Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Геморрагический инсульт
Последняя редакция: 19.11.2023
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Геморрагический инсульт - это тип инсульта, который происходит, когда артерия внутри мозга разрывается, что приводит к кровоизлиянию в мозговую ткань. Однако термин «геморрагический инсульт» в клинической практике используют, как правило, для обозначения внутримозгового кровоизлияния, обусловленного наиболее распространёнными сосудистыми заболеваниями головного мозга: гипертонической болезнью, атеросклерозом и амилоидной ангиопатией.
Эпидемиология
Геморрагический инсульт составляет 8-15% всех инсультов.
Полиэтиологичность геморрагического инсульта обусловливает возможность его развития в любом возрасте, включая детский, однако, если учитывать наиболее распространённые этиологические факторы, наиболее часто кровоизлияние в мозг переносят в возрасте 50-70 лет.
[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]
Причины геморрагического инсульта
Причиной геморрагического инсульта является выход крови за пределы сосудистого русла в мозговое вещество, желудочки или под оболочки головного мозга. Геморрагические инсульты составляют до 15 % от количества всех нарушений мозгового кровообращения.
Причиной могут быть различные заболевания и патологические состояния: артериальная гипертензия различного генеза, амилоидная ангиопатия, аневризмы и сосудистые мальформации ЦНС, болезни крови (эритремия, тромбофилии), васкулиты, системные заболевания соединительной ткани. Кровоизлияния могут возникать при лечении антикоагулянтами и фибринолитическими средствами, а также при злоупотреблении другими препаратами (например, амфетамин, кокаин).
Наиболее частыми причинами бывают гипертоническая болезнь и амилоидная ангиопатия.
Причины геморрагического инсульта следующие:
- У 60-70 % больных причиной является артериальная гипертензия.
- В 20 % случаев - артериальная аневризма или артериовенозная мальформация.
- Приблизительно в 8-10 % - разнообразные поражения сосудов на фоне атеросклероза.
- Спонтанное кровоизлияние в субарахноидальное пространство в 70-80 % случаев обусловлено разрывами артериальных аневризм (АА), в 5-10 % - артериовенозных мальформаций (ЛВМ).
- Нарушение свертывающей системы крови и прием антикоагулянтов очень редко являются причиной субарахноидального кровоизлияния (САК).
- В 15 % случаев источник кровотечения остается не установленным.
Патогенез
Патогенез геморрагического инсульта связан с разрывом артерии внутри мозга и кровоизлиянием в мозговую ткань. Это может происходить из-за нескольких основных механизмов:
- Аневризмы: Аневризмы представляют собой узловидные расширения артерий внутри мозга. По мере роста аневризмы стенки артерии становятся тоньше и менее устойчивыми. Когда аневризма разрывается, это приводит к выливанию крови в мозговую ткань.
- Артериовенозные мальформации (АВМ): АВМ - это аномальные соединения между артериями и венами в мозге. АВМ имеют необычную структуру, которая может быть менее устойчивой, чем нормальные артерии и вены. При разрыве АВМ происходит кровоизлияние в мозг.
- Гипертония (высокое артериальное давление): Высокое артериальное давление может ослабить стенки артерий в мозге, что делает их более подверженными разрывам.
- Травма: Травма головы может повредить артерии или вены в мозге, что может вызвать кровоизлияние.
Симптомы геморрагического инсульта
Клиническая картина внутримозгового кровоизлияния довольно типична. Геморрагический инсульт имеет острое внезапное начало, часто на фоне высокого артериального давления. Характерны сильная головная боль, головокружение, тошнота и рвота, быстрое развитие очаговых симптомов, за этим следует прогрессирующее снижение уровня бодрствования - от умеренного оглушения вплоть до коматозного состояния. Угнетению сознания может предшествовать короткий период психомоторного возбуждения. Субкортикальные кровоизлияния могут начаться с эпилептиформного припадка.
