^

Здоровье

A
A
A

Дистальный прикус у детей и взрослых

 
, медицинский редактор
Последняя редакция: 20.06.2021
 
Fact-checked
х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

 

Неправильное позиционирование верхней и нижней челюстей с нарушением смыкания зубных рядов – частая ортодонтическая проблема, и наиболее распространенным типом патологической окклюзии считается дистальный прикус (код К07.20 по МКБ-10).

Код по МКБ-10

K07.2 Аномалии соотношений зубных дуг

Эпидемиология

По статистике ВОЗ, среди пациентов европеоидной расы с проблемами окклюзии частота скелетного дистального прикуса составляет 38%, а у темнокожих – не более чем 20%. По другим данным, выявление прогнатического дистального прикуса в популяции не превышает 26%.

При этом, такой тип нарушения прикуса в 80-85% случаев отмечается в детском возрасте – в период прорезывания молочных зубов и замены их постоянными. И только в 15-20% случаев дистальный прикус формируется у взрослых. [1]

Причины

Анатомические причины неправильного прикуса в виде дистальной окклюзии могут быть связаны:

  • с увеличением размера верхней челюсти – макрогнатией (gnathos по-гречески – челюсть);
  • с чрезмерным развитием верхней челюсти (верхней прогнатией) и выдвижением ее кпереди, при котором отмечается протрузия верхних фронтальных зубов;
  • с мандибулярной микрогнатией, гипоплазией, микрогенией или недоразвитием нижней челюсти (которая на латыни называется mandibula);
  • с углубленным в ротовую полость положением нижней челюсти при правильном положении верхней – мандибулярной ретрогнатией;
  • с одновременной ретрогнатией нижней челюсти и прогнатией верхней;
  • с отклонением кзади зубной дуги нижней челюсти или задним положением ее альвеолярного отростка – мандибулярной альвеолярной ретрузией.

Многие из перечисленных дефектов зубочелюстной системы – результат неправильного формирования висцерального (лицевого) скелета в период внутриутробного развития. Кроме того, врожденный скелетный (челюстной) дистальный и мезиальный прикус (при котором, наоборот, недостаточно развита верхняя челюсть, а нижняя выдвинута вперед) имеет конституционно наследуемый характер и может наблюдаться в роду. [2], [3]

А глубокий дистальный прикус у ребенка может быть обусловлен:

  • двусторонними нёбными расщелинами – врожденными несращениями нёба, а также альвеолярного отростка верхней челюсти и губы;
  • врожденной нижней микрогнатией, которая бывает изолированной только в 20% случаев, являясь признаком большого количества синдромальных расстройств с различной степенью задержки развития, в частности, синдромов Марфана, Секкеля, Нунана, Аперта, Крузона, Пьера Робина, трисомии 13 (синдрома Патау), гемифациальной микросомии, синдрома кошачьего крика, челюстно-лицевоого дизостоза (синдрома Тричер Коллинза) и др. [4], [5]

Также читайте:

Дистальный прикус у взрослых может формироваться из-за челюстно-лицевых травм или патологических переломов челюстей и/или их альвеолярных частей при наличии в анамнезе хронической формы остеомиелита или фиброзного остита, а также вследствие дегенеративных изменений височно-нижнечелюстного сустава (например, при деформирующем остеоартрозе).

Факторы риска

К реальным и возможным факторам риска формирования дистального прикуса относят:

  • наследственность, то есть наличие данной ортодонтической патологии в семейном анамнезе;
  • патологии беременности и различные тератогенные воздействия на плод, повышающие вероятность врожденных дефектов лицевого черепа;
  • неправильное искусственное вскармливание в грудном возрасте, длительное использование соски-пустышки;
  • дисфагию (нарушения глотания);
  • детскую привычку сосать палец, язык или губу;
  • аномалию языка (глоссоптоз) или укорочение его уздечки;
  • неправильное прорезывание молочных зубов и нарушение его последовательности;
  • хроническое увеличение миндалин и аденоидов;
  • привычное дыхание через рот;
  • изменения зубного ряда – раннюю потерю первых постоянных моляров или резцов;
  • неправильный рост постоянных резцов;
  • травмы лицевых костей, челюстей и зубов;
  • слабость жевательных и орбикулярной (круговой) мышц рта.

