения – в 9-10 раз. [1]
Причины Кататоническое возбуждение
Кататоническое возбуждение является одним из проявлений синдрома, название которого происходит от древнегреческого слова кататония, обозначающего натянутое, напряженное состояние. В настоящее время не рассматривается как самостоятельное заболевание, поскольку развитие синдрома наблюдается при различных психических расстройствах, неврологических и телесных (соматических) болезнях, интоксикациях и травмах головного мозга. Считается, что симптомы кататонии свидетельствуют о тяжести состояния больного.
Долгое время ее ассоциировали, в основном, с шизофренией. Современная психиатрия признает, что развитие синдрома возможно и даже более вероятно и при других психических расстройствах. Уже установлено, что кататоническое возбуждение встречается гораздо чаще при нарушении аффекта, особенно, мании, и бывает следствием нейротоксического действия некоторых веществ: психотропных лекарственных препаратов – нейролептиков, противосудорожных и дофаминергических средств, бензодиазепинов; лекарств других групп – глюкокортикостероидов, антибиотика ципрофлоксацина, реже – прочих. Кататонией нередко проявляется наркотическое опьянение опиатами, кокаином, амфетаминами; отравление угарным или выхлопным газом. В новом классификаторе МКБ-11 присвоены отдельные коды наиболее частым случаям кататонии: вызванной психическими патологиями, психоактивными веществами, в том числе лекарственными, и вторичная кататония при тяжелых формах неврологических и телесных болезней.
Факторы риска
Факторы риска развития кататонического возбуждения сведены в перечень заболеваний и состояний, при которых наблюдалось развитие кататонического синдрома, так называемый «кататонический спектр». Это не значит, что симптомы кататонии не могут проявиться в других случаях, достаточно редко их причины остаются не выявленными, тогда больному диагностируется идиопатическая кататония.
К психическим расстройствам, при которых чаще всего развивается кататоническое возбуждение, принадлежат: расстройства настроения (особенно маниакальное), расстройства шизофренического и аутистического спектра; нарушения психического статуса после травм и родов; истерия. Также кататоническое возбуждение характерно для детей с умственной отсталостью и нарушениями развития. [2]
К спектру неврологических заболеваний, при которых развивается данный симптомокомплекс, принадлежат неконтролируемые тики (синдром Туррета), эпилепсия, последствия энцефалита, инсульта, черепно-мозговых травм, новообразования и другие поражения церебральных структур (базальных ядер, зрительных бугров, лобной и теменной зоны коры головного мозга).
Органные патологии и состояния, запускающие патогенез кататонического возбуждения, многообразны. Практически любые соматические заболевания, протекающие в тяжелой форме, могут привести к осложнениям – нарушениям нейрохимических процессов в структурах головного мозга, приводящих к повышенной активности нейромедиаторов возбуждения. В списке заболеваний кататонического спектра острые и хронические нарушения церебрального кровообращения, эндокринопатии и аутоиммунные процессы, приводящие к нарушениям обмена веществ, дефицитам витаминов, в частности цианкобаламина, минеральных веществ, например, натриевой недостаточности, профицитам адреналина, гормонов щитовидной железы, кальция. К факторам риска, повышающим вероятность развития психомоторного возбуждения, причисляют тяжелые вирусные и бактериальные инфекции, осложнения декоменсированного сахарного диабета (кетоацидоз), тяжелой почечной и печеночной недостаточности, любые состояния, приводящие к гипоксии, тепловой удар. [3]
Патогенез
Относительно механизма развития кататонического возбуждения существует немало теорий, но все они пока находятся в области предположений. Очевидно, что активизируются возбуждающие нейромедиаторы и угнетаются тормозящие, что приводит к развитию специфической психомоторной симптоматики. Двигательные нарушения пытаются объяснить нарушениями нейротрансмиттерного обмена в базальных ядрах, в частности, угнетением активности γ-аминомасляной кислоты. Такое предположение основано на выраженной эффективности препаратов группы бензодиазепинов, повышающих активность данного медиатора. Гипотетически, в основе кататонического возбуждения может также лежать гиперактивность глутаматергической системы.