Очаговые неврологические симптомы геморрагического инсульта зависят от локализации гематомы. Типичными очаговыми симптомами с учётом наиболее частой локализации внутримозговых гематом бывают гемипарезы, нарушения речи и чувствительности, лобные симптомы в виде нарушений памяти, критики, поведения.
Тяжесть состояния больного непосредственно после кровоизлияния и в последующие дни зависит прежде всего от выраженности общемозговых и дислокационных симптомов, в свою очередь обусловленных объёмом внутримозговой гематомы и её локализацией. При обширных кровоизлияниях и кровоизлияниях глубинной локализации в клинической картине довольно быстро появляется вторичная стволовая симптоматика, обусловленная дислокацией мозга. Для кровоизлияний в ствол мозга и обширных гематом мозжечка характерно быстрое нарушение сознания и витальных функций. Наиболее тяжело протекают кровоизлияния с прорывом в желудочковую систему. Для них характерны появление горметонических судорог, гипертермии, менингеальных симптомов, быстрое угнетение сознания, развитие стволовых симптомов.
Выраженность очаговых симптомов при паренхиматозных кровоизлияниях зависит главным образом от локализации гематомы. Небольшие гематомы в области внутренней капсулы могут приводить к значительно более грубому очаговому синдрому, чем гематомы большего объёма, расположенные в функционально менее значимых отделах мозга.
Течение геморрагического инсульта
Наиболее тяжёлым периодом кровоизлияния, особенно при обширных гематомах, бывают первые 2-3 нед болезни. Тяжесть состояния больного на этом этапе обусловлена как самой гематомой, так и нарастающим в первые дни заболевания отёком мозга, что проявляется в развитии и прогрессировании общемозговых и дислокационных симптомов. Отёк и дислокация мозга становятся основной причиной смерти больных в остром периоде заболевания. Для этого периода типичны также присоединение или декомпенсация имевшихся ранее соматических осложнений (пневмония, нарушение функций печени и почек, сахарный диабет и др.). В связи с обездвиженностью больного большую опасность на этом этапе заболевания представляет тромбоэмболия лёгочной артерии. К концу 2-3-й недели заболевания у выживших больных начинается регресс общемозговых симптомов, на первый план выходят последствия очагового поражения мозга, в дальнейшем определяющие степень инвалидизации больного.
Где болит?
Что беспокоит?
Формы
Внутричерепные кровоизлияния в зависимости от локализации излившейся крови подразделяют на внутримозговые (паренхиматозные), субарахноидальные, вентрикулярные и смешанные (паренхиматозно-вентрикулярные, субарахноидально-паренхиматозные, субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярные и др.). Вид кровоизлияния в значительной степени зависит от этиологического фактора.
Внутримозговые гематомы
Коды по МКБ-10
I61.0-I61.9. Внутримозговое кровоизлияние.
Внутримозговые гематомы, помимо этиологии, подразделяют по локализации и объёму. В подавляющем большинстве случаев (до 90%) гематомы локализуются в супратенториальных отделах мозга. Различают лобарные, латеральные, медиальные и смешанные внутримозговые гематомы.
- Лобарными называют кровоизлияния, при которых кровь не выходит за пределы коры и белого вещества соответствующей доли, или долей, головного мозга.
- Кровоизлияния в подкорковые ядра (кнаружи от внутренней капсулы) принято обозначать как латеральный инсульт, а кровоизлияния в таламус - как медиальный инсульт (кнутри от внутренней капсулы).
- На практике чаще всего встречают смешанные внутримозговые гематомы, когда кровь распространяется в пределах нескольких анатомических структур.
Гематомы задней черепной ямки составляют около 10% всех внутримозговых гематом. Чаще всего они расположены в мозжечке, реже - в стволе головного мозга, где их «излюбленной» локализацией бывает мост.
Кровоизлияния в медиальные отделы больших полушарий мозга, а также гематомы задней черепной ямки приблизительно в 30% случаев сопровождаются прорывом крови в желудочковую систему.
