Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Эклампсия
Последняя редакция: 18.03.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Эклампсия является известным осложнением преэклампсии во время беременности и связана с заболеваемостью и смертностью как матери, так и плода, если ее не диагностировать должным образом. Преэклампсия и эклампсия относятся к четырем категориям, связанным с гипертоническими расстройствами беременности. [1] Остальные три категории включают хроническую гипертензию, гестационную гипертензию и преэклампсию, наложившуюся на хроническую гипертензию.
Преэклампсия, предшественник эклампсии, в последние годы получила новое определение. Первоначально определение преэклампсии включало протеинурию в качестве диагностического критерия, но сейчас это уже не так, поскольку у некоторых пациенток до обнаружения протеинурии заболевание уже было на поздней стадии. Преэклампсия определяется как впервые возникшая артериальная гипертензия с систолическим артериальным давлением более или равным 140 мм рт. ст. и/или диастолическим артериальным давлением более или равным 90 мм рт. ст. после 20 недель беременности с протеинурией и/или дисфункцией органов-мишеней (почечная недостаточность), дисфункция печени, нарушения центральной нервной системы, отек легких и тромбоцитопения). [2]
Эклампсия определяется как новое появление генерализованных тонико-клонических судорог у женщины с преэклампсией. Экламптические судороги могут возникать до родов, через 20 недель после беременности, во время родов и после родов. Приступы до 20 недель редки, но были зарегистрированы при гестационной трофобластической болезни. [3]
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Чаще всего (в 91%) эклампсия возникает после 28-й нед беременности. Реже её наблюдают между 21-й и 27-й (7,5%) или до 20-й нед беременности (1,5%). При этом эклампсия возникает во время беременности в 38-53%, во время родов - в 18-36% и в послеродовом периоде - в 11-44% случаев, причём это может происходить как в первые 48 ч, так и в течение 28 сут после родов, что называют поздней эклампсией.
Гипертензивные расстройства, в том числе хроническая гипертензия, гестационная гипертензия, преэклампсия, эклампсия и хроническая гипертензия, наложившаяся на преэклампсию, поражают до 10% всех беременностей во всем мире и являются причиной примерно 10% всех материнских смертей в Соединенных Штатах. За последние несколько десятилетий заболеваемость преэклампсией возросла, что привело к увеличению заболеваемости и смертности среди матерей и новорожденных. В Соединенных Штатах афроамериканские женщины чаще страдают преэклампсией, а уровень материнской смертности в 3 раза выше, чем у их белых сверстниц. Дополнительные факторы риска, связанные с преэклампсией, включают возраст матери старше 40 лет, предшествующую преэклампсию, многоплодную беременность, ожирение, хроническую гипертензию, прегестационный диабет, заболевания почек, антифосфолипидный синдром, тромбофилию, волчанку и экстракорпоральное оплодотворение.
Патогенез
Существует два предполагаемых патофизиологических механизма эклампсии, оба из которых связаны с начальным процессом заболевания - преэклампсией. Патогенез преэклампсии связан с аномальной плацентацией. При нормальной беременности цитотрофобласты плода мигрируют в материнскую матку и вызывают ремоделирование сосудистой сети эндометрия для кровоснабжения плаценты. При преэклампсии происходит неадекватная инвазия цитотрофобластов, что приводит к плохому ремоделированию спиральных артерий, что снижает кровоснабжение плаценты. Нарушение кровоснабжения приводит к увеличению сопротивления маточных артерий и вазоконстрикции, что в конечном итоге приводит к плацентарной ишемии и окислительному стрессу. Свободные радикалы и цитокины, такие как фактор роста эндотелия сосудов 1 или VEGF, высвобождаются в результате окислительного стресса, что приводит к повреждению эндотелия. [5] Кроме того, ангиогенные или провоспалительные белки отрицательно влияют на функцию материнского эндотелия. [6] Эндотелиальное разрушение происходит не только в области матки, но и в церебральном эндотелии, что приводит к неврологическим расстройствам, включая эклампсию. Другой предполагаемый механизм заключается в том, что повышенное кровяное давление в результате преэклампсии вызывает дисфункцию ауторегуляции церебральной сосудистой сети, что приводит к гипоперфузии, повреждению эндотелия или отеку.