Патогенез

Ортодонты объясняют патогенез дистального прикуса генными аномалиями или врожденным диспропорциями висцерального скелета, которые проявляются в сдвиге вперед верхней челюсти (прогнатии) или смещении назад (ретрогнатии) нижней челюсти таким образом, что верхние зубы оказываются чересчур выдвинутыми кпереди.

Кроме того, механизм формирования челюстной прогнатии-ретрогнатии у детей раннего возраста может быть обусловлен упомянутыми выше физиологическими и функциональными факторами. Так, у младенцев нижняя челюсть изначальна сдвинута чуть назад, а затем – с началом появления первых молочных зубов – принимает нормальное положение; кормление из бутылочки не дает необходимой нагрузки на жевательные мускулы, и из-за этого нижняя челюсть может оставаться недостаточно развитой с закреплением мандибулярной ретрогнатии. При этом положение усугубляется, когда это наследственная конституциональная особенность висцерального черепа. [6]

А что касается дыхания ртом, то оно влияет на положение языка в ротовой полости: он не может выполнять опорную функцию для верхней зубной дуги, и в период формирования зубочелюстной системы ребенка это приводит к латеральному сужению верхней челюсти, ее прогнатии и последующему отклонению верхних резцов вперед.

Симптомы

Отмечаются такие внешние и ортодонтические симптомы неправильного смыкания зубов при дистальном прикусе, как:

  • переднее фронтальное смещение верхней челюсти;
  • расширение верхней зубной дуги и укорочение передней части нижней зубной дуги;
  • смещение назад нижней челюсти или смещение внутрь (ретрузия) нижних резцов;
  • перекрытие нижней зубной дуги верхними фронтальным зубами;
  • увеличение межокклюзионного зазора между верхними и нижними фронтальными зубами, препятствующее нормальному смыканию зубных рядов;
  • давление режущих краев нижних резцов на слизистую твердого нёба.

При глубоком дистальном прикусе нижняя часть лица укорочена, а зубы верхнего ряда могут практически полностью заслонять нижний зубной ряд.

Явные внешние признаки прогнатического дистального прикуса: лицевая часть черепа выпуклая; подбородок скошен и сдвинут назад; может быть двойной подбородок; нижняя губная и носогубная складки сглажены, а складка между подбородком и нижней губой глубокая; верхняя губа укорочена, и при улыбке альвеолярный отросток верхней челюсти выступает наружу. Также у пациентов с верхней прогнатией могут быть щели (тремы) между коронками верхних фронтальных зубов. [7]

А при сильно выступающей верней челюсти рот пациентов постоянно приоткрыт (из-за невозможности сомкнуть губы), и нижняя губа может находиться за верхними резцами.

Формы

Выделяемые специалистами типы или виды дистального прикуса зависят от характера аномалии: он может быть челюстным, и при аномальном положении верхней челюсти (прогнатии) определяется как прогнатический дистальный прикус.

Также различают зубно-альвеолярный тип дистального прикуса: когда имеется переднее выдвижение верхнечелюстной зубной дуги и/или альвеолярного отростка (альвеолярная прогнатия), или кпереди наклонены верхние резцы. Этот же тип прикуса диагностируется, когда мандибулярная зубная дуга или альвеолярная часть нижней челюсти отклонены назад, или имеется отклонение передних нижних зубов внутрь полости рта.

Кроме того, может быть комбинированный прикус – зубочелюстной.

