Дискинезии пищевода

Классификация дискинезии пищевода

I. Нарушения перистальтики грудного отдела пищевода

1. Гипермоторные

• Сегментарный эзофагоспазм («пищевод щелкунчика»)
• Диффузный эзофагоспазм
• Неспецифические двигательные нарушения

2. Гипомоторные

II. Нарушения деятельности сфинктера

1. Нижнего пищеводного сфинктера

Недостаточность кардии:

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
• Ахалазия кардии
• Кардиоспазм

2. Верхнего пищеводного сфинктера

[4], [5]

Гипермоторные нарушения перистальтики грудного отдела пищевода

Гипермоторная дискинезия грудного отдела пищевода характеризуется усилением его тонуса и моторики, причем это может наблюдаться не только во время проглатывания пищи, но и вне акта глотания. Приблизительно у 10% больных симптоматики заболевания может не быть (латентное течение). Диагностировать в этом случае гипермоторную дискинезию пищевода можно на основании рентгеноскопии пищевода, а также путем пищеводной манометрии.

Основными симптомами гипермоторной дискинезий грудного отдела пищевода являются:

• дисфагия - затруднение глотания. Характерно, что дисфагия непостоянна, в течение дня она может появляться и вновь исчезать, может отсутствовать в течение нескольких дней, недель, месяцев и снова появиться. Дисфагия может провоцироваться курением, слишком горячей или слишком холодной пищей, острыми специями и соусами, алкоголем, психоэмоциональными стрессовыми ситуациями;
• загрудинные боли - возникают внезапно, бывают достаточно интенсивными, могут иррадиировать в левую руку, лопатку, половину грудной клетки и, естественно, требуют дифференциальной диагностики с ИБС. В отличие от ИБС, нет связи с физической нагрузкой и отсутствуют ишемические изменения ЭКГ;
• ощущение «комка в горле» - возникает при спазмировании начальных отделов пищевода и наблюдается чаще при неврозах и истерии;
• зубчатость контуров пищевода, локальная деформация и задержка контрастной массы в каком-либо участке пищевода более 5 с (при рентгеноскопии пищевода).

Сегментарный эзофагоспазм («пищевод щелкунчика»)

При этом варианте дискинезии пищевода наблюдается спазм ограниченных участков пищевода. Основными симптомами являются:

• дисфагия - характеризуется прежде всего затруднением прохождения полужидкой пищи (сметана, протертый творог) и богатой клетчаткой (свежий хлеб фрукты, овощи) возможны явления дисфагии при употреблении соков;
• боли умеренной интенсивности в области средней и нижней трети грудины без иррадиации начинаются и прекращаются постепенно;
• спазм ограниченных участков пищевода;
• спастические сокращения ограниченных участков стенок пищевода длительностью больше 15 с с амплитудоЙ 16-18 мм рт.ст. (по данным эзофаготонокимографии)

Диффузный эзофагоспазм

Характерными проявлениями диффузного эзофагоспазма являются:

• чрезвычайно выраженные боли в области грудины или в эпигастрии, быстро распространяющиеся кверху, а также иррадиирующие по передней поверхности груди, в нижнюю челюсть, плечи. Боли возникают внезапно, часто связаны с глотанием, длятся долго (от получаса до нескольких часов), у некоторых больных могут исчезать после глотка воды. Боли обусловлены продолжительными неперистальтическими сокращениями грудного отдела пищевода;
• парадоксальная дисфагия – затруднения глотания выражены больше при проглатывании жидкой пищи и менееприеме твердой пищи. Дисфагия может стать ежедневной или появляться 1-2 раза в неделю, иногда 1-2 раза в месяц;
• cрыгивание в конце приступа боли;
• протяженный и длительный (более 15 с) спазм стенки пищевода (при рентгеноскопии пищевода);
• спонтанные (не связанные с глотанием) сокращения стенки пищевода высокой амплитуды (более 40-80 мм.рт.ст.) на расстоянии более 3 см друг от друга (по данным эзофаготонокимографии).

[6]

Неспецифические двигательные нарушения пищевода

Неспецифические нарушения двигательной функции пищевода возникают на фоне его сохраненной перистальтики.

