Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Эндометрит
Последняя редакция: 10.03.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Эндометрит – это инфекционное воспаление эндометрия, которое при неправильной диагностике и лечении может вызвать тяжелые долгосрочные осложнения у женщин. Диагностика эндометрита может быть трудной и часто не диагностируется из-за широкого спектра потенциальных клинических особенностей. Лечение требует точного и быстрого определения состояния, соответствующих антибиотиков и координации между междисциплинарными специалистами. [1]
Эндометрит – воспаление, локализованное в эндометрии, внутренней оболочке матки, чаще всего инфекционной этиологии. [2] Инфекция, которая распространяется на маточные трубы, яичники или тазовую брюшину, называется воспалительным заболеванием органов малого таза (ВЗОМТ). [3] Эндометрит традиционно разделяют на 2 типа: острый и хронический. Послеродовый эндометрит — это подтип острого эндометрита, связанного с беременностью. [4], [5]
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Острый эндометрит
Заболеваемость только острым эндометритом является сложной задачей, поскольку он часто возникает на фоне ВЗОМТ, частота которого составляет примерно 8% в Соединенных Штатах (США) и 32% в развивающихся странах. [6] Случаи ВЗОМТ в США часто связаны с инфекциями Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae , что составляет 50% таких случаев. [7]
Хронический эндометрит
Учитывая в целом легкую картину, истинную распространенность хронического эндометрита оценить трудно. Некоторые исследования показали, что у людей с привычным невынашиванием беременности частота встречаемости составляет почти 30%. Однако частота варьируется даже в одном и том же исследовании в зависимости от того, в какую менструальную фазу проводилась биопсия эндометрия. [8], [9]
Послеродовой эндометрит
Послеродовый эндометрит является основной причиной послеродовой лихорадки у беременных. [10] Его частота колеблется от 1% до 3% у пациенток без факторов риска после нормальных спонтанных вагинальных родов, увеличиваясь примерно до 5%-6% при наличии факторов риска. [[11] Кесарево сечение является значимым фактором риска, связанным с 5-20-кратным увеличением риска послеродового эндометрита по сравнению со спонтанными вагинальными родами. Если кесарево сечение происходит после разрыва амниотической оболочки, риск еще выше. [12], [13] Соответствующая антибиотикопрофилактика может снизить риск послеродового эндометрита, при этом у 20% пациенток это заболевание развивается без антибиотикопрофилактики. [14] При отсутствии лечения послеродовый эндометрит может иметь уровень смертности, достигающий 17%. [15]
Причины эндометрита
Эндометрит в первую очередь возникает в результате восхождения микроорганизмов из нижних отделов половых путей (т.е. шейки матки и свода влагалища) в полость эндометрия. Конкретные возбудители, чаще всего поражающие эндометрий, различаются в зависимости от типа эндометрита, и иногда их трудно идентифицировать. [16], [17]
Острый эндометрит
При остром эндометрите более 85% случаев инфекционной этиологии обусловлены инфекциями, передающимися половым путем (ИППП). В отличие от хронического и послеродового эндометрита, причинно-следственная связь которого связана с множеством микроорганизмов, первичной микробной этиологией острого эндометрита является Chlamydia trachomatis , за которой следуют Neisseria gonorrhoeae и бактерии, связанные с BV. [18]
Факторы риска острого эндометрита включают возраст <25 лет, ИППП в анамнезе, рискованное сексуальное поведение, например, наличие нескольких партнеров, а также прохождение гинекологических процедур, таких как установка внутриматочных спиралей или биопсия эндометрия. Эти факторы способствуют повышенной восприимчивости к этому состоянию среди некоторых людей. [19]
Хронический эндометрит
Этиология хронического эндометрита часто неизвестна. В некоторых исследованиях показано возможное воспаление эндометрия, связанное с неинфекционной этиологией (например, внутриматочные противозачаточные средства, полипы эндометрия, подслизистые лейомиомы). [20] Однако, когда возбудитель идентифицирован, это часто полимикробная инфекция, состоящая из микроорганизмов, обычно встречающихся в своде влагалища. Кроме того, генитальный туберкулез может привести к хроническому гранулематозному эндометриту, который чаще всего наблюдается в развивающихся странах. [5] В отличие от острого эндометрита, Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae не являются наиболее распространенными причинами. [5] К основным обнаруженным возбудителям относятся:
- Стрептококки
- Энтерококк фекалис
- Кишечная палочка
- Клебсиелла пневмонии
- Стафилококки
- Микоплазма
- Уреаплазма
- Гарднерелла вагинальная
- Синегнойная палочка
- Saccharomyces cerevisiae и виды Candida [21]
Хронический эндометрит связан с несколькими факторами риска, включая использование противозачаточных внутриматочных спиралей, многоплодную беременность в анамнезе, предыдущие аборты и аномальные маточные кровотечения. Эти факторы являются важными факторами для понимания потенциальных причин и факторов, способствующих хроническому эндометриту.