Когда при смыкании зубов верхние резцы более чем на треть перекрывают коронки нижних резцов, определяют глубокий дистальный прикус. А дистальный открытый прикус отличается отсутствием смыкания части верхних и нижних моляров и наличием большой вертикальной щели между их жевательными поверхностями. [8]

Осложнения и последствия

Основные негативные последствия и осложнения при наличии дистальной окклюзии и, особенно, в случаях глубокого или открытого дистального прикуса проявляются:

  • трудностями с откусыванием и жеванием (и последующими проблемами с желудком – из-за недостаточного пережевывания твердой пищи);
  • затрудненным глотанием;
  • функциональным нарушением височно-нижнечелюстного сустава (с болями при открывании рта и хрустом при жевании);
  • травмированием мягкого нёба нижними резцами;
  • гипертонусом жевательной мышцы и бруксизмом;
  • усиленным образованием зубного камня;
  • повышенным стиранием задних моляров и их порчей;
  • проблемами с артикуляцией и дикцией.

Диагностика

Диагностика начинается в визуального осмотра зубов и челюстей пациента, фиксации его жалоб и сбора анамнеза.

Путем проведения телерентгенографии (или компьютерной 3D-цефалометрия) и выполнения соответствующих измерений определяют анатомические параметры лицевого черепа и зубочелюстной системы: высоту лица; величину носогубного угла; соотношение положения верхней и нижней челюсти относительно передней части основания черепа; углы наклона альвеолярных отростков челюстей, самих зубов и их окклюзионной плоскости.

Также инструментальная диагностика включает:

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика на основе данных цефалометрического анализа должна четко определить тип неправильного прикуса для выбора оптимального метода его исправления.

Лечение

Для исправления дистального прикуса существуют различные модификации ортодонтических конструкций и приспособлений. В первую очередь, при зубно-альвелярном типе дистального прикуса устанавливаются брекеты, исправляющие положение зубов и зубные ряды у детей (после смены молочных зубов постоянными), подростков и взрослых.

Дополнительно в брекет-системах, оказывающих давление на зубной ряд, используется индивидуально изготавливаемая многопетлевая дуга при дистальном прикусе скелетного типа. С ее помощью можно скорректировать дефекты зубного ряда, нередко сопутствующие прогнатии. Брекеты и петлю носят постоянно и достаточно долго, а после их снятия – для закрепления результатов коррекции – еще на некоторое время на внутреннюю поверхность зубов ставят съемные или стационарные удерживающих устройств: ортодонтические ретенционные пластинки или ортодонтические шины (ретейнеры).

А для изменения аномального наклона фронтальных зубов верхнего ряда и стимуляции орбикулярной мышцы практикуется установка детям вестибулярных пластинок.

Вместо пластинок иногда используют трейнер для дистального прикуса зубно-альвелярного типа, который представляет собой силиконовую выравнивающую скобу-тренажер, надеваемую на зубы для их правильного позиционирования. До ортодонтического лечения (поскольку установка брекетов проводится только при постоянных зубах) детям, имеющим проблемы с прикусом, с шести лет (с началом периода сменного прикуса) можно устанавливать трейнер типа pre-orthodontic. [9]

В некоторых случаях дистальной окклюзии челюстного происхождения в период роста висцерального черепа возможно лечение дистального прикуса без операции. Для этого могут использоваться функциональные ортодонтические аппараты для дистального прикуса:

  • бионаторы (Балтерса и Янсона), состоящие из пластин и дуг, регулируемое силовое воздействие которых способствует увеличению тела и ветви нижней челюсти и ее переднему смещению;
  • функциональный регулятор Френкеля (двух модификаций), применяемый для исправления данного нарушения окклюзии во время активного роста детей в конце периода прорезывания молочных зубов и в начале их замены на постоянные;
  • аппараты Гербста и Катца с опорой на зубы, стимулирующие рост нижней челюсти путем коррекции сокращения орофациальных мышц;
  • стационарный аппарат Форсус (Forsus) для верхних и нижних зубных рядов, позволяющий одновременно отводить выступающие верхние резцы назад и подтягивать нижние зубы вперед у пациентов подросткового возраста;
  • фиксируемое на обеих зубных дугах полужесткое корректирующее приспособление ТвинФорс (Twin-Force) для глубокого дистального прикуса с мандибулярной ретрогнатией. Аналогично использование аппарата Twin Block – ТвинБлок при дистальном прикусе с нижнечелюстной гипоплазией; конструкция прикрепляется к зубным дугам так, что обеспечивается переднее положение нижней челюсти и нормализует окклюзионные соотношения зубных рядов. [10]