Неэффективность нейролептиков при состоянии кататонического возбуждения породило гипотезу о том, что оно вызвано массивной блокадой дофаминергической системы. Эти препараты, блокирующие дофаминовые рецепторы, с успехом купируют психомоторное возбуждение другого генеза, однако, в случаях кататонии могут ухудшить состояние больного, что объясняют двойным действием – эффект препарата накладывается на острый дефицит дофамина, вызванный метаболическими нарушениями. [4]
Кататоническое возбуждение, возникающее после отмены клозапина, блокирующего холинорецепторы и серотониновые рецепторы, считается обусловленным всплеском активности этих систем.
У больных хронической кататонией с мутизмом на томограмме были визуализированы двусторонние нарушения нейромедиаторного обмена в таламической зоне и лобных долях головного мозга.
Кататоническое возбуждение не рассматривается отдельно. При одноименном синдроме оно, как правило, чередуется с состоянием ступора.
Симптомы Кататоническое возбуждение
Кататоническое возбуждение, согласно наблюдениям выдающихся советских психиатров А.В. Снежневского, О.В. Кербикова и многих других авторов, развивается поэтапно. Один вид переходит в другой, более сложный.
Первые признаки проявляются как растерянно-патетическое возбуждение. В этот период больной совершает множество очень выразительных действий, которые можно характеризовать как реакции на внешние стимулы, причем они не имеют смысла, но предметы используются по назначению. Например, двери и окна пациенты открывают и закрывают, но ситуативно это действие лишено резона; почтовые марки наклеиваются, но не на конверты, а на стенку или себе на лоб. Пациент на этом этапе практически не закрывает рот, его высказывания бессмысленны, разорваны, восторженно-патетичны. Больные часто поют или проникновенно рассказывают стихи, действия напоминают «театр одного актера», который сильно переигрывает. При этом сам больной заметно растерян, как будто не может что-то вспомнить и сообразить. Он может осматривать и ощупывать предметы, попадающие в поле его зрения, бросаться ими или вырывать из рук других.
Далее возбуждение нарастает и к нему присоединяются симптомы гебефрении – кривляние, немотивированное веселье, ребячливость, дурашливые, нелепые поступки, беспричинный смех, пляски. Возможны импульсивные действия, экзальтация. На этом этапе больной еще находится в сознании, но он уже может проявить внезапную и сильную ярость. [5]
С нарастанием симптоматики наступает период импульсивных действий, которые носят очень агрессивный характер, опасный для самого больного, поскольку его агрессия часто направлена на себя. Он может хватать предметы, находящиеся рядом, швырять их в окна, в стоящих людей, вырывать предметы из рук окружающих, пытаются куда-то бежать, кого-то ударить. Речь больного состоит из выкриков, он часто повторяет фразы или отдельные слова за окружающими, их действия, жесты и позы. В этот момент больной представляет также серьезную опасность для окружающих. Он может начать бить зеркала, стекла в окнах или дверях, хватать и швырять в окружающих подручные предметы, выпрыгнуть с высокого этажа и т.п. [6]
Затем наступает самая тяжелая фаза – немое возбуждение (высшая степень импульсивности), когда пациент молча с неистовством совершает разрушительные бессмысленные действия, оказывает яростное сопротивление попыткам вербального и физического воздействия с целью его остановить. Характерна ритмичность движений больного, напоминающий хореический гиперкинез или пляску святого Витта.
Не все психиатры согласны с данным синдромокинезом. Некоторые считают, что импульсивный и даже немой этап может наступить без предварительной растерянно-патетической фазы. Хотя, возможно, она просто прошла не замеченной. Кататоническое возбуждение также может завершится на первом или втором этапе, особенно, если больному оказана своевременная медикаментозная помощь. Оно может протекать вполне умеренно или быть очень интенсивным, но в любом случае, больной ни на секунду не остается в покое. Периоды возбуждения на любом этапе могут сменяться периодами ступора (субступора), когда больной замирает и замолкает. [7]
Кататоническое возбуждение – это усиление психомоторной деятельности с клиническими проявлениями, характерными для кататонии: эхо-эффекты – повторение за окружающими слов и фраз (эхолалия), мимики (эхомимия), движений и действий (эхопраксия); негативизм – оказание активного или пассивного сопротивления внешним воздействиям; пассивная подчиняемость; восковидная гибкость (каталептические проявления); различные стереотипии – двигательные, речевые и пр.