Послеродовой эндометрит
Во время беременности амниотическая оболочка защищает полость матки от инфекции, эндометрит возникает редко. По мере расширения шейки матки и разрыва плодных оболочек увеличивается возможность колонизации полости матки микроорганизмами из свода влагалища. Этот риск еще больше увеличивается при использовании инструментов и введении инородных тел в полость матки. Бактерии также с большей вероятностью колонизируют ткань матки, которая была девитализирована или иным образом повреждена. [22] Подобно интраамниотическим инфекциям, послеродовая инфекция эндометрия является полимикробной, в ней участвуют как аэробные, так и анаэробные бактерии, в том числе:
- Грамположительные кокки: трептококки групп А и В, стафилококки, энтерококки.
- Грамотрицательные палочки: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus.
- Анаэробные микроорганизмы: Bacteroides, Peptostreptococcus, Peptococcus, Prevotella и Clostridium.
- Прочие: Микоплазма, Neisseria gonorrhoeae [23], [24]
Chlamydia trachomatis — редкая причина послеродового эндометрита, хотя она часто связана с поздним началом заболевания. [25] Хотя и редко, но тяжелые инфекции, вызванные Streptococcus pyogenes , Staphylococcus aureus, Clostridium sordellii или Clostridium perfringens, связаны с повышенной заболеваемостью и смертностью. [26]
Послеродовой эндометрит связан с множеством факторов риска, включая кесарево сечение, интранатальную интраамниотическую инфекцию (известную как хориоамнионит), длительный разрыв плодных оболочек или затянувшиеся роды, попадание инородных тел в матку (например, множественные исследования шейки матки и инвазивные устройства для наблюдения за плодом), ручное извлечение плаценты, оперативные вагинальные роды и некоторые материнские факторы, такие как ВИЧ-инфекция, сахарный диабет и ожирение. Признание этих факторов риска имеет решающее значение для выявления и лечения послеродового эндометрита, поскольку они могут способствовать развитию этого состояния и определять профилактические меры и стратегии лечения. [27]
Патогенез
Острый эндометрит возникает вследствие восходящей инфекции из шейки матки и свода влагалища, вызываемой чаще всего Chlamydia trachomatis . Эндоцервикальные инфекции нарушают барьерные функции эндоцервикального канала, позволяя инфекции подняться.
И наоборот, хронический эндометрит характеризуется инфицированием эндометрия микроорганизмами, не обязательно связанными с одновременной колонизацией шейки матки или влагалища. Микробная инфекция приводит к иммунному ответу и хроническому воспалению со значительными инфильтратами стромальных плазмоцитов эндометрия и развитием микрополипов. [28] Также наблюдается повышение уровня интерлейкина-1b и фактора некроза опухоли-альфа, что увеличивает синтез эстрогена в железистых клетках эндометрия. Этот повышенный синтез эстрогена может быть связан с микрополипами, которые часто наблюдаются при гистероскопическом обследовании у пациенток с диагнозом хронический эндометрит.
При послеродовом эндометрите разрыв околоплодной оболочки позволяет бактериальной флоре из шейки матки и влагалища проникнуть в слизистую оболочку эндометрия. [4] Эти бактерии с большей вероятностью колонизируют ткань матки, которая была девитализирована, кровоточила или иным образом повреждена (например, во время кесарева сечения). Эти бактерии также могут проникать в миометрий, вызывая воспаление и инфекцию.
