^

Здоровье

Как лечится острая почечная недостаточность?

Терапевтические мероприятия при олигурии необходимо начинать с введения катетера для выявления обструкции нижних мочевых путей, диагностики рефлюкса, сбора мочи для анализов и мониторирования мочи. При отсутствии внутрипочечной обструкции и врождённого порока сердца как причину олигурии необходимо заподозрить преренальную острую почечную недостаточность и начать введение жидкости.

Проба с водной нагрузкой

При подозрении на преренальную острую почечную недостаточность у детей лечение необходимо начинать как можно быстрее, не ожидая результатов лабораторных исследований. Для восстановления ОЦК рекомендуют инфузионную нагрузку изотоническим раствором натрия хлорида или 5% раствором глюкозы в объёме 20 мл/кг в течение 2 ч. Жидкостная нагрузка служит как диагностической, так и терапевтической процедурой. Когда гиповолемия - единственная причина наблюдаемой олигоанурии, диурез нормализуется, как правило, в пределах нескольких часов. При отсутствии диуреза и сохранении гиповолемии [центральное венозное давление (ЦВД) менее 10-20 см вод.ст., артериальная гипотензия, тахикардия] инфузионную терапию необходимо продолжить с использованием СЗП или раствора крахмала в объёме 20 мл/кг в течение 2 ч. Увеличение диуреза свидетельствует о преренальной олигурии. Отсутствие диуреза при достижении нормоволемии (в течение 18-24 ч) свидетельствует об органической острой почечной недостаточности. Проведение инфузионной терапии без должного контроля и в неадекватном объёме на фоне органической Оострой почечной недостаточности может привести к перегрузке жидкостью организма (отёку лёгких, мозга, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности).

Необходимы своевременная коррекция преренальных нарушений при острых состояниях и адекватная хирургическая тактика при постренальных причинах, поддержание нормальных показателей гомеостаза для завершения репаративных процессов в почке.

Позднее поступление больного в стационар (при сохранении олигурии и азотемии более 24-48 ч) с большей степенью вероятности свидетельствует о течении у ребёнка, особенно старшего возраста, ренальной острой почечной недостаточности.

Заместительная почечная терапия

Основа лечения больных органической острой почечной недостаточности - заместительная почечная терапия, включающая прерывистый гемодиализ, гемофильтрацию, гемодиафильтрацию, непрерывные низкопоточные экстракорпоральные методики и перитонеальный диализ. Наиболее важные факторы, влияющие на выбор вида диализа, - показания к диализу и общее состояние больного.

Абсолютное показание к началу диализного лечения - органическая (ренальная) почечная недостаточность, клиническим признаком которой является анурия.

Показания к экстренному диализу

  • Анурия более 1 сут.
  • Олигурия, осложнённая:
    • гипергидратацией с отёком лёгкого и/или дыхательной недостаточностью, неконтролируемой артериальной гипертензии;
    • нарушениями со стороны ЦНС;
    • сердечной недостаточностью;
    • гиперкалиемией более 7,5 ммоль/л;
    • декомпенсированным метаболическим ацидозом (BE <12 ммоль/л);
    • приростом креатинина более 120 мкмоль/сут.
  • Потребность в обеспечении адекватного питания при длительной олигурии.

Диализ необходим, когда консервативное лечение не в состоянии обеспечить коррекцию указанных нарушений.

Следовательно, решение о начале диализа зависит не столько от таких критериев, как мочевина или креатинин плазмы, а в первую очередь опирается на общее состояние больных с учётом клинического течения острой почечной недостаточности. Эти симптомы не только указывают на необходимость в заместительной почечной терапии, но в большей степени служат сигналом к прекращению интенсивного инфузионного лечения и стимуляции диуреза, поскольку её продолжение может быть опасно для жизни.

