Генитальные бородавки: причины, симптомы, диагностика, лечение

Более, чем 20 видов вируса папилломы человека (ВПЧ) могут инфицировать генитальный тракт. Большинство ВПЧ-инфекций бессимптомны, протекают в субклинической форме или остаются нераспознанными. Видимые генитальные бородавки обычно вызываются ВПЧ типов 6 или 11. Другие типы ВПЧ, которые могут выявляться из аногенитальной области (например, типы 16,18, 31, 33 и 35), строго ассоциированы с цервикальной дисплазией. Диагноз генитальных бородавок может быть подтвержден при биопсии, хотя биопсия редко бывает необходима (например, при отягощении диагноза, неэффективности стандартной терапии, ухудшении клинической картины во время лечения, пониженном иммунитете, пигментированных / уплотненных / изъязвленных бородавках). Нет данных, подтверждающих преимущества использования типоспецифических ДНК-тестов на ВПЧ при рутинной диагностике или ведении пациентов с видимыми генитальными бородавками.

ВПЧ типов б и 11 могут также вызывать бородавки во влагалище, на шейке матки, внутри уретры и внутри ануса. Интраанальные бородавки встречаются преимущественно у пациентов, кто практикует рецептивный анальный половой акт и отличаются от бородавок в перианальной области, которые могут встречаться у мужчин и женщин, не практикующих анальный секс. Кроме поражений генитальной области эти типы ВПЧ могут вызывать бородавки конъюнктивы, носоглотки и полости рта. ВПЧ типа 6 и 11 редко ассоциируются с инвазивной плоскоклеточной карциномой наружных половых органов. В зависимости от размера и анатомического расположения, генитальные бородавки могут быть болезненными, легко травмирующимися и/или зудящими.

ВПЧ типов 16,18, 31, 33, 35 редко обнаруживаются в видимых генитальных бородавках и ассоциируются со плоскоклеточной интраэпителиальной неоплазией (плоскоклеточная карцинома in-situ, папуллезный бовеноид, эритроплазия Кейра, болезнь Боуэа). Эти типы ВПЧ ассоциируются с вагинальной анальной и цервикальной интраэпителиальной дисплазией и плоскоклеточной карциномой. Пациенты с видимыми генитальными бородавками могут быть одновременно инфицированы множеством типов ВПЧ.

Лечение генитальныых бородавок

Первичной целью лечения видимых генитальныых бородавок является удаление бородавок, вызывающих симптомы. В результате лечения может наступить "безбородавочный" период. Генитальные бородавки часто не вызывают симптомов. Ни один из доступных в настоящее время методов лечения не оказывает влияния на естественное течение ВПЧ-инфекции и не уничтожает эту инфекцию. Удаление бородавок может и снизить, и не снизить их инфекционность. Если оставить их нелеченными, визуально-определяемые генитальные бородавки могут разрешиться сами по себе, остаться без изменений или увеличиться в размерах. Нет оснований считать, что лечение визуально-определяемых бородавок может повлиять на развитие рака шейки матки.

Схемы лечения генитальныых бородавок

При выборе метода лечения генитальных бородавок нужно исходить из предпочтения пациента, доступных средств и опыта медработника. Ни один из доступных в настоящее время препаратов не обладает более высокой эффективностью, чем все остальные, или является идеальным препаратом для всех пациентов.

Методы лечения, доступные в настоящее время для визуально-определяемых генитальных бородавок - средства для местного лечения, которые применяются самим пациентом: подофилокс и имиквамод, и терапия, проводимая медработником: криотерапия, подофиллиновая смола, трихлоруксусная кислота, бихлоруксусная кислота, интерферон и хирургический метод. Большинство пациентов имеют от одной до десяти генитальных бородавок, общей площадью от 0,5 до 1,0 кв.см, которые поддаются большинству способов воздействия. Факторы, которые могут оказывать влияние при выборе метода лечения включают размер бородавок, их количество, локализацию, морфологию, предпочтение пациента, стоимость, удобство применения, побочные эффекты и опыт медработника. Важно иметь план или протокол лечения, т.к. многим пациентам требуется проведение курса терапии, а не однократное лечение. В основном, бородавки, расположенные на влажных поверхностях и/или в складках кожи, лучше реагируют на местное лечение такими препаратами, кактрихлорацетоуксусная кислота (ТСА), подофиллин, подофилокс и имиквамод, чем бородавки, находящиеся на сухих поверхностях кожи.

