Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Геморрой и геморроидальные узлы
Последняя редакция: 17.10.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Геморрой представляет собой расширение вен геморроидального сплетения нижнего отдела прямой кишки, самое распространенное проктологическое заболевание. Симптомы геморроя включают раздражение и кровотечение. При тромбозе геморроидальных вен выражен болевой синдром. Диагноз устанавливается при осмотре и аноскопии. Лечение геморроя симптоматическое или, по показаниям, проводятся эндоскопическое лигирование,склеротерапия или иногда хирургическое лечение.
[Код по МКБ-10
Причины геморроя
В обширной литературе, посвященной геморрою, взгляды исследователей на причины геморроя весьма противоречивы. Если Гиппократ причину возникновения геморроя приписывал желчи и слизи, то в последующие века выдвигалось и оспаривалось множество самых различных теорий. Как причинный фактор упоминали врожденную недостаточность венозной системы, венозный застой, запор, нарушение механизма ректального сфинктера. В то же время ни одна из гипотез, основывающихся на патологии венозной системы, не могла объяснить происхождения основного, характерного для геморроя симптома - выделение алой крови. Ответ на этот вопрос был дан патологами сравнительно недавно. В 1963 г. F. Sterling описал сосудистые тельца, расположенные в подслизистом слое каудальной части прямой кишки и связанные с прямокишечной артерией. Результаты пятилетних (1969-1973) исследований Л. Л. Капуллера позволили ему прийти к заключению, что геморроидальный узел - это гиперпластическое изменение кавернозной ткани прямой кишки, обусловленное усиленным притоком артериальной крови в кавернозные тельца по улитковым артериям с затрудненным оттоком ее по отводящим венулам.
В 1975 г. W. Thomson доказал экспериментально существование артериальных и венозных компонентов геморроидального узла и его артериовенозных структур. Им также была изучена гладкая мышца подслизистого слоя анального канала и показана ее роль как подушки «прокладки» по окружности заднего прохода. На основании полученных данных W. Thomson сформулировал причину геморроя как первичную слабость эпителия заднепроходного канала, ведущую к соскальзыванию, сдвиганию с места описанных анальных подушек, что может произойти при хроническом запоре или продолжительном натуживании во время дефекации. Кроме того, как показали Р. А. Haas, Т. A. Fox, G. Haas (1984), с возрастом слабость соединительной ткани увеличивается, что поддерживает дальнейшую венозную дилатацию.
Наружные геморроидальные узлы локализуются ниже зубчатой линии и покрыты плоским эпителием. Внутренний геморрой расположен выше зубчатой линии и покрыт слизистой оболочкой прямой кишки. Геморроидальные узлы обычно локализуются в правой передней, правой задней и левой латеральной зонах. Геморрой встречается у взрослых и детей.
Симптомы геморроя
Ранними предвестниками геморроя в течение нескольких месяцев или даже лет могут быть симптомы геморроя - неприятные ощущения в области заднего прохода и анальный зуд. Первый и основной, характерным для геморроя симптом - аноректальное кровотечение различной интенсивности - от скудных кровянистых следов на туалетной бумаге и каловых массах до массивных кровотечений, приводящих в 1 % случаев к анемии. Кровь, как правило, имеет ярко-красный цвет, но может быть и темной, если она скапливается в ампуле прямой кишки. В самом начале акта дефекации скопившаяся в прямой кишке кровь может выделяться в виде сгустков. Чаще же пациенты отмечают выделение крови в виде капель или брызжущей струи. Изредка кровотечение наблюдается и вне акта дефекации.
Наружный геморрой может осложняться тромбозом, вызывая болевой синдром, и внешне представляет собой синюшно-багровую припухлость. Редко узлы изъязвляются, вызывая небольшое кровотечение. В связи с этим туалет анальной области может быть затруднен.
Внутренний геморрой обычно сопровождается кровотечением после дефекации; кровь определяется на туалетной бумаге и иногда в унитазе. Ректальное кровотечение как следствие геморроя следует рассматривать только после исключения более серьезной патологии. Внутренний геморрой может вызывать определенные неудобства, но его проявления менее болезненны, чем тромбированные внешние геморроидальные узлы. Внутренний геморрой иногда вызывает выделение слизи и ощущения неполного опорожнения.
Странгуляция геморроидальных узлов возникает при нарушении кровотока при их выпадении и сдавлении. Возникает сильная боль, которая иногда сопровождается некрозом и изъязвлением узлов.