Основные принципы лечения и профилактики острой почечной недостаточности

  • Выявление детей с повышенным риском развития острой почечной недостаточности и обеспечение им адекватного поступления жидкости, сердечно-сосудистой и дыхательной поддержки, создание оптимального микроклимата вокруг ребёнка (температурный комфорт и оксигенация).
  • Устранение причин сниженной перфузии почек - нормализация ОЦК, гемодинамики, а при застойной сердечной недостаточности - проведение ультрафильтрации.
  • В случае положительной пробы с жидкостной нагрузкой (то есть при увеличении диуреза) продолжение мероприятий по компенсации имеющего дефицита жидкости при снижении темпов инфузии под контролем ЦВД.
  • При лечении недоношенных новорождённых необходимо учитывать, что у них гемодинамические «интересы» почек и мозга противоположны. Лечебные мероприятия, направленные на улучшение почечной перфузии (введение допамина, быстрое повышение ОЦК, переливание коллоидных растворов), могут приводить к разрыву сосудов в области герменативного матрикса и кровоизлиянию в полости желудочков мозга.
  • Отсутствие увеличения диуреза после жидкостной нагрузки у новорождённого с нормальным сердечным выбросом и, следовательно, нормальной перфузией почек свидетельствует о наличии паренхиматозного поражения почек, следовательно, необходим гемодиализ.
  • Поддержание жидкостного баланса - основа лечения больного в додиализном периоде и при невозможности его проведения. Вес пациента должен снижаться на 0,5-1% в сут (результат калорических потерь, а не неадекватной инфузионной терапии).
  • При оценке потребностей ребёнка в жидкости необходимо учитывать физиологические потери, метаболические потребности и предшествующий жидкостный баланс. Инфузионную терапию строго контролируют для достижения нормоволемии, критерии которой - нормализация ЦВД, артериального давления, ЧСС, устранение сухости кожного покрова и слизистых оболочек, нормализация тургора тканей и восстановление диуреза. В дальнейшем поступление жидкости в сумме должно быть равно неучтённым плюс измеренным потерям (с мочой, стулом, по дренажам и пр.). Неучтённые потери в норме составляют 1/3 расчётной потребности в жидкости, их можно определить исходя из энергетических потребностей, например, 30-35 мл на 100 ккал в сут. Однако пациенты, получающие увлажнённый воздух через интубационную трубку или паровые ингаляции, имеют сниженную потребность в неучтённых потерях. Если у больного высокая температура или он расположен под нагревателем или в кювезе, неучтённые потери будут значительно больше расчётных.
  • При тяжёлом состоянии эти факторы у новорождённых быстро меняются, что требует динамического подхода к инфузионной терапии. После введения базового объёма жидкости в течение 4-8 ч в зависимости от характера патологии оценивают эффективность лечения на основании показателей диуреза, концентрации мочи и биохимических показателей мочи и крови, оценивают жидкостный баланс и реакцию на проводимое лечение, далее рассчитывают жидкостную нагрузку на следующие 4-8 ч. При правильном назначении объёма вводимой жидкости уровень натрия плазмы должен оставаться стабильным (130-145 ммоль/л). Быстрая потеря веса, повышение натрия плазмы указывают на неадекватную инфузионную терапию. Прибавка веса в комбинации со снижением уровня натрия плазмы свидетельствует о нарастании гипергидратации.
  • Коррекцию дефицита объёма при анурии необходимо осуществлять очень аккуратно и теми компонентами, дефицит которых наиболее выражен (эритроцитарная масса при выраженной анемии - гемоглобин <70 г/л, СЗП при ДВС-синдроме и т.п.).
  • В связи с часто наблюдаемой при острой почечной недостаточности гиперкалиемией необходимо помнить о том, что уровень калия в плазме не служит точным критерием содержания калия в организме, интерпретация этого показателя возможна лишь с учётом КОС больного. Так, концентрация калия плазмы 7,5 ммоль/л менее опасна при метаболическом ацидозе (например, при рН 7,15 и уровне бикарбоната 8 ммоль/л), чем при алкалозе (например, при рН 7,4 и уровне бикарбоната 25 ммоль/л).
  • При острой почечной недостаточности возможно развитие гипонатриемии и метаболического ацидоза. Снижение количества натрия сыворотки ниже 130 ммоль/л обычно бывает результатом чрезмерных потерь натрия или нарастания гипергидратации, поэтому введение концентрированных растворов натрия не показано из-за возможности увеличения внутрисосудистого объёма, развития артериальной гипертензии и застойной сердечной недостаточности. Метаболический ацидоз - неизбежное следствие нарушения функций почек из-за задержки водородных ионов, сульфатов, фосфатов. Обычно респираторные механизмы могут компенсировать лёгкую степень ацидоза. Если способность к дыхательной компенсации нарушена, необходимо специальное лечение дыхательной недостаточности.
  • Сердечная недостаточность при острой почечной недостаточности развивается вследствие перегрузки или токсического миокардита и вызывает значительное снижение сердечного выброса, потому обязательна инотропная поддержка во время диализа и в междиализный период (допамин, добутамин, адреналина гидрохлорид). Традиционное назначение диуретиков не может быть использовано для лечения сердечной недостаточности даже при гипергидратации и гиперволемии из-за анурии. Сердечные гликозиды могут быть назначены с учётом тяжести нарушения почечной функции, но их эффективность, как правило, невелика.
  • Артериальная гипертензия часто возникает при острой почечной недостаточности, особенно на фоне острого гломерулонефрита и гемолитико-уремического синдрома. Основные препараты для лечения артериальной гипертензии - ингибиторы АПФ и периферические вазодилататоры (гидралазин). При необходимости к ним добавляют блокаторы медленных кальциевых каналов, а при преимущественном повышении диастолического артериального давления (>100 мм рт.ст.) рационально добавление бета- или а-адреноблокаторов. Обычно сочетанием этих препаратов удаётся добиться снижения артериального давления при отсутствии отёков. Невозможность достижения эффекта - показание к проведению ультрафильтрации.
  • Развитие дыхательной недостаточности у детей с энцефалопатией смешанного генеза (среднетяжёлой и тяжёлой формы) с сопутствующими гидроцефально-гипертензионным и судорожным синдромами указывает на необходимость ИВЛ.
  • Гипергидратация у детей с острой почечной недостаточностью часто приводит к интерстициальному отёку лёгких - «ригидному лёгкому», необходима ИВЛ.
  • У детей с гемолитико-уремическим синдромом микротромбозы мелких ветвей лёгочной артерии могут приводить к дисбалансу вентиляции и перфузии, что требует проведения ИВЛ.
  • Питание детей с острой почечной недостаточностью - чрезвычайно важная проблема из-за преобладания процессов катаболизма. Необходимо адекватное поступление калорий для усиления энергетического метаболизма. В то же время ограничение приёма жидкости у пациентов с тяжёлой олигурией снижает поступление калорий и пищевых веществ. Внутривенное введение эссенциальных аминокислот (аминостерила, аминовена, нефрамина) и глюкозы приводит к положительному азотистому балансу, улучшению репарации, поддержанию веса, снижению уровня мочевины и смягчению уремических симптомов у больных с острой почечной недостаточностью.
  • Фармакокинетика всех лекарственных средств, элиминируемых с мочой, существенно меняется в анурической стадии острой почечной недостаточности, что определяет необходимость изменения дозы и кратности введения препаратов. При диализном лечении также необходима коррекция дозы тех лекарств, которые способны проникать через мембрану диализатора.
  • Антибактериальное лечение при острой почечной недостаточности применяют с осторожностью, с учётом нефротоксичности большинства антибиотиков. В случае развития острой почечной недостаточности на фоне септических состояний или бактериальной инфекции дозу антибиотиков подбирают с учётом клиренса эндогенного креатинина в зависимости от групповой принадлежности антибактериального препарата. Эти рекомендации могут быть только ориентировочными и дозы следует подбирать индивидуально, так как элиминация во время гемодиализа или гемофильтрации недостаточно изучена для всех лекарств, а в большинстве случаев различия в диализной технике не учитываются. Профилактическое назначение антибиотиков допустимо при начале проведения перитонеального диализа на фоне течения кишечной инфекции.