Кататоническое возбуждение может протекать с помрачением сознания (онейроидная форма) или без оного (люцидная). Гебефреническое, экстатическое возбуждение может протекать в двух формах, импульсивное и немое – в онейроидной.
В продроме и начальной стадии кататонического возбуждения наблюдаются отчетливые симптомы вегетативных расстройств – изменения размеров зрачка (чередования миоза и мидриаза) и тонуса скелетной мускулатуры, аритмия и тахикардия. Бледность лица больного сменяется его резким покраснением, потливость – сухостью кожных покровов. Лабораторные анализы могут показать наличие гипер/гипогликемии, незначительного лейкоцитоза, азотемии, причем в период бодрствования. Наблюдаются также скачки артериального давления. Данный комплекс соматических симптомов называют компенсационным синдромом.
В клинической картине летальной кататонии сначала наступает стадия возбуждения. Само по себе кататоническое возбуждение не относят к злокачественной кататонии, но оно может перейти в окончательную стадию – ступор. Тревожным симптомом является гипертермия и следующие проявления: характерно постоянное и непрерывное нарастание симптоматики с впечатляющим возрастанием физических возможностей, что приводит к разрушительным последствиям, ритмичность движений, логорея. Руки и ноги больного ледяные и влажные, кожа на них синюшная. На теле в местах ударов и давления появляются быстро желтеющие синяки. В момент возбуждения у больного повышается кровяное давление и температура тела (до гиперпиретических значений при холодных конечностях). Когда больной обессиливает, и начинает снижаться давление и температура, возбуждение переходит в ступор. Без лечения наступает летальный исход. [8] Постмортальные исследования не выявляют физиологических изменений, указывающих на причину смерти пациента. [9]
Кататоническое возбуждение у детей
Психотические состояния в детском возрасте чаще всего проявляются именно речедвигательными расстройствами, сходными с кататоническим возбуждением. Трех-четырехлетним детям сложно с уверенностью поставить диагноз шизофрении, выявив у них бредовые идеи или галлюцинации. Поэтому в большинстве исследований отмечается, что в раннем возрасте кататоническое возбуждение развивается при органических повреждениях головного мозга и экзогенных психозах, а также – при выраженной олигофрении. Характерны такие проявления как стереотипии, ритмические повторяющиеся движения и выкрики, дурашливость, эхо-эффекты, восковая гибкость, мутизм.
Кататонический синдром у детей, особенно раннего возраста, проявляется чаще всего возбуждением. Хотя есть описания субступорозных состояний и ступора, особенно у аутистов, когда родители отмечают, что их дети становятся все медлительнее.
В более старшем возрасте (после 10 лет) кататоническое возбуждение у детей часто предшествует быстрой деградации и состоянию эмоционального отупения при развитии юношеской злокачественной шизофрении. Кататонические расстройства встречаются чаще гебефрении. В своем развитии проходят поэтапно фазу меланхолического настроения, маниакальную, кататонического возбуждения, помраченного сознания и исхода в окончательную дефектную фазу.
Кататоническое возбуждение у детей проявляется чаще всего импульсивным бегом, бесцельным передвижением от одного объекта к другому, стереотипными движениями, импульсивными влечениями, бегством, выбрасыванием или повреждением предметов. Со временем у детей регрессирует речь и формируется глубокий психический дефект.
У детей кататонический синдром наблюдается редко, поэтому в выборках обычно участвует небольшое количество пациентов детского возраста. Авторы отмечают, что в преморбидном периоде наблюдаются расстройства влечений, а после 4-х лет – обеднение эмоций, однообразные игры и кататоническое возбуждение. Акинетические расстройства (ступор) для детей не характерны. Хотя общая симптоматика у детей и взрослых практически не отличается. Маленькие дети, в основном, делают однообразные повторяющиеся движения: бегают по кругу, стучат об пол или стену головой, теребят одежду, грызут ногти. В более взрослом возрасте появляются симптомы хореического гиперкинеза, манерность, гримасничанье, негативизм и мутизм. [10]
В целом, о кататоническом синдроме у детей в настоящее время сведений недостаточно, отсутствуют четкие описания характеристик речедвигательных расстройств в возрастном аспекте, то есть они очень неоднозначные.
