^

Здоровье

Диагностика желчнокаменной болезни

Часто желчнокаменная болезнь протекает бессимптомно (латентное течение наблюдается у 60-80% лиц с камнями в жёлчном пузыре и у 10-20% лиц с камнями в общем жёлчном протоке), а конкременты обнаруживают случайно при проведении УЗИ. Диагностика желчнокаменной болезни основывается на клинических данных (наиболее частый вариант у 75% больных - жёлчная колика) и результатов УЗИ.

Показания к консультации других специалистов

Консультация хирурга необходима при наличии показаний к оперативному лечению желчнокаменной болезни для решения вопроса о способе оперативного вмешательства.

Больных с предполагаемыми функциональными нарушениями следует направить на консультацию к психоневрологу.

План обследования при подозрении на желчнокаменную болезнь

Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование (выявление типичных признаков жёлчной колики, симптомов воспаления жёлчного пузыря).

Проведение УЗИ в качестве первоочередного метода или других исследований, позволяющих визуализировать жёлчные камни. Однако даже если доступными методами камни не выявлены, вероятность их присутствия в общем жёлчном протоке оценивают как высокую при наличии следующих клинико-лабораторных признаков:

  • желтухи;
  • расширения жёлчных протоков, в том числе внутрипечёночных, по данным УЗИ;
  • изменённых печёночных проб (общий билирубин, АЛТ, ACT, гамма-глутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза; последняя повышается при возникновении холестаза вследствие обструкции общего жёлчного протока).

Лабораторное исследование необходимо для выявления стойкой обструкции желчевыводящих путей или присоединения острого холецистита.

Одной из важных диагностических целей следует считать разграничение неосложнённого течения желчнокаменной болезни (бессимптомное камненосительство, неосложнённая жёлчная колика) и присоединение нозможных осложнений (острого холецистита, острого холангита и тр.), требующих более агрессивной лечебной тактики.

Лабораторная диагностика желчнокаменной болезни

Для неосложнённого течения желчнокаменной болезни изменения лабораторных показателей не характерны.

При развитии острого холецистита и сопутствующего холангита возможны появление лейкоцитоза (11-15х109/л), увеличение СОЭ, повышение активности сывороточных аминотрансфераз, ферментов холестаза - щелочная фосфатаза, у-глутамилтранспептидаза (ГГТП), уровня билирубина [до 51-120 мкмоль/л (3-7 мг%)].

Обязательные лабораторные исследования

Общеклинические исследования:

  • клинический анализ крови. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево не характерен для жёлчной колики. Обычно он возникает при присоединении острого холецистита или холангита;
  • ретикулоциты;
  • копрограмма;
  • общий анализ мочи;
  • глюкоза плазмы крови.

Показатели липидного обмена: общий холестерин крови, липопротеиды низкой плотности, липопротеиды очень низкой плотности.

Функциональные пробы печени (их повышение связано с холедохолитиазом и обструкцией желчевыводящих путей):

  • ACT;
  • АЛТ;
  • у-глутамилтранспептидаза;
  • протромбиновый индекс;
  • щелочная фосфатаза;
  • билирубин: общий, прямой.

Ферменты поджелудочной железы: амилаза крови, амилаза мочи.

Дополнительные лабораторные исследования

Функциональные пробы печени:

  • альбумин сыворотки крови;
  • электрофорез белков сыворотки;
  • тимоловая проба;
  • сулемовая проба.

Маркёры вирусов гепатита:

  • HBsAg (поверхностный антиген вируса гепатита В);
  • анти-НВс (антитела к ядерному антигену гепатита В);
  • анти-HCV (антитела к вирусу гепатита С).

Ферменты поджелудочной железы:

  • липаза крови.

Инструментальная диагностика желчнокаменной болезни

При возникновении клинически обоснованного подозрения на желчнокаменнуюболезнь в первую очередь необходимо проведение УЗИ . Диагноз желчнокаменной болезни подтверждают с помощью компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, ЭРХПГ.

Обязательные инструментальные исследования

УЗИ органов брюшной полости - наиболее доступный метод с высокими показателями чувствительности и специфичности для выявления жёлчных конкрементов: для камней в жёлчном пузыре и пузырном протоке чувствительность УЗИ составляет 89%, специфичность - 97%; для камней в общем жёлчном протоке - чувствительность менее 50%, специфичность 95%. Необходим целенаправленный поиск:

  • расширения внутри- и внепечёночных жёлчных протоков; конкрементов в просвете жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей;
  • признаков острого холецистита в виде утолщения стенки жёлчного пузыря более 4 мм и выявления «двойного контура» стенки жёлчного пузыря.

Обзорная рентгенография области жёлчного пузыря: чувствительность метода для выявления жёлчных конкрементов составляет менее 20% ввиду их частой рентгенонегативности.

