Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Хроническая почечная недостаточность - Причины и патогенез
Последняя редакция: 17.10.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Основные причины хронической почечной недостаточности - эндокринные и сосудистые заболевания. Постоянно растёт процент больных с диабетичесеой нефропатией, атеросклеротическим и гипертоническим нефроангиосклерозом среди всех больных, находящихся на хроническом диализе.
Причины хронической почечной недостаточности:
- Воспалительные: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, поражение почек при системных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия, некротизирующие васкулиты, геморрагический васкулит), туберкулёз, ВИЧ-нефропатия, HCV-нефрит, HBV-нефрит, малярийная нефропатия, шистосомная нефропатия.
- Метаболические и эндокринные: сахарный диабет 1-го и 2 го типа, подагра, амилоидоз (АА, AL), идиопатическая гиперкальциурия, оксалоз, цистиноз.
- Сосудистые заболевания: злокачественная гипертензия, ишемическая болезнь почек, гипертоническая болезнь.
- Наследственные и врождённые заболевания: поликистозная болезнь, сегментарная гипоплазия, синдром Альпорта, рефлюкс-нефропатия, нефронофтиз Фанкони, наследственный онихоартроз, болезнь Фабри.
- Обструктивные нефропатии: нефролитиаз, опухоли мочевой системы, гидронефроз, мочеполовой шистосомоз.
- Токсические и лекарственные нефропатии: анальгетическая, циклоспориновая, кокаиновая, героиновая, алкогольная, свинцовая, кадмиевая, радиационная, вызванная двуоокисью германия.
[Патогенез хронической почечной недостаточности
Хроническая почечная недостаточность в первую очередь обусловлена нарушающей гомеостаз почечной задержкой воды и низкомолекулярных веществ. К наиболее важным нарушениям гомеостаза относят:
- гипергидратацию;
- задержку натрия;
- объём-Cа+-зависимую артериальную гипертензию;
- гиперкалиемию;
- гиперфосфатемию;
- гипермагниемию;
- метаболический ацидоз;
- азотемию с гиперурикемией.
Одновременно при хронической почечной недостаточности происходит накопление уремических токсинов из фракций «средних молекул», вызывающих уремическую энцефалопатию и полинейропатию, а также бета 2-микроглобулина, гликозилированных белков, многих цитокинов. В ответ на снижение фильтрационной функции с задержкой в организме натрия, калия, фосфора, Н+-ионов возрастает продукция альдостерона, антидиуретического (АДГ), натрийуретического и паратиреоидного (ПТГ) гормонов, приобретающих свойства уремических токсинов.
Сморщивание почечной паренхимы ведёт к дефициту эритропоэтина (эпоэтина), метаболитов витамина D3, вазодепрессорных простагландинов и активации РААС почек, вследствие чего развиваются анемия, ренинзависимая гипертензия, уремический гиперпаратиреоз. Патогенез гипертензии при хронической почечной недостаточности обусловлен также активацией симпатической нервной системы почек, накоплением уремических ингибиторов NO-синтетазы (асимметричный диметиларгинин) и дигоксинподобных метаболитов, а также резистентностью к инсулину и лептину. С уремической полинейропатией связывают отсутствие ночного снижения артериального давления при почечной гипертензии.
Симптомы хронической почечной недостаточности, вызванные водно-электролитным и гормональным дисбалансом
|
Системы |
Клинические признаки |
| Сердечно-сосудистая | Гипертензия, гипертрофия левого желудочка, кардиомиопатия, хроническая сердечная недостаточность, острый коронарный синдром |
| Эндотелиальная | Прогрессирующий системный атеросклероз |
| Кроветворение | Анемия, геморрагический синдром |
| Костная | Фиброзный остеит, остеомаляция |
| Желудочно-кишечная | Пептические язвы, ангиодисплазия слизистой ЖКТ, синдром мальабсорбции |
| Иммунная | Вирусо- и бактерионосительство, инфекционные и онкологические заболевания, дисбактериоз |
| Половая | Гипогонадизм, гинекомастия |
| Белковый обмен | Гиперкатаболизм, синдром mal-nutrition* |
| Липидный обмен | Гиперлипидемия, оксидативный стресс |
|
Углеводный обмен |
Инсулинрезистентость.диабет de novo |
* Mal-nutrition - синдром белково-энергетической недостаточности.
Сердечно-сосудистая патология занимает первое место среди причин смертности при хронической почечной недостаточности.
- Уремическая кардиомиопатия, обусловленная гипертензией, представлена концентрической гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ). При уремической кардиомиопатии, вызванной объёмной перегрузкой (гиперволемия, анемия), развивается эксцентрическая гипертрофия левого желудочка с его неуклонной постепенной дилатацией. Выраженная уремическая кардиомиопатия характеризуется систолической или диастолической дисфункцией с хронической сердечной недостаточностью (ХСН).