Если при использовании методов лечения, проводимых врачом, не наступает значительного улучшения после трех курсов лечения, или полного разрешения бородавок после шести курсов лечения, то лечебный способ воздействия должен быть изменен. Следует всесторонне оценить соотношение риска/пользы проводимого курса лечения для того, чтобы избежать чрезмерного залечивания пациента. Врач всегда должен взвешивать и, при необходимости, изменять методы местного лечения, используемого самим пациентом и методы, проводимые врачом.

При правильном проведении лечения осложнения происходят редко. Пациентов следует предупреждать, что после применения иссекающих методов удаления бородавок часто образуются гипо- и гипер- пигментированные рубцы. Впалые или гипертрофированные рубцы встречаются редко, но могут образоваться, если пациент не имел достаточного промежутка времени между курсами лечения. Лечение в редких случаях приводит к нарушающим трудоспособность пациента хроническим болевым синдромам, таким, как вульводиния или гиперстезия на месте лечения.

Наружные генитальные бородавки, рекомендуемое лечение

Лечение, проводимое пациентом самостоятельно

Подофилокс, 0,5% раствор или гель. Пациенты могут наносить раствор подофилокса с помощью хлопчатобумажного тампона, или подофилокс-гель пальцем, 2 раза в день в течение 3 дней; затем следует перерыв в течение 4 дней. Этот цикл можно повторять, если необходимо; всего до 4 циклов. Общая площадь подвергнутых обработке бородавок не должна превышать 10 см², а общий объем подофилокса должен составлять не больше 0,5 мл в день. Если возможно, медицинский работник должен сам провести первую обработку, чтобы показать, как правильно наносить препарат и какие бородавки обрабатывать. Безопасность применения подофилокса во время беременности не доказана.

или Имиквамод 5% крем. Пациенты должны наносить имиквамод-крем пальцем, на ночь, три раза в неделю, до 16 недель. Рекомендуется через 6-10 часов после аппликации промыть область воздействия крема мягким мылом и водой. При использовании этого метода лечения у многих пациентов бородавки исчезают через 8-10 недель или раньше. Безопасность применения подофилокса во время беременности не установлена.

Лечение, проводимое врачом

Криотерапия с жидким азотом или криозондом. Повторять аппликации каждые 1-2 недели.

Подофиллиновая смола, 10-25% в настойке бензоина. Небольшое количество следует нанести на каждую бородавку и выждать, пока она не высохнет под воздействием воздуха. Для того, чтобы избежать проблем, связанных с системной абсорбцией и токсичностью, некоторые эксперты рекомендуют ограничивать количество препарата (< 0,5 мл подофиллина) или площадь бородавки (10 см²) на одну аппликацию. Некоторые эксперты предполагают, что необходимо смывать препарат через 1-4 часа после аппликации, чтобы избежать раздражения тканей. При необходимости повторять процедуру еженедельно. Безопасность применения подофилокса во время беременности не установлена.

или Трихлоруксусная кислота (ТХУК), или дихлоруксусная кислота (ДХУК) 80-90%. Наносится в небольшом количестве только на бородавки и выдерживается до высыхания, пока не появится белый "иней". Для удаления непрореагировавшей кислоты используется пудра с тальком или двууглекислым натрием (пищевая сода). При необходимости повторять процедуру еженедельно.

или Хирургическое удаление - тангенциальная эксцизия ножницами, тангенциальная бритвенная эксцизия, кюретаж или электрохирургия.

Наружные генитальные бородавки, альтернативные схемы лечения

Введение интерферона внутрь поражений

или Лазерная хирургия

Пациент может проводить лечение самостоятельно, если расположение бородавок позволяет проводить их обработку. Подофилокс в виде 0,5% раствора или геля относительно недорог, прост в употреблении, безопасен и может самостоятельно использоваться пациентами дома. Подофилокс - антимитотический препарат, вызывающий деструкцию бородавок. Большинство пациентов отмечали слабую или умеренно выраженную боль или местное раздражение после лечения. Имиквимод - местно действующий иммуностимулятор, который способствует продукции интерферона и других цитокинов. До исчезновения бородавки обычно бывают местные воспалительные реакции, чаще всего слабые или умеренные.