Для геморроя также характерна боль в заднем проходе, возникающая во время дефекации, при ходьбе, нарушении диеты (прием острых блюд, спиртных напитков). Геморрой симптомы могут проявлятся в виде болевых ощущений могут быть изменения в перианальной области при наружном геморрое или присоединившиеся осложнения (трещина заднего прохода, тромбоз наружных геморроидальных сплетений).
Анальный зуд развивается при геморрое довольно часто и является следствием обильного выделения слизи, загрязнения анальной области кровью и частицами кала. Это постоянно вызывает ощущение увлажнения вокруг ануса, загрязнение нижнего белья. В результате появляются расчесы, происходит экскориация перианальной кожи.
Выпадение узлов рассматривается как второй этап развития геморроя. Различают 3 стадии выпадения:
- I стадия - узлы выпадают во время акта дефекации и вправляются самостоятельно;
- II стадия - выпадение узлов требует помощи при вправлении;
- III стадия - узлы выпадают при малейшей физической нагрузке.
Где болит?
Диагностика геморроя
Наиболее выраженный болевой синдром возникает при тромбозе с изъязвлением или без него и данное осложнение выявляется при осмотре заднего прохода и прямой кишки. Аноскопия целесообразна при оценке геморроя, протекающего без болевого синдрома или осложненного кровотечением.
Обследование при подозрении на геморрой начинают с осмотра области заднего прохода, что позволяет обнаружить воспаленные геморроидальные узлы, определять состояние перианальной зоны. Выпадающие внутренние геморроидальные узлы пролабируют из заднего прохода при натуживании. Поэтому больного необходимо попросить потужиться. Об этом важном моменте проктологического исследования не следует забывать.
Пальцевое исследование и осмотр в зеркалах дают достаточную информацию о геморрое. Тем не менее сигмоскопию необходимо осуществлять (только не в острый период) с целью исключения других проктологических заболеваний, сопровождающихся кровотечением (аденокарцинома, ворсинчатые опухоли, неспецифический язвенный колит, аденоматозные полипы, варикозное расширение вен прямой кишки при портальной гипертензии, гемангиомы прямой кишки и заднего прохода).
Что нужно обследовать?
Как обследовать?
К кому обратиться?
Лечение геморроя
Чаще всего лечение геморроя симптоматическое. Оно включает размягчители стула (напр., докузат, псиллиум), теплые сидячие ванночки (т.е. в тазу с достаточно горячей водой в течение 10 минут) после каждой дефекации и при необходимости мази с анестетиками, содержащие лидокаин или компрессы с гамамелис [Hamamelis Gronov, их успокаивающий механизм неизвестен).
На начальных стадиях геморроя проводят консервативное лечение. Большое внимание уделяют питанию. С пищей ежедневно пациент должен получать не менее 15 г клетчатки. При этом ее количество следует увеличивать постепенно, чтобы не вызвать повышенного газообразования. Включение в рацион питания пищевых волокон требует потребления воды до 8 стаканов в день, так как пищевые волокна при недостатке воды могут усилить запор. Алкогольные напитки, раздражающая пища способствуют усилению геморроидальных кровотечений, поэтому алкоголь, приправы, острые и соленые блюда из пищи следует исключить. После дефекации и туалета ануса в задний проход вводят свечи на мягкой основе следующего состава: Extr. Belladonnae 0,015, Novocaini 0,12; Xeroformi 0,1; But. Cacao 1,7. При кровотечении в указанный выше состав добавляют S. Adrenalini 1:1000 gtt. IV.
При болевом синдроме, вызванном тромбозом узлов, можно использовать НПВП. Иногда простое вскрытие и эвакуация сгустка может быстро уменьшить боль; после инфильтрации 1 % раствором лидокаина геморроидальный узел раскрывается и сгусток выдавливается или извлекается зажимом. При кровоточащем геморрое можно использовать склеротерапию 5 % раствором фенола на растительном масле. Кровотечение должно остановиться, по крайней мере, временно.
При небольшом внутреннем геморрое, неэффективности лигатурного метода и повышенной чувствительности к боли для удаления узлов может использоваться инфракрасная фотокоагуляция. Лазерная деструкция, криотерапия и различные способы электродеструкции не имеют доказанной эффективности. Хирургическая геморроидэктомия показана пациентам при неэффективности других способов лечения.