ФЭГДС: проводят с целью оценки состояния желудка и двенадцатиперстной кишки, осмотра большого сосочка двенадцатиперстной кишки при подозрении на холедохолитиаз.

Дополнительные инструментальные исследования

Пероральная или внутривенная холецистография. Значимым результатом исследования можно считать «отключённый» желчный пузырь (внепечёночные жёлчные пути контрастируются, а пузырь не определяется), что свидетельствует об облитерации или закупорке пузырного протока.

КТ органов брюшной полости (жёлчного пузыря, жёлчных протоков, печени, поджелудочной железы) с количественным определением коэффициента ослабления жёлчных камней по Хаунсфилду; метод позволяет косвенно судить о составе конкрементов по их плотности.

ЭРХПГ - высокоинформативный метод изучения внепечёночных протоков при подозрении на камень общего жёлчного протока или для исключения других заболеваний и причин механической желтухи.

Динамическая холесцинтиграфия позволяет оценить проходимость жёлчных протоков в тех случаях, когда затруднено проведение ЭРХПГ. У больных желчнокаменной болезнью определяют уменьшение скорости поступления радиофармпрепарата в жёлчный пузырь и кишечник.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография позволяет выявить невидимые при УЗ И камни в жёлчевыводящих путях. Чувствительность 92%, специфичность 97%.

Дифференциальный диагноз желчнокаменной болезни

Жёлчную колику необходимо дифференцировать от следующих состояний:

Билиарного сладжа: иногда наблюдают типичную клиническую картину жёлчной колики. Характерно наличие жёлчного осадка в жёлчном пузыре при УЗИ.

Функциональных заболеваний жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей: при обследовании не находят камней, обнаруживают признаки нарушения сократительной способности жёлчного пузыря (гипо- или гиперкинезия), спазм сфинктерного аппарата по данным прямой манометрии (дисфункция сфинктера Одди). Патологии пищевода: эзофагита, эзофагоспазма, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Характерны болевые ощущения в эпигастральной области и за грудиной в сочетании с типичными изменениями при ФЭГДС или рентгенологическом исследовании верхних отделов ЖКТ.

Язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Характерна боль в эпигастральной области, иногда иррадиирующая в спину и уменьшающаяся после еды, приёма антацидов и антисекреторных препаратов. Необходимо проведение ФЭГДС.

Заболеваний поджелудочной железы: острого и хронического панкреатита, псевдокист, опухолей. Типична боль в эпигастральной области, иррадиирующая в спину, провоцируемая приёмом пищи и часто сопровождающаяся рвотой. Постановке диагноза помогает выявление повышенной активности в сыворотке крови амилазы и липазы, а также типичных изменений по результатам методов лучевой диагностики. Следует учитывать, что желчнокаменная болезнь и билиарный сладж могут приводить к развитию острого панкреатита.

Заболеваний печени: характерна тупая боль в правой подрёберной области, иррадиирующая в спину и правую лопатку. Боль обычно постоянная (что нетипично для болевого синдрома при жёлчной колике) и сопровождается увеличением и болезненностью печени при пальпации. Постановке диагноза помогают определение в крови ферментов печени, маркёров острых гепатитов и визуализирующие исследования.

Заболеваний толстой кишки: синдрома раздражённого кишечника, воспалительных поражений (особенно при вовлечении в патологический процесс печёночного изгиба толстой кишки). Болевой синдром часто обусловлен моторными нарушениями. Боль часто уменьшается после дефекации или отхождения газов. Отличить функциональные изменения от органических позволяют колоноскопия или ирригоскопия.

Заболеваний лёгких и плевры. Характерны проявления плеврита, часто связанные с кашлем и одышкой. Необходимо проведение рентгенологического исследования грудной клетки.

Патологии скелетных мышц. Возможна боль в правом верхнем квадранте живота, связанная с движениями или принятием определённого положения. Пальпация рёбер может быть болезненной; усиление боли возможно при напряжении мышц передней брюшной стенки.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович, семейный доктор, врач высшей категории

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи



Другие статьи по теме

Живет себе человек размеренной жизнью, балует себя различными вкусностями много лет, и вдруг ни с того, ни с сего появляются у него резкие боли под ребрами с правой стороны неподалеку от желудка.
С болями и коликами в правом подреберье недалеко от желудка сталкивались многие из нас, правда, далеко не всегда обращали внимание на необычный симптом, списывая дискомфорт на язву желудка, гастрит, невралгию, проблемы с печенью, да на что угодно,...
Диета после холецистэктомии, которую врачи назначают сразу же после операции, - обязательное условие обеспечения нормальной работы печени.

Новейшие исследования по теме Диагностика желчнокаменной болезни

Стремительное расставание с лишними килограммами может привести к образованию камней в желчном пузыре

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.