Объём внутримозговых гематом при геморрагическом инсульте может варьировать в очень широких пределах - от нескольких миллилитров до 100 мл и более. Существуют различные способы определения объёма гематомы. Наиболее простой из них - способ расчёта объёма по данным КТ с использованием следующей формулы: максимальная высота х максимальная длина х максимальная ширина : 2. Распределение гематом по объёму весьма условно. Принято деление на небольшие (до 20 мл), средние (20-50 мл) и большие (>50 мл) гематомы. Небольшие, средние и большие гематомы встречают приблизительно с одинаковой частотой.
Геморрагический инсульт может иметь несколько форм, включая следующие:
- Интрацеребральное кровоизлияние (ИЦК): Это наиболее распространенная форма геморрагического инсульта. ИЦК возникает, когда артерия внутри мозга разрывается, и кровь выливается в окружающую мозговую ткань. Это может привести к повреждению ткани мозга в зоне кровоизлияния.
- Субарахноидальное кровоизлияние (САК): САК происходит, когда кровь выливается в пространство между поверхностью мозга и его внутренней оболочкой, называемой арахноидальной мембраной. Это чаще всего вызвано разрывом аневризмы, но может также быть связано с другими причинами. САК обычно сопровождается сильной головной болью и может вызвать судорожные состояния.
- Субдуральное кровоизлияние: Эта форма геморрагического инсульта характеризуется кровоизлиянием под твердой мозговой оболочкой, которая находится между мозгом и внутренней поверхностью черепа. Это часто связано с травмой головы и может иметь медленное начало симптомов.
- Эпидуральное кровоизлияние: Эпидуральное кровоизлияние возникает, когда кровь собирается между черепом и твердой мозговой оболочкой. Это также связано с травмой и может привести к сдавливанию мозговых структур, что требует срочной хирургической помощи.
Осложнения и последствия
Геморрагический инсульт может иметь серьезные осложнения и последствия. Некоторые из них включают:
- Нарушение функций мозга: Геморрагический инсульт приводит к повреждению мозговой ткани в зоне кровоизлияния. Это может вызвать нарушение двигательных функций, сенсорных функций, координации движений, а также речевых навыков.
- Судорожные состояния: В некоторых случаях геморрагический инсульт может вызвать судорожные состояния (эпилептические приступы), что дополнительно ухудшает состояние пациента.
- Паралич: Кровоизлияние в мозг может привести к параличу половины тела (гемипарез) или одной стороны тела (гемиплегия), в зависимости от того, какая часть мозга была повреждена.
- Потеря сознания: Геморрагический инсульт может вызвать потерю сознания и кому, что может потребовать поддержки на искусственной вентиляции легких и интенсивной терапии.
- Инфекции: После инсульта, особенно если пациент находится в больнице или на длительной реабилитации, возможно развитие инфекций, таких как пневмония или инфекции мочевыводящих путей.
- Сердечные осложнения: Геморрагический инсульт может повлиять на сердце и вести к сердечным аритмиям, низкому артериальному давлению и другим сердечным осложнениям.
- Долгосрочные инвалидизирующие последствия: Многие пациенты, пережившие геморрагический инсульт, сталкиваются с долгосрочными последствиями, такими как утрата способности к самообслуживанию, инвалидность и снижение качества жизни.
- Рецидивы: Люди, пережившие геморрагический инсульт, могут быть подвержены повторным инсультам, особенно если не принимают меры по контролю факторов риска, таких как гипертония или атеросклероз.
Диагностика геморрагического инсульта
Диагностика геморрагического инсульта включает в себя ряд методов и процедур, направленных на определение наличия инсульта, определение его типа и оценку степени повреждения. Важно отметить, что быстрое и точное определение геморрагического инсульта имеет решающее значение для выбора подходящего лечения. Ниже представлены основные методы диагностики геморрагического инсульта:
- Клинический осмотр: Врач начинает с осмотра пациента и оценки его симптомов. Характерные признаки геморрагического инсульта могут включать в себя сильную головную боль, рвоту, судороги, снижение уровня сознания, а также симптомы, связанные с повышенным давлением и нарушением работы сердца.