При остром геморрое, когда симптомы геморроя ярко выражены, сначала проводят консервативную терапию, направленную на устранение воспалительного процесса и регуляцию стула. В первые сутки холод на область промежности, в последующие дни - теплые сидячие ванночки со слабым раствором марганца после стула и ректальные свечи указанного состава или свечи с красавкой, анестезином, новокаином, мазь и свечи «Проктоливенол», «Проктоседил», «Ультрапрокт». Кишечник очищают легкими слабительными средствами (вазелиновое масло 1 столовая ложка перед сном, стакан морковного сока или свежая простокваша и однодневный кефир). Солевые слабительные противопоказаны.
При выпадении узлов, частых обострениях, не поддающихся консервативной терапии, и обильных повторных кровотечениях показано хирургическое лечение геморроя.
В случаях, где геморрой проявляется только кровотечением и нет выпадения узлов, при таких симптомах назначают инъекции склерозирующих веществ. Склеротерапия геморроя известна с XIX в. В 1879 г. Е. Andrews вылечил с помощью этого метода 1000 больных геморроем из 3295. В последние годы некоторые клиники США стали применять склеротерапию. В то же время нельзя не признать, что отношение к этому виду геморрой симптомы и лечение всегда неоднозначное. Так, в клинике Мейо склеротерапия при геморрое не используется в течение 10 последних лет из-за большого числа противопоказаний (болезни предстательной железы, воспалительные заболевания анальной области и прямой кишки, гипертоническая болезнь). Там, где метод применяется, используются склерозирующие смеси различного состава. По мнению В. Д. Федорова и Ю. В. Дульцева (1984), наиболее безопасно и эффективно введение карболовой кислоты, новокаина и рафинированного подсолнечного масла: карболовая кислота (кристаллическая) 5,0 г; новокаин (основание) в порошке 5,0 г; масло подсолнечное рафинированное 100,0 мл. Ж. М. Юхвидова (1984) рекомендует для этих целей инъекционный раствор (100 мл 5% раствора новокаина-основания в персиковом масле, 5 г кристаллической карболовой кислоты и 0,5 г ментола).
Лигирование узлов латексными кольцами используется при больших внутренних геморроидальных узлах или при неэффективности склеротерапии. При смешанном типе геморроя латексными кольцами лигируются только внутренние геморроидальные узлы. Внутренние геморроидальные узлы захватываются и протягиваются через растянутое кольцо диаметром 1/4 дюйма, которое, сжимаясь, лигирует геморроидальный узел, приводя к его некрозу и отторжению.
Следует упомянуть и еще об одном методе лечения геморроя - лигировании узлов латексной шайбой, который впервые был описан J. Barron в 1958 г. и стал широко применяться после внедрения в практику лигатора, предложенного P. Jeffery в 1963 г. Суть метода: передавливание резиновым кольцом неиннервированного участка слизистой оболочки над геморроидальным узлом. Ткани под резиновой шайбой некротизируются и через 4-5 дней узел и сама шайба отпадают. Осложнений в отличие от склеротерапии при этом методе меньше. Кровотечения отмечаются примерно у 1 % больных.
Один узел лигируется каждые 2 недели; может потребоваться до 3-6 процедур. Иногда множественные геморроидальные узлы лигируются одновременно.
Обзорные работы, представленные D. Wrobleski и соавт. (1980), P. Jeffery и соавт. (1980), показывают, что после лигирования узлов излечиваются 70% больных.
Геморроидэктомия эффективна при изъязвленном, некротизированном геморрое или геморрое, осложненном трещиной заднего прохода. Прямым показанием для этой операции является выпадение геморроидальных узлов.
Из других методов лечения, применяемых при геморрое, можно назвать еще криотерапию и фотокоагуляцию.
Криотерапия приводит к холодной деструкции геморроидальных узлов. Об удовлетворительных результатах лечения этим методом сообщают O'Connor J. (1976), S. Savin (1974). Однако дискомфорт в анальной области (50% случаев), значительные сроки заживления можно отнести к недостаткам метода.
Фотокоагуляция - метод коагуляции геморроидальных узлов с помощью инфракрасного облучения - описана в 1979 г. A. Neiger. По сообщению N. Ambrose (1983) и соавт. и J. Templeton (1983), фотокоагуляция и перевязка узлов дают примерно одинаковые результаты.
По общим данным клиники Мейо, наиболее удовлетворительные результаты ими были получены при лигировании узлов латексной шайбой и геморроидэктомии.