- Прогрессирование атеросклероза при хронической почечной недостаточности вызвано генерализованной эндотелиальной дисфункцией, гипертензией, гиперфосфатемией, гиперлипидемией атерогенного типа, гиперинсулинемией, аминокислотным дисбалансом (дефицит аргинина, избыток гомоцистеина). Гиперфосфатемия не только ускоряет прогрессирование хронической почечной недостаточности и индуцирует гиперплазию паращитовидных желёз, но и выступает независимым от уремического гиперпаратиреоза фактором риска смертности от сердечно-сосудистых осложнений хронической почечной недостаточности.
Прогрессирование: ведущая роль неспецифических механизмов
Темп прогрессирования хронической почечной недостаточности пропорционален скорости склерозирования почечной паренхимы и во многом предопределён этиологией нефропатии.
- Прогрессирование хронической почечной недостаточности при хроническом нефрите зависит от его клинического варианта и морфологического типа (см. «Гломерулонефриты»). Хроническая почечная недостаточность при нефротическом или смешанном нефрите (ФСГС или мезангиокапиллярный), как правило, развивается на 3-5-м году заболевания.
- Хроническая почечная недостаточность при АА-амилоидозе по темпам прогрессирования сопоставима с диффузным нефритом. Развивается на фоне персистирующего нефротического синдрома в рамках гепатолиенального синдрома, синдрома нарушенного всасывания, надпочечниковой недостаточности. Иногда возникает острый тромбоз почечных вен.
- Хроническая почечная недостаточность при диабетической нефропатии по сравнению с латентным нефритом и хроническим пиелонефритом прогрессирует быстрее. Ежемесячная скорость снижения фильтрационной функции при диабетической нефропатии прямо пропорциональна степени гипергликемии, тяжести гипертензии и величине протеинурии. У 20% больных с сахарном диабете 2 типа наблюдают особенно быстрое формирование хронической почечной недостаточности за счёт развития необратимой острой почечной недостаточности: преренальной, ренальной, постренальной (см. «острая почечная недостаточность»).
- Хроническая почечная недостаточность при хроническом пиелонефрите и поликистозной болезни прогрессирует медленными темпами, поэтому остеодистрофия и уремическая полинейропатия иногда возникают ещё в консервативной стадии хронической почечной недостаточности, а первыми клиническими симптомами хронической почечной недостаточности выступают полиурия, синдром сольтеряющей почки.
Неспецифические, невоспалительные механизмы, участвующие в прогрессировании хронической почечной недостаточности:
- гипертензия;
- протеинурия (более 1 г/л);
- двусторонний стенозирующий атеросклероз почечных артерий;
- перегрузка пищи белком, фосфором, натрием;
Факторы, способствующие ускорению прогрессирования хронической почечной недостаточности
|
Нарушающие ауторегуляцию гломерулярного кровотока |
Вызывающие повреждение клубочков с развитием гломерулосклероза |
|
Уменьшение функционирующей почечной паренхимы Нагрузка хлоридом натрия Активация почечной РААС Гипергликемия, кетонемия Гиперпродукция NО, простагландинов, гормона роста Курение Употребление алкоголя, кокаина Оксидативный стресс |
Гипертензия с нарушением циркадного ритма Нагрузка белком, фосфатами Гиперпродукция ангиотензина II, альдостерона Гликозилирование альбумина, белков базальной мембраны клубочков Гиперпаратиреоз (СахР >60) Атеросклероз почечных артерий Протеинурия > 1 г/ л Гиперлипидемия |
- курение;
- наркомания;
- гиперпаратиреоз;
- активация РААС;
- гиперальдостеронизм;
- гликозилирование тканевых белков (при диабетической нефропатии).
К факторам, усугубляющим течение хронической почечной недостаточности, относят также интеркуррентные острые инфекции (включая инфекцию мочевых путей), острую обструкцию мочеточника, беременность. Кроме того, в условиях уремического дефекта ауторегуляции гломерулярного кровотока водно-электролитные нарушения легко индуцируют спазм афферентной артериолы. Поэтому при хронической почечной недостаточности особенно часто развивается преренальная острая почечная недостаточность. При хронической почечной недостаточности значительно повышен риск лекарственных поражений почек с развитием ренальной острой почечной недостаточности.
В ответ на прогрессирующее уменьшение функционирующей почечной паренхимы происходит ангиотензин II-зависимый спазм эфферентной артериолы клубочка вместе с простагландинзависимой вазодилатацией афферентной артериолы, что способствует гиперфильтрации. Стойкая гиперфильтрация и внутриклубочковая гипертензия ведут к гипертрофии клубочков с их повреждением, гломерулосклерозом и прогрессированием хронической почечной недостаточности.