Симптомы эндометрита
Клинический диагноз острого и послеродового эндометрита ставится на основании характерных симптомов и результатов обследования; хронический эндометрит часто протекает бессимптомно и обычно требует гистологического подтверждения. Клинические истории и симптомы могут частично совпадать при различных типах эндометрита и при дифференциальных диагнозах; однако некоторые клинические особенности больше связаны с одним типом эндометрита, чем с другими. Поэтому для постановки точного диагноза необходим тщательный сбор анамнеза. Клиницисты, собирающие анамнез, должны также попытаться выявить общие факторы риска ВЗОМТ (например, наличие нескольких половых партнеров, ИППП в анамнезе) и доказательства дифференциального диагноза на основе тщательного акушерского и сексуального анамнеза.
Острый эндометрит
Симптомами, характерными для острого эндометрита, являются внезапное начало боли в области таза, диспареуния и выделения из влагалища, которые чаще всего наблюдаются у сексуально активных лиц, хотя пациенты могут также протекать бессимптомно. [29] В зависимости от тяжести заболевания также могут присутствовать системные симптомы, такие как лихорадка и недомогание, хотя в более легких случаях они часто отсутствуют. Дополнительные симптомы включают аномальное маточное кровотечение (например, посткоитальное, межменструальное или обильное менструальное кровотечение), диспареунию и дизурию. [30] Симптомы, вторичные по отношению к перигепатиту (например, синдром Фитца-Хью-Кертиса), тубоовариальном абсцессу или сальпингиту, могут возникать у пациентов с ВЗОМТ, включая боль в правом подреберье и боль в нижней части живота.
Хронический эндометрит
Пациентки с хроническим эндометритом часто имеют в анамнезе привычное невынашивание беременности, повторные неудачи имплантации и бесплодие. [31] Хронический эндометрит часто протекает бессимптомно. Если симптомы и присутствуют, то они обычно неспецифичны, причем наиболее частыми жалобами являются аномальное маточное кровотечение, дискомфорт в области таза и бели.
Послеродовый эндометрит
Ключевым клиническим признаком послеродового эндометрита является лихорадка после недавних родов или выкидыша. Заболевание с ранним началом возникает в течение 48 часов после родов, а с поздним началом – до 6 недель после родов. Симптомы, подтверждающие этот диагноз, включают болезненность матки, значительную боль внизу живота, гнойные лохии с неприятным запахом и субинволюцию матки. [22] Также могут присутствовать генерализованные симптомы, такие как недомогание, головная боль и озноб.
Осложнения и последствия
Острый эндометрит, особенно связанный с ВЗОМТ, может привести к бесплодию, хронической тазовой боли и внематочной беременности. Кроме того, восходящая инфекция может перерасти в тубоовариальный абсцесс. [32] Осложнения хронического эндометрита включают проблемы с фертильностью (например, привычное невынашивание беременности и повторную неудачную имплантацию) и аномальными маточными кровотечениями. [33] Примерно от 1% до 4% пациенток с послеродовым эндометритом могут иметь такие осложнения, как сепсис, абсцессы, гематомы, септический тазовый тромбофлебит и некротический фасциит. Хирургическое вмешательство может потребоваться, если инфекция привела к скоплению дренируемой жидкости. [34]
Диагностика эндометрита
Исследования 1, 2, 3, 5 проводят всем больным, 4, 6 - при наличии технических возможностей и при сомнении в постановке диагноза.
- Термометрия. При легкой форме повышение температуры тела до 38–38,5 °С, при тяжелой форме - температура выше 39 °С.
- Клинический анализ крови. При легкой форме количество лейкоцитов - 9–12×109/л, определяют незначительный нейтрофильный сдвиг формулы белой крови влево; СОЭ 30–55 мм/ч. При тяжелой форме количество лейкоцитов достигает 10–30×109/л, обнаруживают нейтрофильный сдвиг влево, токсическую зернистость лейкоцитов; СОЭ - 55–65 мм/ч.
- УЗИ матки. Проводят всем родильницам после самопроизвольных родов или кесарева сечения на 3–5-е сутки. Объем матки и ее переднезадний размер увеличены. Определяют плотный фибринозный налет на стенках матки, наличие газа в ее полости и в области лигатур.
- Гистероскопия. Выделяют 3 варианта течения эндометрита по степени интоксикации организма и локальным проявлениям:
- эндометрит (белесоватый налет на стенках матки вследствие фибринозного воспаления);
- эндометрит с некрозом децидуальной ткани (структуры эндометрия черного цвета, тяжистые, несколько выбухающие над стенкой матки);
- эндометрит с задержкой плацентарной ткани, чаще встречается после родов (бугристая структура с синеватым отливом резко контурирует и выделяется на фоне стенок матки).