Осложнения и последствия
Кататоническое возбуждение является признаком тяжелого течения разнообразных болезненных состояний, требующих принятия специальных мер по уходу и лечению. Оно может угрожать состоянию здоровья и жизни как самого больного, так и людей, с ним непосредственно контактирующих. Особенно опасны больные с помраченным сознанием, контакт с которыми затруднен. Их импульсивные действия практически невозможно предугадать. [11]
При первых признаках его развития необходимо обратиться за экстренной специализированной психиатрической помощью. Пациентов в состоянии кататонического возбуждения обычно госпитализируют.
Диагностика Кататоническое возбуждение
Бригаде, прибывшей на вызов, необходимо оценить стадию кататонического возбуждения и степень агрессивности больного. Кроме того, нужно постараться избежать агрессии, направленной непосредственно на окружающих и самого себя. Больные обычно не контактны, поэтому догоспитальная диагностика проводится визуально по клиническим проявлениям.
Родственники могут помочь прояснить ситуацию и указать направление поиска, рассказав, бывали ли у больного проявления кататонии раньше, имеет ли он психиатрическое или неврологическое заболевание, зависимость, что непосредственно предшествовало появлению симптомов кататонического возбуждения (прием наркотиков, других психоактивных веществ, получение травм, возможность отравления и т.п.).
Кроме установления факта пребывания больного в кататоническом возбуждении, основная диагностика – вид и определение причины развития данного состояния проводится при наблюдении за больным в стационаре и после выполнения исследований – лабораторных и аппаратных. Назначаются клинический и биохимический анализ крови, исследуют функцию почек, печени и щитовидной железы, уровень глюкозы, аутоантител и СО₂, тяжелых металлов в крови, креатинфоскиназы и наркотических веществ в моче. Могут быть назначены культуральные анализы крови и мочи, пациента проверяют на наличие ВИЧ-инфекции и сифилиса. [12]
С помощью электроэнцефаллограммы оценивается активность определенных участков головного мозга, электрокардиограмма назначается для оценки работы сердца, может быть назначено УЗИ внутренних органов, КТ и МРТ, другие исследования, необходимые для выявления причины кататонического возбуждения.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится между причинами, вызвавшими развитие синдрома, что имеет значение для выбора тактики лечения и определения больного в психиатрическое или соматическое отделение.
Прежде всего исключается кататоническая шизофрения и аутизм, а также – аффективные расстройства в маниакальной фазе. Кроме того, монополярные дифференцируют от перемежающихся маниакальных и депрессивных эпизодов (биполярное расстройство). Послестрессовое состояние также нуждается в дифференциации от психических заболеваний, и степень тяжести реакции на стресс-фактор указывает на то, какие меры нужно принимать. [13]
Экзогенный делирий, вызванный попаданием внутрь психоактивных веществ и требующий нейтрализации их действия, дифференцируют от состояния, обусловленного другими причинами – травмами, нейроинфекциями, эпилепсией, опухолями. Магниторезонансная томография позволяет исключить или подтвердить опухоли мозга, последствия его травматических повреждений, нейрохимические нарушения. Лабораторные исследования – интоксикации, гормональные и метаболические расстройства.
Дифференциальная диагностика проводится с припадками эпилепсии (по данным электроэнцефалографии), другими проявлениями гиперкинетических синдромов при психических расстройствах.
Кататоническое возбуждение, в отличие от других видов психомоторного возбуждения (аффективного, бредового, галлюцинаторного, маниакального), характеризуется бессмысленностью действий и полным отсутствием мотивации.
Больной автоматически совершает не связанные друг с другом, бесцельные и разрозненные действия. Они могут быть обращены на внешние объекты или на самого больного. При этом трудно определить, сохранено ли у него осознание самого себя или он воспринимает свое тело как сторонний объект.
Люцидная кататония дифференцируется с онейроидным состоянием. Представляет определенные трудности различить кататоно-гебефреническую фазу и гебефреническое возбуждение, при котором больной также манерничает, дурачится, проявляет ребячливость и эмоциональную лабильность.
После всестороннего обследования больному назначают курс лечения в соответствии с выявленной патологией. Бывает, что причина кататонии остается неизвестной (идиопатическое кататоническое возбуждение).
К кому обратиться?