Симптомы эклампсии
Эклампсия — это болезненный процесс, в первую очередь связанный с диагностикой преэклампсии, который может возникать до родов, во время родов и в течение 6 недель после родов. Женщины с эклампсией обычно обращаются к врачу после 20 недель беременности, причем большинство случаев возникает после 28 недель беременности. Отличительным признаком эклампсии при физикальном обследовании являются генерализованные тонико-клонические судороги, продолжительность которых обычно составляет от 60 до 90 секунд. После судорожной активности часто возникает постиктальное состояние. Перед началом судорожной активности у пациентов могут наблюдаться предупреждающие симптомы, такие как головные боли, изменения зрения, боли в животе и повышение артериального давления.
Осложнения и последствия
Эклампсия может привести к ряду осложнений. Пациенту может потребоваться интубация после приступа из-за снижения уровня сознания. Когда пациенту действительно требуется интубация, контроль артериального давления имеет решающее значение, поскольку ларингоскопия вызывает гипертензивную реакцию и может привести к внутричерепному кровоизлиянию. Пациентки с преэклампсией также входят в группу риска развития дыхательной недостаточности в виде острого респираторного дистресс-синдрома, а также отека легких. Кроме того, у женщин может наблюдаться почечная и печеночная недостаточность при тяжелых формах преэклампсии. Синдром задней обратимой энцефалопатии (PRES), неврологическое состояние, является еще одним осложнением, которое может привести к эклампсии у пациентов. Пациенты с PRES могут иметь различные симптомы, включая головные боли, судороги, изменения психического статуса, кортикальную слепоту и другие нарушения зрения. [7] В большинстве случаев PRES проходит через пару недель, если контролировать артериальное давление и другие провоцирующие факторы; однако всегда существует риск того, что у пациента разовьется отек мозга и другие фатальные осложнения. Пациенты с преэклампсией и эклампсией также имеют повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в более позднем возрасте. [8]
Диагностика эклампсии
У больных эклампсией наблюдаются генерализованные тонико-клонические судороги. Обследование эклампсии сосредоточено на диагностике преэклампсии, поскольку она является известным опасным для жизни осложнением этого болезненного процесса. Диагноз преэклампсии в первую очередь ставится на основании артериального давления, поскольку у пациентки после 20 недель беременности впервые развивается артериальная гипертензия. Пациенты с систолическим артериальным давлением выше или равным 140 мм рт. ст. и/или диастолическим артериальным давлением выше или равным 90 мм рт. ст. соответствуют критериям впервые возникшей артериальной гипертензии. Помимо повышенного артериального давления у пациентов также наблюдается одно из следующих явлений: протеинурия, дисфункция почек, дисфункция печени, симптомы со стороны центральной нервной системы, отек легких и тромбоцитопения. Протеинурия больше не является существенным фактором для диагностики преэклампсии; однако этот критерий часто все еще включается в текущий диагноз. Протеинурия определяется как минимум 300 мг белка в 24-часовом образце мочи или при соотношении белок/креатинин в моче 0,3 или выше. Другие важные лаборатории включают печеночную панель для оценки функции печени, общий анализ крови для оценки функции тромбоцитов и основной метаболический профиль для оценки СКФ и функции почек. Уровни трансаминаз, превышающие верхнюю границу нормы более чем в два раза, с болью в правом подреберье или эпигастрии или без нее, соответствуют преэклампсии. Уровни тромбоцитов более 100 000 также включаются в диагноз преэклампсии. Наличие отека легких на рентгенограмме грудной клетки или при осмотре в сочетании с повышенным артериальным давлением свидетельствует о развитии преэклампсии. Симптомы со стороны центральной нервной системы, связанные с диагнозом преэклампсии, включают головную боль и нарушения зрения.