Могут ли исправить дистальный прикус элайнеры или виниры? По сути, прозрачные элайнеры, изготавливаемые по слепку челюсти пациента, являются модернизированными капами, и они могут фиксировать зубной ряд, не затрагивая альвеолярный отросток верхней челюсти. Поэтому эти зубные накладки (их носят круглосуточно, снимая перед принятием пищи) могут способствовать уменьшению переднего наклона верхних резцов. [11]

А вот улучшающие внешний вид передних зубов виниры на дистальный прикус не устанавливают: это процедура эстетической стоматологии, которая не может выпрямить аномально расположенный зубной ряд. Их установка может быть выполнена только после ортодонтического лечения, к примеру, для изменения формы коронок передних зубов при наличии больших межзубных промежутков.

Хирургическое лечение, операции

По данным зарубежной клинической статистики, хирургическое лечение дистальной окклюзии проводят примерно 5% пациентов, имеющим скелетный тип прогнатического прикуса при выраженных челюстно-лицевых дефектах, анкилозе и дегенеративных изменениях височно-нижнечелюстного сустава. [12]

В ортогнатической хирургии практикуется операция при дистальном прикусе, которая направлена на коррекцию патологических изменений зубочелюстной системы – прогнатии или микрогнатии, редко поддающихся лечению брекетами, пластинками и другими приспособлениями для исправления окклюзии.

Выполняются челюстно-лицевые операции по поводу расщелины губы и нёба, остеотомия верхней челюсти – с ретротранспозицией (перемещением назад) ее фронтальной части и фиксацией в нужном положении (несъемными титановыми креплениями). У взрослых пациентов с открытым дистальным прикусом может быть проведена компактостеотомия.

При наличии мандибулярной ретрогнатии может быть использованы различные методики остеотомии нижней челюсти. [13]

Упражнения при дистальном прикусе

Для нормального функционирования орофациальной мускулатуры и височно-нижнечелюстных суставов рекомендуется делать упражнения при дистальном прикусе и других нарушениях зубочелюстной системы. Упражнения для жевательной, крыловидной, круговой и других челюстно-лицевых мышц относятся к миофункциональной терапии, способствующей повышению эффективности использования ортодонтических аппаратов. [14]

Специальная миогимнастика при дистальном прикусе должна делаться ежедневно – дважды по пять-десять минут. Приведем некоторые из основных упражнений:

  • широкое открытие и закрытие рта (несколько повторов);
  • максимально возможное вытягивание вперед нижней челюсти;
  • сильное надувание щек, удерживания воздуха в течение 10 секунд и медленное выдувание (это упражнение можно выполнять с водой);
  • вытягивание губ трубочкой, а затем растягивание их (как при улыбке);
  • отведение языка к основанию нёба (при закрытом рте).

Профилактика

При наследственных особенностях анатомии висцерального черепа и у детей с синдромальными аномалиями челюстей, которые являются врожденными и генетически обусловлены, профилактика дистального прикуса невозможна.

Специалисты считают главным профилактическими факторами развития дистального прикуса у ребенка его естественное грудное вскармливание (а если искусственное, то правильно организованное), отказ от пустышки, отучение указанных выше привычек и др. Необходимо вовремя лечить все, что может мешать ребенку свободно дышать носом.

Прогноз

При зубно-альвеолярном типе дистального прикуса прогноз относительно результатов аппаратной ортодонтии намного лучше, чем при челюстном типе, когда приходится прибегать к ортогнатической хирургии.

У взрослых исправить дефекты зубочелюстной системы очень сложно, долго и дорого, а спрогнозировать исход их корректировки еще сложнее.


Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.