У ряда больных диагностируют дефект ткани в виде ниши или хода - признак частичного расхождения швов на матке.
- Бактериологическое исследование аспирата из полости матки с определением чувствительности к антибиотикам. Преобладают не спорообразующие анаэробы (82,7%) и их ассоциации с аэробными микроорганизмами. Анаэробная флора высокочувствительна к метронидазолу, клиндамицину, линкомицину, аэробная - к ампициллину, карбенициллину, гентамицину, цефалоспоринам.
- Определение кислотно-основного состояния лохий. Для эндометрита характерны рН < 7,0, рСО2 > 50 мм рт. ст., рО2 <30 мм рт. ст. Изменение этих показателей предшествует клиническим проявлениям заболевания.
Скрининг
С целью выявления родильниц с субинволюцией матки, составляющих группу риска развития послеродового эндометрита, проводят ультразвуковое исследование на 3–5-е сутки после родоразрешения.
Что нужно обследовать?
Как обследовать?
Дифференциальная диагностика
Помимо острого эндометрита, дифференциальный диагноз боли в области таза включает внематочную беременность, геморрагическую или разорвавшуюся кисту яичника, перекрут яичника, эндометриоз, тубоовариальный абсцесс, острый цистит, камни в почках и желудочно-кишечные причины (например, аппендицит, дивертикулит, раздраженный кишечник). синдром).
Частыми симптомами хронического эндометрита часто являются аномальные маточные кровотечения (АМК) или проблемы с фертильностью. Дифференциальный диагноз нерегулярных кровотечений широк. Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендует классифицировать аномальные маточные кровотечения в соответствии с системой PALM-COEIN, которая представляет собой аббревиатуру, обозначающую полипы, аденомиоз, лейомиомы, злокачественные новообразования, коагулопатию, овуляторную дисфункцию, эндометриальные причины (например, острый или хронический эндометрит). ятрогенные (например, антикоагулянты, гормональные контрацептивы) и еще не классифицированные. [35] Бесплодие также имеет широкую дифференциацию, которая включает факторы матки, трубные факторы, овуляторную или гормональную дисфункцию, хромосомные проблемы и этиологию мужского фактора. [36]
У пациенток с послеродовой лихорадкой дифференциальный диагноз включает инфекции области хирургического вмешательства, ИМП, пиелонефрит, мастит, пневмонию, сепсис, перитонит и септический тазовый тромбофлебит.
К кому обратиться?
Лечение эндометрита
Цель лечения эндометрита - удаление возбудителя, купирование симптомов заболевания, нормализация лабораторных показателей и функциональных нарушений, профилактика осложнений заболевания.
Острый эндометрит
CDC рекомендует несколько различных схем приема антибиотиков. [37], [38] Следующие пероральные схемы рекомендуются для случаев легкой и средней степени тяжести, которые можно лечить амбулаторно.
- Опция 1:
- Цефтриаксон 500 мг внутримышечно однократно.
- + доксициклин по 100 мг перорально два раза в день в течение 14 дней.
- + метронидазол 500 мг перорально два раза в день в течение 14 дней
- Вариант 2:
- Цефокситин 2 г внутримышечно однократно с пробенецидом 1 г внутрь однократно
- + доксициклин по 100 мг перорально два раза в день в течение 14 дней.
- + метронидазол 500 мг перорально два раза в день в течение 14 дней
- Вариант 3:
- Другие парентеральные цефалоспорины третьего поколения (например, цефтизоксим или цефотаксим)
- + доксициклин по 100 мг перорально два раза в день в течение 14 дней.
- + метронидазол 500 мг перорально два раза в день в течение 14 дней
- Альтернативные схемы лечения для пациентов с тяжелой аллергией на цефалоспорины включают:
- Левофлоксацин 500 мг перорально один раз в день или моксифлоксацин 400 мг перорально один раз в день (предпочтительно при инфекциях, вызванных M. Genitalium ) в течение 14 дней
- + метронидазол 500 мг каждые 8 часов в течение 14 дней
- Азитромицин 500 мг внутривенно один раз в день 1–2 дозы, затем 250 мг перорально ежедневно + метронидазол 500 мг перорально два раза в день в течение 12–14 дней [28]
Показаниями к стационарной госпитализации являются:
- Тубоовариальный абсцесс
- Неудача амбулаторного лечения или неспособность следовать или переносить амбулаторный режим
- Тяжелое заболевание, тошнота, рвота или температура полости рта >101 °F (38,5 °C)
- Нельзя исключить необходимость хирургического вмешательства (например, аппендицита).