Оценка эффективности лечения ОПН у детей

Об эффективном лечении острой почечной недостаточности свидетельствуют восстановление диуреза, нормализация уровней продуктов азотистого обмена, электролитов в крови и КОС, отсутствие или устранение осложнений, улучшение общего состояния больных.

Наиболее распространённые ошибки и необоснованные назначения

  • Назначение фуросемида на фоне невосполненного ОЦК.
  • Упорное увеличение дозы фуросемида при отсутствии эффекта.
  • Назначение маннитола.
  • Интенсивная и бесконтрольная инфузионная терапия на фоне олигоанурии.
  • Продолжение консервативного лечения при наличии показаний к диализу.
  • Применение ганглиоблокаторов (азаметония бромид (пентамин)) с гипотензивной целью.

Прогноз при острой почечной недостаточности у детей

Исход острой почечной недостаточности зависит от многих факторов. Очень большое значение имеет характер основного заболевания. Летальность при острой почечной недостаточности выше у детей, перенёсших операции на сердце, с сепсисом, полиорганной недостаточностью, а также при позднем начале лечения (достигает 50%).

Высокая летальность у новорождённых с врождённой сердечной недостаточностью или с аномалиями развития мочевой системы, низкая - у детей с обратимыми состояниями, такими как гипоксия или шок. Среди выживших новорождённых с острой почечной недостаточностью более 40% имеют сниженную СКФ и канальцевые дисфункции. При урологических аномалиях частота остаточных нарушений функций почек возрастает до 80%.

Работами морфологов показано, что после острой почечной недостаточности полного структурного восстановления почки не происходит и всегда присутствуют очажки склеротических изменений. Прогноз при неолигурической острой почечной недостаточности обычно лучше, чем при острой почечной недостаточности с олигурией: полное восстановление функций почек происходит более чем у половины больных, у остальных - развитие интерстициального нефрита. Неолигурическая острая почечная недостаточность, по-видимому, отражает умеренное повреждение почек. Своевременное лечение с помощью диализа значительно улучшает прогноз и снижает смертность.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи



Другие статьи по теме

Диета может усилить положительное воздействие лекарственных препаратов. Разрабатывается для каждого пациента индивидуально, с учетом анамнеза. Самостоятельно подбирать диету нельзя.
При заболеваниях почек обязательно нужно соблюдать диету, только так можно вылечиться. Без соблюдения диеты ни одно лечение не будет эффективным. Диета для почек существенно увеличивает действие назначенных лекарств. Создаётся диетологом для каждого пациента индивидуально.
Почки существуют в организме в качестве фильтра. Чем меньше вредного поступает в органы пищеварения, тем меньше нагрузки припадает на фильтры. Поэтому в рационе должны преобладать продукты для почек, которые приносят пользу, очищают и поддерживают выделительную систему.

Новейшие исследования по теме Как лечится острая почечная недостаточность?

Использование стволовых клеток приводит к новым открытиям. Недавно ученым удалось превратить человеческие стволовые клетки в нефроны непосредственно в организме грызунов. Полученные нефроны фильтровали кровь так же, как это обычно происходит в полноценной почке.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.