Диагностика желтухи

Желтуха - изолированный симптом, который рассматривают только в совокупности с жалобами пациента, другими данными осмотра и обследования. Желтуху легче всего обнаружить при исследовании склер в условиях естественного освещения. Обычно она возникает при концентрации билирубина в сыворотке крови 40-60 мкмоль/л (превышение нормальных значений в 2-3 раза). Уровень билирубинемии указывает не на тяжесть течения болезни печени, а на степень выраженности желтухи.

Важная роль принадлежит эпидемическому анамнезу, позволяющему предположить правильный диагноз уже на этапе опроса пациента. Выясняют его возраст, характер работы и профессиональные вредности. Для ряда инфекционных болезней, протекающих с синдромом желтухи, имеют значение выезды в эндемичные по этим заболеваниям регионы, в сельскую местность, контакты с дикими и домашними животными, почвой, купание в водоёмах, охота или рыбная ловля и т.д. Обязательно выясняют наличие, характер и последовательность появления сопутствующих клинических симптомов.

Практическое значение имеет дифференциальная диагностика желтухи - надпечёночной, печёночной и подпечёночной. Небольшая желтуха без изменения цвета мочи и нарушения самочувствия пациента скорее указывает на непрямую гипербилирубинемию. связанную с гемолизом или синдромом Жильбера, чем на развитие печёночной желтухи. Подтвердить наличие гемолиза помогает обнаружение повышенного уровня непрямого билирубина в сыворотке крови, отсутствие билирубинурии, снижение осмотической резистентности эритроцитов, ретикулоцитоз, снижение содержания железа в эритроцитах и другие признаки анемии. Синдром Жильбера легко отличить от гепатита по нормальным показателям активности трансаминаз и другим функциональным печёночным тестам. Уровень билирубина, превышающий 400-500 мкмоль/л, обычно связывают с нарушением функции почек или гемолизом на фоне тяжёлого поражения печени.

Яркая желтуха или тёмный цвет мочи указывают на поражение печени (жёлчных путей) с развитием печёночной или подпечёночной желтухи. По данным биохимического анализа крови эти состояния невозможно отличить друг от друга, так как в обоих случаях желтуха будет обусловлена повышением концентрации прямого билирубина. Большое значение при их разграничении имеют анамнестические данные. Желтуха при острых вирусных гепатитах - самый яркий и основной симптом болезни, появляющийся вслед за симптомами преджелтушного периода. Обнаружение повышенной активности трансаминаз (превышение нормальных значений в 20 раз и более), маркёров острой фазы вирусного гепатита часто позволяет подтвердить диагноз острого вирусного гепатита. При других заболеваниях. протекающих с синдромом желтухи, активность АЛТ, ACT не изменяется или повышается не более чем в 2-4 раза. Значительное увеличение активности щелочной фосфатазы указывает на холестатическое или инфильтративное поражение печени. Желтуха в сочетании с асцитом, другими симптомами портальной гипертензии, кожными и эндокринными нарушениями, низким уровнем альбумина и высоким уровнем глобулинов в сыворотке крови обычно свидетельствует о хроническом процессе в печени (хронический гепатит, цирроз печени).

Следует предполагать возможность развития у больного системного заболевания, а не первичного поражения печени. Например, расширение яремных вен служит важным признаком сердечной недостаточности или констриктивного перикардита у больного с желтухой, гепатомегалией или асцитом. Кахексия и значительно увеличенная в размерах, болезненная, необычайно твёрдая или бугристая печень часто указывают на метастазы, первичный рак печени. Генерализованная лимфаденопатия и быстрое развитие желтухи у подростка или больного молодого возраста свидетельствует об инфекционном мононуклеозе, лимфоме или хроническом лейкозе. Гепатоспленомегалия без других признаков хронического заболевания может быть обусловлена инфильтративным поражением печени при лимфоме, амилоидозе, саркоидозе, хотя желтуха при таких состояниях минимальна или отсутствует. Острое начало болезни с тошноты и рвоты, боли в животе, ригидность мышц брюшной стенки (особенно у лиц зрелого или пожилого возраста), появление желтухи через короткое время после начала болезни могут указывать на подпечёночное её происхождение (например, обтурация общего жёлчного протока камнем). Уточнению диагноза помогают биохимический и общий анализ крови, исследование крови на маркёры возбудителей ВГА (HAV), ВГВ (HBV), ВГС (HCV), BГD (HDV), ВГЕ (HEV) и данные инструментальных методов исследования.

Всем больным с синдромом желтухи проводят общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с определением протромбиновой активности, уровня холестерина, общего белка и белковых фракций, активности аминотрансфераз, ГГТ, щелочной фосфатазы, исследование крови на маркёры HAV, HBV, HCV, HDV, HEV. После получения результатов первичного исследования при неясном диагнозе следует провести УЗИ или КТ органов брюшной полости. Если на сканограммах видны расширенные жёлчные протоки, особенно у больных с прогрессирующим холестазом, можно предположить механическую обтурацию протоков; дополнительную информацию можно получить с помощью прямой холангиографии или эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Если при УЗИ не обнаруживается расширение жёлчных путей, то более вероятна внутрипечёночная патология и следует рассмотреть вопрос о биопсии печени. Она имеет решающее значение (наряду с исследованием спектра аутоантител) в диагностике хронических холестатических заболеваний печени. При невозможности проведения УЗИ или КТ больным с нарастанием явлений холестаза и подозрением на механическую непроходимость жёлчных протоков выполняют диагностическую лапароскопию.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]