- Образовательные исследования: Для визуализации мозга и обнаружения кровоизлияний могут проводиться следующие образовательные исследования:
- Компьютерная томография (КТ) головы: Позволяет выявить наличие кровоизлияния и определить его местоположение.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) головы: Обеспечивает более подробное изображение мозга и кровоизлияний.
Основной метод диагностики при остром нарушении мозгового кровообращения - КТ или МРТ. Эти методы позволяют дифференцировать тип инсульта, определить локализацию и объём внутримозговой гематомы, степень сопутствующего отёка и дислокации мозга, наличие и распространённость вентрикулярного кровоизлияния. Исследование нужно выполнить как можно раньше, так как его результаты в значительной степени определяют тактику ведения и лечения больного. Необходимы также повторные КТ-исследования, позволяющие проследить эволюцию гематомы и состояние мозговой ткани в динамике. Последнее особенно важно для своевременной коррекции медикаментозной терапии. Оценка данных КТ, как правило, не представляет трудностей независимо от срока, прошедшего после начала заболевания. Трактовка данных МРТ представляется более сложной, что обусловлено изменением MP-сигнала в зависимости от эволюции гематомы. Наиболее частый ошибочный диагноз - «внутримозговая опухоль с кровоизлиянием».
- Цифровая ангиография: Исследование с использованием радиоопакного вещества для визуализации сосудов мозга и выявления источника кровотечения.
- Анализ крови: Проводится для измерения уровня тромбоцитов, коагулограммы и других параметров, которые могут быть ассоциированы с геморрагическим инсультом.
- Люмбальная пункция (спинномозговая пункция): В некоторых случаях может потребоваться для исключения других возможных причин симптомов.
- Электрокардиография (ЭКГ): Исследование сердечной активности проводится для оценки работы сердца и выявления аритмий.
- Дополнительные тесты: Другие дополнительные исследования могут включать в себя эхокардиографию (УЗИ сердца), которая может быть полезной для выявления источников эмболии (сгустки крови), вызывающих геморрагический инсульт.
Дифференциальная диагностика
Геморрагический инсульт следует дифференцировать прежде всего от ишемического, составляющего до 80-85% всех инсультов. Поставить точный диагноз необходимо, чтобы как можно раньше начать соответствующую терапию. Дифференциальная диагностика по клиническим данным не всегда возможна, поэтому предпочтительно госпитализировать больных с диагнозом «инсульт» в стационары, оснащённые КТ- или МРТ-оборудованием.
Для ишемического инсульта характерны более медленное нарастание общемозговых симптомов, отсутствие менингеальных симптомов, в ряде случаев - наличие предвестников в виде преходящих нарушений мозгового кровообращения, нарушения сердечного ритма в анамнезе. Ликвор, взятый с помощью люмбальной пункции, при ишемическом инсульте имеет нормальный состав, при геморрагическом - может содержать примесь крови. Необходимо подчеркнуть, что при общем тяжёлом состоянии больного люмбальную пункцию лучше не делать или выполнять с большой осторожностью, поскольку выведение ликвора может вызвать дислокацию мозга.
Внутримозговые гематомы гипертонического генеза необходимо также дифференцировать от гематом другой этиологии, а также от кровоизлияний в очаг ишемии или опухоль. Большое значение при этом имеют анамнез заболевания, возраст больного, локализация гематомы в веществе мозга.
При кровоизлиянии из аневризмы гематомы имеют типичную локализацию - медиобазальные отделы лобной доли при аневризмах передней мозговой/передней соединительной артерии и базальные отделы лобной и височной долей, прилежащие к сильвиевой щели, при аневризмах внутренней сонной или средней мозговой артерии. При МРТ можно также видеть саму аневризму или патологические сосуды артерио-венозной мальформации.