Криотерапия разрушает бородавки вследствие цитолиза, происходящего под температурном воздействием и требует использования специального оборудования. Ее основным недостатком является то, что правильное использование требует значительной подготовки, без которой бородавки часто не удается полностью вылечить, и в результате эффективность метода может быть невысокой, или увеличивается шанс развития осложнений. Болезненность при аппликации жидким азотом возникает вследствие некроза, и, довольно часто, на месте воздействия образуются пузыри. Хотя локальная анестезия (при использовании местных средств или инъекций) рутинно не применяется, ее использование облегчает лечение при большом количестве бородавок или при большой площади замораживания.

Прдофиллиновая смола содержит множество компонентов, включая лигнанс-подофиллин, который является антимитотическим средством. Смола наиболее часто приготовляется в 10-25 % настойке бензоина. Однако, этот препарат широко варьирует по концентрации и по содержанию активных и неактивных компонентов. Промежуток времени, при котором препараты подофиллина сохраняют свои активные свойства неизвестен. Важно накладывать подофиллиновую смолу тонким слоем на бородавки и позволить ей высохнуть на воздухе до момента соприкосновения места воздействия с одеждой. Обильные аппликации или недостаточное высыхание на воздухе могут привести к местному раздражению, благодаря распространению лекарства на непораженную кожу.

ТХУК и БХУК - едкие вещества, разрушающие бородавки, благодаря химической коагуляции белков. Они широко используются, но изучены недостаточно. Растворы ТХУК имеют очень низкую вязкость (по сравнению с водой) и при слишком обильной аппликации могут быстро растекаться, повреждая значительную площадь нормальных соседних тканей. Наносить препараты ТХУК и БХУК следует очень аккуратно и нужно дать им подсохнуть до того, как пациент сядет или встанет. При возникновении интенсивных болезненных ощущений кислота может быть нейтрализована мылом или содой.

Хирургическое удаление бородавок имеет преимущества перед другими методами воздействия в том, что происходит быстрое удаление бородавок, обычно за один визит. Однако, при этом требуются значительная клиническая практика, некоторое количество оборудования, и более продолжительное время обработки. После достижения эффекта местной анестезии визуально определяемые генитальные бородавки могут быть физически разрушены электрохирургическим методом, в этом случае обычно не требуется дополнительного гемостаза. Как альтернативный вариант, бородавки могут быть удалены методом тангенциальной эксцизии острыми ножницами или скальпелем, или удалены методом кюретажа. Т. к. большинство бородавок экзофитные, использование этого метода может быть осложнено образованием раны в пределах эпидермиса. Гемостаз может быть достигнут методом электрокоагуляции или химическими кровоостанавливающими средствами, такими, как раствор хлорида алюминия. Наложение швов не требуется и не показано в большинстве случаев, если хирургическое удаление произведено правильно. Хирургический метод наиболее применим при лечении пациентов с большим количеством или с большой площадью генитальных бородавок. СО лазер и хирургический метод могут быть использованы при ведении пациентов с множественными или интрауретральными бородавками, особенно в том случае, если другие методы лечения оказались неэффективны.

Интерферон, или натуральный, или рекомбинантный, применялся для лечения генитальных бородавок системно (подкожно, в отдаленный участок или внутримышечно) или в область поражения (инъекции в бородавки). Системное использование интерферона оказалось не эффективным. Интерферон, вводимый в область поражений, продемонстрировал сравнительно одинаковые с другими методами эффективность и уровень рецидивов. Считается, что интерферон должен быть эффективен, поскольку он обладает противовирусным и/или иммуностимулирующим эффектом. Однако, лечение интерфероном не рекомендуется для рутинного использования из-за неудобства его назначения, необходимости частых визитов и его способности часто вызывать системные побочные эффекты, при сравнительно одинаковой эффективности с другими методами.

Из-за недостатка доступных эффективных методов лечения в некоторых клиниках используется комбинированное лечение (два или более одновременных способов воздействия на одну и ту же бородавку). Большинство экспертов считают, что комбинированные методы не увеличивают эффективность, но могут увеличить количество осложнений.

Цервикальные бородавки

У женщин с экзофитными цервикальными бородавками перед началом лечения необходимо исключить высокодифференцированное плоскоклеточное интраэпителиальное поражение (ПИП). Лечение должно проводиться под консультативным наблюдением специалиста.