Основные симптомы следующие:

• периодическое появление болей в области верхней средней трети грудины различной интенсивности, обычно во время еды, глотания, а не спонтанно. Как правило, боли не продолжительные, могут пройти самостоятельно или после приема антацидов или глотка воды;
• дисфагия наблюдается редко.

При рентгеноскопии можно наблюдать непропульсивные неперистальтические сокращения стенки пищевода, возникающие при глотании.

Гипермоторные дискинезии пищевода необходимо дифференцировать в первую очередь с раком пищевода, ахалазией кардии, с гастроэзофагеальной рефлюксной болезньюи ИБС. Для установления точного диагноза используют рентгеноскопию пищевода, эзофагоскопию, рН-метрию и манометрию пищевода, тест с введением в пищевод соляной кислоты, дотационную пробу с раздуванием в пищеводе резинового баллончика под эзофаготонокимографическим, рентгенологическим, электрокардиографическим контролем (проба провоцирует появление гипермоторной дискинезии пищевода).

Гипомоторные нарушения перистальтики грудного отдела пищевода

Первичные гипомоторные нарушения перистальтики пищевода наблюдаются редко, преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста и хронических алкоголиков. Они могут сопровождаться недостаточностью кардии и играть роль в развитии рефлюкс-эзофагита.

Около 20% больных гипомоторной дискинезией пищевода жалоб не предъявляют. Остальные больные могут иметь следующие проявления заболевания:

• дисфагия;
• срыгивание;
• чувство тяжести в эпигастрии после еды;
• аспирация содержимого пищевода (желудка) в дыхательные пути и развитие в последующем хронического бронхита, пневмонии;
• эзофагит;
• снижение давления в пищеводе, в области нижнего пищеводного сфинктера (при эзофаготонокимографическом исследовании).

Кардиоспазм

Кардиоспазм - спастическое сокращение нижнего пищеводного сфинктера. В литературе до сих пор нет единого мнения в отношении терминологии данного заболевания. Многие отождествляют его с ахалазией кардии. Известные специалисты в области гастроэнтерологии А. Л. Гребенев и В. М. Нечаев (1995) рассматривают кардиоспазм как довольно редкую разновидность эзофагоспазма и не ставят знак равенства между кардиоспазмом и ахалазией кардии.

В начальных стадиях заболевания в клинической картине ярко выражены психосоматические проявления в виде раздражительности, эмоциональной лабильности, плаксивости, снижении памяти, сердцебиений. Наряду с этим больные жалуются на ощущение «комка» в горле, затруднение при прохождении пищи по пищееводу («еда застревает в горле»). В дальнейшем ощущение постороннего тела в пищеводе беспокоит больных не только во время еды, но и вне приема пищи, особенно при волнении. Очень часто больные отказываются от еды в связи с боязнью усиления этих ощущений. Дисфагия нередко сопровождается учащением дыхания, жалобами на нехватку воздуха. При значительном учащении дыхания возможно попсрхивание пищей.

Как правило, наряду с дисфагией больных беспокоит ощущение жжения и болей за грудиной в средней и нижней трети, межлопаточной области.

Дисфагия и боли за грудиной легко провоцируются психической травмой, психоэмоциональными стрессовыми ситуациями.

Боли, как и дисфагия, могут быть связаны с приемом пищи, но часто возникают независимо от еды и порой достигают интенсивности болевого криза.

Часто отмечаются изжога, отрыжка воздухом, съеденной пищей. Эти симптомы могут быть обусловлены гиперкинезией и гипертонусом желудка.

При резко выраженной клинике кардиоспазма наблюдается значительное похудание больного, так как больные мало и редко едят в связи с боязнью усиления болей.

Диагноз кардиоспазма облегчается с помощью рентгеноскопии пищевода. При этом выявляется спазм нижнего пищеводного сфинктера. На рентгенограмме пищевода очертания его становятся волнистыми, на контурах его появляются втяжения.

[7]

Ахалазия кардии

Ахалазия кардии - нервно-мышечное заболевание пищевода, заключающееся в стойком нарушении рефлекса раскрытия кардии при глотании и появлении дискинезии грудного отдела пищевода.

[8], [9]