Медицинский эксперт статьи

Кардиолог

Новые публикации

Инфекционный эндокардит и поражение почек - Лечение

Статью проверил Алексей Кривенко, медицинский редактор
Последняя редакция: 19.10.2021

Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Лечение поражения почек при инфекционном эндокардите зависит от особенностей возбудителя, локализации и выраженности клапанного поражения, наличия системных проявлений болезни (при развитии гломерулонефрита - от состояния функции почек). Антибактериальная терапия - метод этиотропного лечения инфекционного эндокардита. Основные принципы применения антибактериальных препаратов приведены ниже.

Необходимо применять антибактериальные препараты бактерицидного действия.
Для создания высокой концентрации антибактериального препарата в вегетациях (которая необходима для эффективного лечения) показано внутривенное введение лекарств в высоких дозах на протяжении длительного времени (не менее 4-6 нед).
При тяжёлом состоянии пациента и отсутствии данных о возбудителе инфекции следует начинать эмпирическую терапию до получения результатов микробиологического исследования крови.
При подостром течении инфекционного эндокардита или нехарактерной клинической картине следует проводить этиотропную антибактериальную терапию после идентификации возбудителя.
После излечения инфекционного эндокардита для профилактики рецидива инфекции показано назначение антибактериальных препаратов в ситуациях, вызывающих транзиторную бактериемию.

trusted-source [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Эмпирическое лечение поражения почек при инфекционном эндокардите

Лекарственный препарат выбора эмпирической терапии острого инфекционного эндокардита служат антибактериальные препараты, активные в отношении Staphylococcus aureus, основного возбудителя этой формы заболевания: внутривенно оксациллин по 2 г 6 раз в сутки или цефазолин по 2 г 3 раза в сутки в течение 4-6 нед в сочетании с гентамицином в дозе 1 мг/кг 3 раза в сутки в течение 3-5 сут. При подозрении на острый инфекционный эндокардит, вызванный резистентными стафилококками или энтерококками, назначают внутривенно ванкомицин по 1 г 2 раза в сутки и гентамицин по 1 мг/кг 3 раза в сутки. Альтернативой ванкомицину при высоком риске нефротоксичности служит рифампицин внутривенно по 300-450 мг 2 раза в сутки.
При подостром инфекционном эндокардите нативного клапана показаны внутривенно в течение 4 нед ампициллин по 2 г 6 раз в сутки в сочетании с гентамицином по 1 мг/кг 3 раза сутки или бензилпенициллин по 3-4 млн ЕД 6 раз в сутки в сочетании с гентамицином по 1 мг/кг 3 раза в сутки.
В случае подострого инфекционного эндокардита трикуспидального клапана (у наркоманов, принимающих наркотические вещества внутривенно) препаратом выбора считают оксациллин по 2 г 6 раз в сутки в сочетании с гентамицином по 1 мг/кг 3 раза в сутки внутривенно в течение 2-4 нед. Рекомендованы также альтернативные препараты: цефазолин по 2 г в сочетании с гентамицином по 1 мг/кг внутривенно 3 раза в сутки в течение 2-4 нед или ванкомицин по 1 г 2 раза в сутки в сочетании с гентамицином по 1 мг/кг 3 раза в сутки внутривенно в течение 4 нед.

trusted-source [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Этиотропное лечение поражения почек при инфекционном эндокардите