Акушерская ультразвуковая визуализация с допплерографией полезна для оценки влияния преэклампсии на плод, например, задержки внутриутробного развития. Ультразвук также полезен для мониторинга дальнейших осложнений, таких как отслойка плаценты. Для оценки состояния плода в дородовом периоде следует провести нестрессовые тесты плода.
Дифференциальная диагностика
Список дифференциальных диагнозов должен основываться на анамнезе пациента и результатах физикального обследования. Дифференциальный диагноз, который следует учитывать, включает электролитные нарушения, токсины, инфекции, травмы головы, разрыв аневризмы и злокачественные новообразования головного мозга. Если у пациента наблюдаются стойкие неврологические симптомы, следует также предположить инсульт и внутричерепное кровоизлияние.
- Хроническая гипертония.
- Хроническая болезнь почек.
- Первичные судорожные расстройства.
- Заболевания желчного пузыря.
- Антифосфолипидный синдром.
- Гемолитико-уремический синдром.
- Заболевание поджелудочной железы.
- Иммунная тромбоцитопеническая пурпура.
- Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
- Токсины.
- Разрыв аневризмы.
- Опухоль головного мозга.
- Внутричерепное кровоизлияние.
К кому обратиться?
Лечение эклампсии
Экламптические припадки требуют неотложной медицинской помощи и требуют немедленного лечения для предотвращения смертности как матери, так и плода. У активно схватившихся пациентов следует обеспечить безопасность дыхательных путей во избежание аспирации. Пациентку следует положить на левый бок и применить отсасывание, чтобы удалить выделения из ротовой полости. Другие вспомогательные средства для обеспечения проходимости дыхательных путей также должны быть легко доступны в случае ухудшения состояния пациента и необходимости интубации. Сульфат магния следует назначать для контроля судорог и является препаратом первой линии при экламптических судорогах. Нагрузочную дозу от 4 до 6 грамм следует вводить внутривенно в течение 15–20 минут. Впоследствии следует вводить поддерживающую дозу 2 г в час. Лечение магнием следует продолжать в течение как минимум 24 часов после последнего приступа у пациента. При назначении этого лекарства необходимо уделять особое внимание, поскольку оно может привести к токсичности и вызвать паралич дыхания, депрессию центральной нервной системы и остановку сердца. При применении магния важно контролировать рефлексы, функцию креатинина и диурез. Другие противоэпилептические препараты включают диазепам или фенитоин. Бензодиазепины и барбитураты используются при рефрактерных судорогах, не реагирующих на магний. Леветирацетам или вальпроевая кислота являются альтернативой для пациентов с миастенией и эклампсией, поскольку магний и фенитоин вызывают усиление мышечной слабости, что может привести к миастеническому кризу. [9] В конечном итоге требуется немедленная консультация акушера. Женщинам с тяжелой преэклампсией, сроком беременности более 34 недель и нестабильными как с точки зрения матери, так и плода, следует рожать, как только состояние матери стабилизируется. [10] Кортикостероиды следует назначать женщинам со сроком беременности менее 34 недель, если позволяют время и обстоятельства, чтобы помочь ускорить созревание легких. Доставка не должна быть отложена из-за приема стероидов. В конечном счете, окончательным лечением преэклампсии/эклампсии является рождение плода. Путь родоразрешения, а также сроки зависят от факторов матери и плода.