Стационарное парентеральное введение антибиотиков до тех пор, пока у пациентов не появятся признаки клинического улучшения (например, снижение температуры и болезненности живота), обычно в течение 24–48 часов, после чего их можно перевести на пероральный режим. Рекомендуемые родительские схемы включают:
- Цефокситин 2 г внутривенно каждые 6 часов или цефотетан 2 г внутривенно каждые 12 часов.
- + Доксициклин 100 мг перорально или внутривенно каждые 12 часов
Альтернативные парентеральные схемы:
- Ампициллин-сульбактам 3 г внутривенно каждые 6 часов + доксициклин 100 мг внутрь или внутривенно каждые 12 часов
- Клиндамицин 900 мг внутривенно каждые 8 часов + гентамицин внутривенно или внутримышечно 3–5 мг/кг каждые 24 часа
Хронический эндометрит
Хронический эндометрит обычно лечат доксициклином по 100 мг перорально два раза в день в течение 14 дней. Для пациентов, у которых терапия доксициклином оказалась неэффективной, можно использовать метронидазол по 500 мг перорально в день в течение 14 дней плюс ципрофлоксацин по 400 мг перорально в день в течение 14 дней.
При хроническом гранулематозном эндометрите рекомендуется противотуберкулезная терапия, включающая:
- Изониазид 300 мг в день
- + рифампицин 450–600 мг в день
- + этамбутол от 800 до 1200 мг в день
- + пиразинамид 1200–1500 мг в день
Послеродовой эндометрит
Большинству пациенток следует назначать внутривенные антибиотики, в том числе пациентам с заболеванием средней и тяжелой степени, подозрением на сепсис или эндометритом после кесарева сечения. Кокрейновский обзор схем применения антибиотиков при послеродовом эндометрите выявил следующую схему лечения клиндамицином и гентамицином как наиболее эффективную:
- Гентамицин 5 мг/кг внутривенно каждые 24 часа (предпочтительно) или 1,5 мг/кг внутривенно каждые 8 часов или + клиндамицин 900 мг внутривенно каждые 8 часов
- Если стрептококк группы B положительный или признаки и симптомы не улучшаются в течение 48 часов, добавьте любое из следующего:
- Ампициллин 2 г внутривенно каждые 6 часов или
- Ампициллин 2 г внутривенно нагрузочная доза, затем по 1 г каждые 4–8 часов.
- Ампициллин-сульбактам 3 г внутривенно каждые 6 часов
Для тех, у кого не наступает улучшение в течение 72 часов, врачи должны расширить дифференциальный диагноз, включив в него другие инфекции, такие как пневмония, пиелонефрит и тазовый септический тромбофлебит. Внутривенное введение антибиотиков следует продолжать до тех пор, пока у пациента не останется лихорадки в течение как минимум 24 часов, наряду с уменьшением боли и разрешением лейкоцитоза. Нет существенных доказательств того, что продолжение приема антибиотиков в пероральной форме после клинического улучшения значительно улучшает результаты, ориентированные на пациента. [39] Режим приема пероральных антибиотиков может быть тщательно рассмотрен у пациенток с легкими симптомами, выявленными после выписки из больницы (например, послеродовый эндометрит с поздним началом).
Прогноз
При отсутствии лечения уровень смертности от послеродового эндометрита составляет примерно 17%. Однако в хорошо развитых странах прогноз обычно превосходный при соответствующем лечении. Сам по себе острый эндометрит имеет отличный прогноз; однако он часто присутствует при сальпингите, что значительно увеличивает риск трубного бесплодия. Данные свидетельствуют о том, что результаты лечения фертильности могут значительно улучшиться после лечения хронического эндометрита. Например, в исследовании, посвященном циклам переноса свежих эмбрионов на третий день, частота живорождения была значительно выше у пациентов, получавших лечение, по сравнению с пациентами, не получавшими лечения, примерно от 60% до 65% против 6% до 15% соответственно. [40] Другое исследование показало, что у пациенток с привычным невынашиванием беременности и хроническим эндометритом частота живорождения увеличилась с 7% до лечения до 56% после лечения. [41]