Вагинальные бородавки

Криотерапия жидким азотом. Из-за риска прободения и образования фистулы применение криозонда во влагалище не рекомендуется.

или ТХУК или БХУК, 80-90% наносятся только на бородавки. Наносить препарат следует в небольшом количестве и только на бородавки, выдерживать до высыхания, пока не появится белый "иней". Для удаления непрореагировавшей кислоты используется пудра с тальком или двууглекислым натрием (пищевая сода). При необходимости повторять процедуру еженедельно.

или Подофиллин, 10-25% в настойке бензоина наносится на пораженную область, которая перед удалением влагалищного зеркала должна быть сухой. В течение одной процедуры обрабатывать < 2 см². При необходимости процедура повторяется с интервалом в 1 неделю. В связи с возможностью системной абсорбции некоторые эксперты предостерегают использовать подофиллин во влагалище. Безопасность использования подофиллина во время беременности не доказана.

Бородавки в отверстии уретры

Криотерапия жидким азотом.

или

Подофиллин, 10-25% в настойке бензоина. Область аппликации должна быть высушена перед контактом с нормальной слизистой. Если необходимо, процедуру проводить еженедельно. Безопасность использования подофиллина во время беременности не доказана.

Анальные бородавки

Криотерапия жидким азотом.

или ТХУК или БХУК, 80-90% наносится на бородавки. Препарат наносится в небольшом количестве только на бородавки и выдерживается до высыхания, пока не появится белый "иней". Для удаления непрореагировавшей кислоты используется пудра с тальком или двууглекислым натрием (пищевая сода). При необходимости повторять процедуру еженедельно.

или Хирургическое удаление.

ПРИМЕЧАНИЕ. Лечение бородавок на слизистой прямой кишки должно проводиться под наблюдением эксперта.

Бородавки полости рта

Криотерапия жидким азотом

или Хирургическое удаление.

Последующее наблюдение

Если визуально-определяемые бородавки хорошо реагируют на лечение, последующее наблюдение не требуется. Пациенты должны быть предупреждены о необходимости наблюдения за возможным появлением рецидивов, что чаще случается в течение первых трех месяцев. Т. к. неизвестно, насколько чувствительна и специфична самодиагностика генитальных бородавок, пациентам следует предлагать обращаться для последующего наблюдения через три месяца после лечения с целью контроля за возможным рецидивом заболевания. Более ранний повторный визит позволит контролировать исчезновение бородавок и появление возможных осложнений терапии, а также обеспечивает возможность для обучения и консультирования пациента. Женщинам следует рекомендовать прохождение регулярного цитологического скрининга. Наличие генитальных бородавок не является показанием для кольпоскопии.

Ведение половых партнеров

При ведении пациентов с генитальными бородавками обследование половых партнеров необязательно, так как роль реинфицирования, по-видимому, является минимальной, и при отсутствии излечивающих методов терапии, лечение, направленное на снижение риска передачи инфекции не имеет смысла. Однако, поскольку диагностическая ценность самодиагностики и осмотра партнерами друг друга точно не определена, партнеров пациентов с генитальными бородавками можно обследовать для оценки наличия у них генитальных бородавок и других ЗППП. Т. к. лечение генитальных бородавок, вероятно, не уничтожает ВПЧ, пациенты и их партнеры должны быть предупреждены, что они могут заразить неинфицированных половых партнеров. Использование презервативов может уменьшать, но не исключать вероятность передачи ВПЧ неинфицированному партнеру. Женщинам - партнерам пациентов с генитальными бородавками следует напоминать, что цитологический скрининг на рак шейки матки рекомендуется проходить всем сексуально-активным женщинам.

Особые замечания

Беременность

Имиквимод, подофиллин и подофилокс не должны быть использованы во время беременности. Т. к. во время беременности генитальные папилломатозные поражения имеют тенденцию пролиферировать и становиться рыхлыми, многие эксперты советуют во время беременности их удалять. ВПЧ типов 6 и 11 могут вызывать папилломатоз гортани у новорожденных и детей. Путь передачи инфекции (трансплацентарный, при прохождении родовых путей или постнатальный) не совсем ясен. Профилактическое значение кесарева сечения неизвестно; так, кесарево сечение не должно производиться только с целью профилактики передачи ВПЧ-инфекции новорожденному. В редких случаях кесарево сечение может быть показано женщинам с генитапьными бородавками, если они препятствуют прохождению плода через родовые пути или при их локализации во влагалище естественные роды могут привести к массивному кровотечению.