Пациентам с тяжелой преэклампсией следует профилактически назначать сульфат магния для предотвращения экламптических судорог. Кроме того, важен контроль артериального давления у беременных с преэклампсией. Американский колледж акушерства и гинекологии рекомендует начинать антигипертензивное лечение у женщин с систолическим артериальным давлением более 160 мм рт. ст. или диастолическим артериальным давлением более 110 мм рт. ст. или более два раза с интервалом не менее 4 часов (если антигипертензивная терапия не начата до этого времени). Фармакологическое лечение гипертонии первой линии у беременных включает лабеталол, нифедипин и гидралазин. Начальная доза лабеталола составляет 20 мг внутривенно. Эту дозу можно увеличить вдвое до 40 мг, а затем до 80 мг с десятиминутными интервалами до достижения целевого артериального давления. Гидралазин вводят внутривенно по 5–10 мг в течение двух минут. Дополнительные 10 мг внутривенно можно ввести через двадцать минут, если систолическое артериальное давление превышает 160 мм рт. ст. или диастолическое давление крови превышает 110 мм рт. ст. Нифедипин назначают внутрь в начальной дозе 10 мг. Если через тридцать минут систолическое артериальное давление превышает 160 мм рт. ст. или диастолическое превышает 110, введите дополнительно 20 мг нифедипина. Вторую дозу нифедипина 20 мг можно ввести еще через 30 минут.
Контроль артериального давления также имеет решающее значение в послеродовом периоде, поскольку риск эклампсии наиболее высок в течение 48 часов после рождения. Систолическое артериальное давление должно быть менее 150 мм рт. ст., а диастолическое давление должно быть менее 100 мм рт. ст. при двух измерениях с интервалом не менее четырех часов. Лечение также следует начинать, если систолическое артериальное давление превышает 160 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление превышает 110 мм рт. ст. через один час. Прием сульфата магния следует продолжать в течение 12–24 часов после родов.
Прогноз
Гипертензивные расстройства, включая преэклампсию и эклампсию, встречаются у 10% беременных в США и во всем мире. Несмотря на достижения в области медицинского лечения, оно остается ведущей причиной материнской и перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире. [11] Хотя уровень заболеваемости эклампсией снизился, она по-прежнему остается очень серьезным осложнением беременности.
Источники
- Wilkerson RG, Ogunbodede AC. Hypertensive Disorders of Pregnancy. Emerg Med Clin North Am. 2019 May;37(2):301-316.
- Sutton ALM, Harper LM, Tita ATN. Hypertensive Disorders in Pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2018 Jun;45(2):333-347.
- Leeman L, Dresang LT, Fontaine P. Hypertensive Disorders of Pregnancy. Am Fam Physician. 2016 Jan 15;93(2):121-7.
- Bergman L, Torres-Vergara P, Penny J, Wikström J, Nelander M, Leon J, Tolcher M, Roberts JM, Wikström AK, Escudero C. Investigating Maternal Brain Alterations in Preeclampsia: the Need for a Multidisciplinary Effort. Curr Hypertens Rep. 2019 Aug 02;21(9):72.
- Uzan J, Carbonnel M, Piconne O, Asmar R, Ayoubi JM. Pre-eclampsia: pathophysiology, diagnosis, and management. Vasc Health Risk Manag. 2011;7:467-74.
- Burton GJ, Redman CW, Roberts JM, Moffett A. Pre-eclampsia: pathophysiology and clinical implications. BMJ. 2019 Jul 15;366:l2381.
- Waters J. Management of Myasthenia Gravis in Pregnancy. Neurol Clin. 2019 Feb;37(1):113-120.
- Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2013 Nov;122(5):1122-1131.
- Arulkumaran N, Lightstone L. Severe pre-eclampsia and hypertensive crises. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2013 Dec;27(6):877-84.
- Sesar A, Cavar I, Sesar AP, Sesar I. Transient cortical blindness in posterior reversible encephalopathy syndrome after postpartum eclampsia. Taiwan J Ophthalmol. 2018 Apr-Jun;8(2):111-114.
- Amaral LM, Cunningham MW, Cornelius DC, LaMarca B. Preeclampsia: long-term consequences for vascular health. Vasc Health Risk Manag. 2015;11:403-15.
- Айламазян, Э. К. Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с.