При подозрении на разрыв аневризмы или артерио-венозной мальформации, на что в первую очередь может указывать молодой возраст больного, необходимо проведение ангиографического обследования.
К кому обратиться?
Лечение геморрагического инсульта
Лечение больных с внутримозговой гематомой может быть консервативным и хирургическим.
Вопрос о тактике лечения необходимо решать на основании результатов комплексной клинико-инструментальной оценки больного и обязательной консультации нейрохирурга.
Медикаментозное лечение геморрагического инсульта
Принципы консервативного лечения больных с внутримозговыми гематомами соответствуют общим принципам лечения больных с любым видом инсульта. Мероприятия по лечению больного с подозрением на внутримозговую гематому нужно начинать на догоспитальном этапе, где следует в первую очередь оценить адекватность внешнего дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. При признаках дыхательной недостаточности необходима интубация с подключением ИВЛ. В коррекции состояния сердечно-сосудистой системы наибольшее значение имеет нормализация артериального давления: как правило, у больных с геморрагическим инсультом оно резко повышено.
В стационаре следует продолжить мероприятия по обеспечению адекватного внешнего дыхания и оксигенации крови, нормализации функций сердечно-сосудистой системы, поддержанию водно-электролитного баланса. Важнейшее мероприятие - проведение терапии, направленной на уменьшение отёка мозга. Рекомендуют применение гемостатических препаратов и препаратов, уменьшающих проницаемость сосудистой стенки. Необходима профилактика тромбоэмболии. Большое значение имеет тщательный уход за больным.
При коррекции артериального давления следует избегать его резкого и значительного снижения, так как это может привести к снижению перфузионного давления, особенно в условиях внутричерепной гипертензии. Рекомендуют поддерживать среднее артериальное давление на уровне 130 мм рт.ст. Для снижения внутричерепного давления используют осмо-диуретики в сочетании с салуретиками при условии контроля электролитов крови не реже 2 раз в сут, барбитураты, внутривенное ведение коллоидных растворов. Использование глюкокортикоидов неэффективно. Медикаментозную терапию необходимо проводить в условиях мониторинга основных показателей, характеризующих состояние цереброваскулярной системы и жизненно важных функций. Объём мониторинга зависит от степени тяжести больного.
При лечении больного с внутримозговой гематомой необходимо учитывать, что гипертоническая болезнь приводит к поражению не только сосудистой системы мозга, но и других органов и систем. Больные с гипертонической болезнью часто имеют различные сопутствующие заболевания (сахарный диабет, атеросклероз, ожирение), поэтому для больных с внутримозговой гематомой характерно быстрое присоединение различных соматических осложнений.
Хирургическое лечение геморрагического инсульта
Решение вопроса о показаниях к хирургическому вмешательству по поводу внутримозговой гематомы зависит от многих факторов, наиболее важные из них - объём, локализация излившейся крови и состояние больного. Несмотря на многочисленные исследования, касающиеся целесообразности хирургического лечения внутримозговых гематом, единого мнения по этому вопросу нет. Рандомизированные исследования не смогли доказать преимущества того или иного метода. Нерандомизированные исследования свидетельствуют об эффективности операции при определённых условиях и в определённых группах больных.
При обосновании операции основная цель - спасение жизни больного, поэтому большинство вмешательств выполняют в ближайшие сроки после кровоизлияния. В некоторых случаях удалять гематомы можно для того, чтобы эффективнее устранить очаговые неврологические нарушения. Подобные операции могут быть отсроченными.