Пациенты со сниженным иммунитетом

Лечение генитальных бородавок у лиц, у которых снижен иммунитет вследствие ВИЧ-инфекции или других причин, может быть мало эффективным, так же, как и у пациентов с нормальным иммунным ответом. Могут иметь место более частые рецидивы после лечения. Частота возникновения плоскоклеточной карциномы или похожих на нее генитальных бородавок может быть выше в этой популяции, и таким пациентам чаще требуется проведение биопсии для подтверждения диагноза.

Плоскоклеточная карцинома in situ

При установлении диагноза плоскоклеточной карциномы in situ, нужно направить пациента к специалисту в данной области. В основном эффективны иссекающие способы воздействия, но после их использования необходимо тщательное наблюдение. Риск того, что эти поражения приведут к развитию плоскоклеточной карциномы in situ существует, но, вероятно, он невысок. Женщины - партнеры таких пациентов подвержены очень высокому риску возникновения патологий шейки матки.

Субклиническая генитальная ВПЧ-инфекция (без экзофитных бородавок)

Субклиническая ВПЧ-инфекция распространена значительно более широко, чем экзофитные бородавки, как у мужчин, так и у женщин. Инфекция часто обнаруживается в шейке матки при взятии Пап-мазков, кольпоскопии или биопсии, а также на половом члене, вульве и других участках кожи гениталий по появлению белых пятен после нанесения уксусной кислоты. Однако, рутинное использование уксусной кислоты и обследование с помощью увеличительных линз при освещении как скрининговых тестов для выявления "субклинической" или "уксуснобелых" генитальных бородавок в настоящее время не рекомендуется. Появление белых пятен после обработки уксусной кислотой не является специфическим тестом на ВПЧ-инфекцию. Так, в популяциях с низким риском может быть выявлено много ложноположительных результатов, если использовать данный тест как скрининговый. Специфичность и чувствительность данной процедуры остаются не определенными. В особых ситуациях опытные клиницисты считают этот тест полезным для идентификации плоских генитальных бородавок.

Точный диагноз ВПЧ-инфекции основывается на определении вирусной нуклеиновой кислоты (ДНК) или капсидных белков. Диагностика ВПЧ-инфекции с помощью Пап-мазков обычно не коррелирует с определением ДНК ВПЧ в цервикапьных клетках. Клеточные изменения в шейке матки, связанные с ВПЧ-инфекцией, сходны с клеточными изменениями при слабо выраженной дисплазии и часто спонтанно регрессируют. Существуют тесты для определения ДНК некоторых типов ВПЧ в клетках шейки матки, полученных при соскобе, однако их клиническое значение для ведения пациентов неизвестно. Решение о лечении больных не должно приниматься на основе тестов определения ДНК ВПЧ. Скрининг субклинической генитальной ВПЧ-инфекции с использованием ДНК- или РНК-тестов или уксусной кислоты не рекомендуется.

Лечение

При отсутствии сопутствующей дисплазии лечение субклинической ВПЧ-инфекции, диагностированной с помощью Пап-мазков, кольпоскопии, биопсии, обработки кожи или слизистых уксусной кислотой, а также при выявлении ВПЧ (ДНК или РНК), не рекомендуется, так как диагноз часто остается сомнительным и лечение не элиминирует инфекцию. ВПЧ обнаруживается у мужчин и женщин в прилежащих тканях после лазерной терапии ВПЧ-ассоциированных дисплазии и после попыток элиминировать субклиническую ВПЧ-инфекцию с помощью обширной лазерной вапоризации аногенитальной области. При наличии сопутствующей дисплазии подход к лечению должен основываться на степени дисплазии.

Ведение половых партнеров

Обследование половых партнеров необязательно. Большинство партнеров, как правило, уже имеют субклиническую ВПЧ-инфекцию. Не существует тестов для практического скрининга субклинической ВПЧ-инфекции. Использование презервативов может снижать вероятность заражения неинфицированного или нового партнера; однако период инфекциозности неизвестен. Являются ли пациенты с субклинической ВПЧ-инфекцией так же контагиозны, как пациенты с экзофитными бородавками, неизвестно.

[1], [2], [3]