В случае стрептококковой этиологии заболевания (Streptococcus viridans, Strept. bovis) показаны следующие схемы.
- При высокой чувствительности зеленящего стрептококка назначают бензилпенициллин по 2-3 млн ЕД 6 раз в сутки внутривенно в течение 4 нед или цефтриаксон по 2 г 1 раз в сутки внутривенно или внутримышечно в течение 4 нед.
- При высокой чувствительности стрептококков, длительности заболевания более 3 мес или наличии осложнений пациентам без противопоказаний к применению аминогликозидов показаны бензилпенициллин по 2-3 млн ЕД 6 раз в сутки + гентамицин по 1 мг/кг 3 раза в сутки внутривенно в течение 2 нед, а затем 2 нед только бензилпенициллин.
- При выявлении пенициллиноустойчивых стрептококков, Enterococcus faecalis, E.faecium и других энтерококков рекомендованы ампициллин по 2 г 6 раз в сутки + гентамицин в дозе 1 мг/кг 3 раза в сутки или бензилпенициллин по 4-5 млн ЕД 6 раз в сутки + гентамицин по 1 мг/кг 3 раза в сутки или ванкомицин по 15 мг/кг (или по 1 г 2 раза в сутки) + гентамицин по 1-1,5 мг/кг 3 раза в сутки внутривенно в течение 4-6 нед.
При стафилококковой этиологии заболевания показаны следующие препараты.
- Оксациллинчувствительный золотистый стафилококк, коагулазонегативные стафилококки: внутривенно оксациллин по 2 г 6 раз в сутки в течение 4 нед или оксациллин по 2 г 6 раз в сутки + гентамицин по 1 мг/кг 3 раза в сутки в течение 3-5 сут, затем до 4-6 нед только оксациллин или цефазолин по 2 г 3 раза в сутки + гентамицин по 1 мг/кг 3 раза в сутки 3-5 сут, затем до 4-6 нед только цефазолин.
- Оксациллинрезистентный золотистый стафилококк: внутривенно ванкомицин по 15 мг/кг или по 1 г 2 раза в сутки в течение 4-6 нед.
При инфекции, вызванной микроорганизмами группы НАСЕК, внутривенно или внумышечно в течение 4 нед цефтриаксон по 2 г в сутки или внутривенно в течение 4 нед ампициллин по 3 г 4 раза в сутки + гентамицин по 1 мг/кг 3 раза в сутки.
При инфекции, вызванной синегнойной палочкой, назначают внутривенно в течение 6 нед тобрамицин по 5-8 мг/кг в сутки + тикарциллин/клавулановая кислота по 3,2 г 4 раза в сутки или цефепим по 2 г 3 раза в сутки или цефтазидим по 2 г 3 раза в сутки.

Специфического лечения гломерулонефрита при инфекционном эндокардите не проводят. Эффективная антибактериальная терапия эндокардита приводит к стойкой ремиссии гломерулонефрита у большинства пациентов. Лечение антибактериальными препаратами больных гломерулонефритом следует осуществлять под контролем содержания комплемента в крови. В случае нарушения функции почек у пациентов с гломерулонефритом, сохраняющимся несмотря на адекватную антибактериальную терапию инфекционного эндокардита, показан преднизолон в умеренных дозах (30-40 мг/сут). При развитии нефротоксического эффекта антибактериальных препаратов, проявляющегося в нарушении функции почек, следует заменить антибактериальный препарат в соответствии со спектром чувствительности возбудителя.

trusted-source [16], [17], [18], [19], [20]

Прогноз поражения почек при инфекционном эндокардите

Прогноз больных гломерулонефритом в рамках инфекционного эндокардита определяют в первую очередь выраженность и тяжесть инфекции и в меньшей степени - характер гломерулонефрита. Неблагоприятный исход чаще наблюдают у истощённых и пожилых пациентов, при наличии септицемии с развитием абсцессов во внутренних органах, а также при развитии васкулита (кожная пурпура). Даже при значительном ухудшении функции почек в дебюте инфекционного эндокардита прогноз больше зависит от исхода основного заболевания, чем от морфологического варианта нефрита. Адекватная антибактериальная терапия инфекционного эндокардита у большинства пациентов приводит к излечению гломерулонефрита. Однако факторами хронизации гломерулонефрита после излечения инфекционного эндокардита могут быть концентрация креатинина в крови более 240 мкмоль/л и нефротического синдрома в начале болезни, а также наличие полулуний и интерстициальный фиброз в почечном биоптате, если была проведена нефробиопсия. У таких больных после лечения инфекционного эндокардита возможны персистирование мочевого синдрома и присоединение признаков почечной недостаточности.