Лечение Кататоническое возбуждение
Общая тактика действий бригады скорой помощи, вызванной к пациенту с кататоническим возбуждением, сводится к профилактическим мерам по обеспечению безопасности его самого, окружающих и медицинского персонала. В больших городах на вызов приезжает специализированная психиатрическая бригада, в маленьких и сельской местности – чаще линейная.
Основная задача на догоспитальном этапе сводится к благополучной доставке больного на консультацию к психиатру. Подход симптоматический. Кататоническое возбуждение имеет ряд специфических признаков – однообразие движений и высказываний, их бессмысленность, автоматическое повторение. Неотложная помощь включает физическое удержание больного, при необходимости – фиксацию и фармакотерапию. Причем физическим воздействиям следует отдавать предпочтение, поскольку фармакотерапия может «смазать» симптомы и затруднить дальнейшую диагностику в приемном покое стационара. [14]
Острое кататоническое возбуждение и его тяжесть выявляют при попытках установления первоначального контакта и налаживания доверительных отношений с пациентом, в ходе чего определяется тактика дальнейших действий, что иногда позволяет заменить медикаментозную помощь или несколько успокоить пациента и сделать ее возможной. Тем не менее, медперсонал, приехавший на вызов к больному в состоянии острого психоза, не должен ни на секунду терять «психиатрической бдительности», поскольку поведение больного в любой момент может диаметрально перемениться.
Действия медсестры при кататоническом возбуждении должны полностью соответствовать действиям врача. Необходимо следить, чтобы в непосредственной близости к больному не находились предметы, пригодные для нападения или самоповреждения. Если пациент агрессивен, находится лучше поближе к двери, которую не следует запирать, также не следует позволять пациенту подходить к окну. Желательно заручиться поддержкой родственников, работников милиции, санитара, водителя скорой и т.п.
При оказании медикаментозной помощи медсестра делает внутримышечную инъекцию или, если это возможно, дает пероральный препарат, при этом убеждаясь, что больной его проглотил.
При кататоническом возбуждении предпочтительно применение транквилизаторов бензодиазепиной группы. Лекарства применяются в виде внутримышечных инъекций 0,25%-ного раствора лоразепама в разовой дозе от 2 до 8мл или 0,5%-ного раствора диазепама – от 2 до 6мл. Если больной идет на контакт, можно дать ему проглотить лекарства в таблетках: лоразепам от 5 до 20мг иди диазепам от 10 до 30 мг. [15]
Эти же препараты в низких дозах применяют при дальнейшем лечении кататонии в стационаре. Иногда кататонические проявления исчезают после принятия всего одной дозы. [16]
Больным, не реагирующим на препараты бензодиазепиновой группы, назначают электросудорожную терапию.
В стационаре, проведя полное обследование пациента, дальнейшее лечение назначают, исходя из поставленного диагноза.
Профилактика
Кататоническое возбуждение обусловлено разнообразными патологическими состояниями организма, поэтому профилактические меры носят общий характер. Прежде всего – это ответственное отношение к своему здоровью, психическому и физическому: искоренение вредных привычек, повышение срессоустойчивости и позитивизма, приверженность активному образу жизни, оптимизация ежедневного рациона. Это возможно сделать самостоятельно, но если не получается, то существует широкая сеть психотерапевтической помощи, а также – групп здоровья, диетологов, психосоматиков. Такие меры позволят существенно снизить риск как душевных недугов, так и телесных.
Людям из группы риска, то есть страдающих заболеваниями кататонического спектра, необходимо проходить регулярные осмотры у лечащего врача и выполнять его рекомендации по поддержанию состояния ремиссии. Как показывает практика, острое кататоническое возбуждение снимается очень быстро, иногда с одного приема соответствующих препаратов, поэтому при первых симптомах неблагополучия необходимо обратится за профессиональной помощью.
Прогноз
В целом, у большинства пациентов, переживших кататоническое возбуждение, прогноз благоприятный. Особенно, если причину удалось устранить.
Острая клиническая стадия поддается купированию достаточно быстро. Однако, имеется опасность рецидивов кататонических эпизодов и развития когнитивного дефицита в дальнейшем у пациентов с хроническими заболеваниями – шизофренией, эпилепсией, тяжелой клинической депрессией. Отдаленный прогноз зависит от патологии, обусловившей появление кататонии.