Сравнительный анализ результатов консервативного и хирургического лечения показал, что при супратенториальных гематомах объёмом до 30 мл хирургическое лечение нецелесообразно независимо от локализации гематомы, так как гематомы небольшого объёма редко бывают причиной витальных нарушений. При гематомах объёмом более 60 мл исход в целом хуже при консервативном лечении. У больных с гематомами среднего объёма (30-60 мл) наиболее сложно определить показания к операции и выбрать способ хирургического вмешательства. В этих случаях прогностически значимыми бывают степень нарушения сознания, выраженность дислокационных симптомов, локализация гематомы, выраженность перифокального отёка мозга, наличие сопутствующего вентрикулярного кровоизлияния. Противопоказанием к операции считают коматозное состояние, особенно с выраженным нарушением стволовых функций, так как при попытках оперировать таких больных летальность достигает 100%. Неблагоприятна локализация гематом в глубинных структурах.
При гематомах мозжечка показания к операции шире, так как гематомы этой локализации могут приводить к быстрому нарушению витальных функций.
Таким образом, хирургические вмешательства, направленные на удаление внутримозговой гематомы, показаны преимущественно больным с лобарными или латеральными гематомами объёмом более 50 мл, а также больным с гематомами мозжечка.
Выбор метода операции зависит прежде всего от локализации и размеров гематомы. Лобарные и латеральные гематомы лучше удалять прямым способом. В последние годы довольно широко применяют также пункционно-аспирационный метод с локальным фибринолизом. При медиальных и смешанных инсультах более щадящим считают стереотаксическое удаление гематом. Вместе с тем при стереотаксическом удалении рецидивы кровотечения возникают чаще, так как в ходе операции невозможно проведение тщательного гемостаза.
Помимо удаления гематом при геморрагическом инсульте может возникнуть необходимость в дренировании желудочков. Наложение наружных вентрикулярных дренажей показано при массивном вентрикулярном кровоизлиянии, окклюзионной водянке у больных с гематомами мозжечка, а также для контроля внутричерепного давления.
Профилактика
Неблагоприятные исходы геморрагического инсульта ещё раз подчёркивают важнейшее значение профилактики заболевания. Основные мероприятия в этом направлении заключаются в том, чтобы как можно раньше выявить и провести систематическое адекватное медикаментозное лечение больных, страдающих гипертонической болезнью, что позволяет уменьшить риск инсульта на 40-50%, а также устранить факторы риска гипертонической болезни и инсульта: курение, приём больших доз алкоголя, сахарный диабет, гиперхолестеринемию.
Прогноз
Прогноз при геморрагическом инсульте в целом неблагоприятен. Общая летальность достигает 60-70%, после удаления внутримозговых гематом - около 50%. Основными причинами смерти как оперированных, так и неоперированных больных бывают нарастающий отёк и дислокация мозга (30-40%). Вторая по частоте причина - рецидив кровоизлияния (10-20%). Примерно 2/3 больных, перенёсших инсульт, остаются инвалидами. Основными факторами, определяющими исход заболевания, считают объём гематомы, сопутствующий прорыв крови в желудочки, локализацию гематомы в стволе мозга, предшествующий приём антикоагулянтов, предшествующее заболевание сердца, пожилой возраст.
Список известных неврологических учебников, которые могут быть полезными:
- "Adams and Victor's Principles of Neurology" - авторы Мортон С. Дайт, Мартин Сэмюэлль, Аллэн Х. Ропер.
- "Bradley and Daroff's Neurology in Clinical Practice" - авторы Роберт Б. Дарофф, Джозеф Дж. Фенчо, Джозеф Б. Джэнг, Ричард Б. Росенблюм.
- "Harrison's Principles of Internal Medicine" - авторы Деннис Л. Каспер, Энтони С. Фауци, Джозеф Лоскальцо и др. (обширный учебник по внутренней медицине, включая разделы о неврологии).
- "Neurology: National Medical Series for Independent Study" - автор Мортон Д. Дайт.
- "Neurology for the Non-Neurologist" - автор Уолтер Р. Биллингс.
- "Principles of Neurology" - авторы Рэймонд Д. Адамс, Маурис В. Виктор.
- "Neurology: A Queen Square Textbook" - авторы Гаррет Фицжеральд, Майкл П. Блеседейл, Роб Филлипс и др.
Использованная литература
Гусев, Е. И. Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021