^

Здоровье

Диагностика бронхиальной астмы у детей

При типичных жалобах пациента используют определённый алгоритм диагностики бронхиальной астмы.

Анамнез и физикальное обследование

Вероятность бронхиальной астмы возрастает, если в анамнезе присутствуют:

  • атопический дерматит;
  • аллергический риноконъюнктивит;
  • отягощенный семейный анамнез по бронхиальной астме или другим атопическим заболеваниям.

Диагноз бронхиальной астмы часто можно предположить, если у пациента присутствуют следующие симптомы:

  • эпизоды одышки;
  • свистящие хрипы;
  • кашель, усиливающийся преимущественно в ночные или предутренние часы;
  • заложенность в грудной клетке.

Появление или усиление симптомов бронхиальной астмы:

  • после эпизодов контакта с аллергенами (при контакте с животными, клещами домашней пыли, пыльцевыми аллергенами);
  • в ночные и предутренние часы;
  • при контакте с триггерами (химические аэрозоли, табачный дым, резкий запах);
  • при перепадах температуры окружающей среды;
  • при любых острых инфекционных заболеваниях дыхательных путей;
  • при сильных эмоциональных нагрузках;
  • при физической нагрузке (пациенты отмечают типичные симптомы бронхиальной астмы или иногда длительный кашель, обычно возникающий через 5-10 мин после прекращения нагрузки, редко - во время нагрузки, который самостоятельно проходит в течение 30-45 мин).

При осмотре необходимо обратить внимание на следующие признаки, характерные для бронхиальной астмы:

  • одышка;
  • эмфизематозная форма грудной клетки;
  • вынужденная поза;
  • дистанционные хрипы.

При перкуссии возможен коробочный перкуторный звук.

Во время аускультации определяют удлинение выдоха или свистящие хрипы, которые могут отсутствовать при обычном дыхании и обнаруживаться только во время форсированного выдоха.

Необходимо учитывать, что в связи с вариабельностью астмы проявления болезни могут отсутствовать, что не исключает бронхиальную астму. У детей в возрасте до 5 лет диагноз бронхиальной астмы основан главным образом, на данных анамнеза и результатах клинического (но не функционального) обследования (большинство педиатрических клиник не располагают такой точной аппаратурой). У детей грудного возраста, имевших три эпизода свистящих хрипов и более, связанных с действием триггеров, при наличии атопического дерматита и/или аллергический ринит, эозинофилии в крови следует подозревать бронхиальную астму, проводить обследование и дифференциальную диагностику.

Лабораторная и инструментальная диагностика бронхиальной астмы

Спирометрия

У детей старше 5 лет необходимо проводить оценку функции внешнего дыхания. Спирометрия позволяет оценить степень обструкции, её обратимость и вариабельность, а также тяжесть течения заболевания. Однако спирометрия позволяет оценивать состояние ребёнка только на момент осмотра. При оценке показателей ОФВ1 и форсированной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЁЛ) важно ориентироваться на должные показатели, полученные в ходе популяционных исследований, которые учитывают этнические особенности, пол, возраст, рост.

Таким образом, оценивают следующие показатели:

  • ОФВ ;
  • ФЖЕЛ;
  • отношение ОФВ,/ФЖЁЛ;
  • обратимость бронхиальной обструкции - увеличение ОФВ, по крайней мере на 12% (или 200 мл) после ингаляции сальбутамола либо в ответ на пробное лечение глюкокортикостероидами.

Пикфлоуметрия

Пикфлоуметрия (определение ПСВ) - важный метод диагностики и последующего контроля лечения бронхиальной астмы. Последние модели пикфлоуметров относительно недороги, портативны, выполнены из пластика и идеально подходят для использования пациентами старше 5 лет в домашних условиях с целью ежедневной оценки течения бронхиальной астмы. При анализе показателей ПСВ у детей используют специальные номограммы, но более информативен ежедневный мониторинг ПСВ в течение 2-3 нед для определения индивидуального наилучшего показателя. ПСВ измеряют утром (обычно наиболее низкий показатель) до ингаляций бронхолитиков, если ребёнок их получает, и вечером перед сном (как правило, наиболее высокий показатель). Заполнение больным дневников самоконтроля с ежедневной регистрацией в нём симптомов, результатов ПСВ играет важную роль в стратегии лечения бронхиальной астмы. Мониторинг ПСВ может быть информативен для определения ранних симптомов обострения заболевания. Дневной разброс показателей ПСВ более 20% рассматривают как диагностический признак бронхиальной астмы, а величина отклонений прямо пропорциональна тяжести заболевания. Результаты пикфлоуметрии свидетельствуют в пользу диагноза бронхиальной астмы, если ПСВ увеличивается по крайней мере на 15% после ингаляции бронхолитика или при пробном назначении глюкокортикосетроидов.

Таким образом, важно оценить:

  • суточную вариабельность ПСВ (разность между максимальным и минимальным значениями в течение дня, выраженную в процентах от средней за день ПСВ и усреднённую за 1-2 нед);
  • минимальное значение ПСВ за 1 нед (измеряемой утром до приёма бронхолитика) в процентах от самого лучшего в этот же период показателя (Min/Max).

Выявление гиперреактивности дыхательных путей

У пациентов с симптомами, характерными для бронхиальной астмы, но с нормальными показателями функции лёгких, в постановке диагноза БА может помочь исследование реакции дыхательных путей на физическую нагрузку.

У некоторых детей симптомы бронхиальной астмы провоцирует только физическая нагрузка. В этой группе полезно проведение нагрузочного теста (6-минутный протокол нагрузки бегом). Использование этого метода исследования совместно с определением ОФВ, или ПСВ может быть полезно для постановки точного диагноза бронхиальной астмы.

Для выявления бронхиальной гиперреактивности можно применять тест с метахолином или гистамином. В педиатрии их назначают крайне редко (в основном у подростков), с большой осторожностью, по особым показаниям. При диагностике бронхиальной астмы эти тесты имеют высокую чувствительность, но низкую специфичность.

Специфическую аллергологическую диагностику проводят врачи-аллергологи/иммунологи в специализированных учреждениях (отделениях/кабинетах).

Аллергологическое обследование обязательно для всех больных с бронхиальной астмой, оно включает: сбор аллергологического анамнеза, проведение кожного тестирования. определение уровня общего IgE (и специфических IgE в случаях, когда невозможно проведение кожных проб).

Кожные тесты с аллергенами и определение уровней специфических IgE в сыворотке крови помогают выявить аллергический характер заболевания, установить причинно-значимые аллергены, на основании чего рекомендуют соответствующий контроль факторов окружающей среды (элиминационный режим) и разрабатывают схемы специфической иммунотерапии.

Неинвазивное определение маркёров воспаления дыхательных путей (дополнительные диагностические методы):

  • исследование мокроты, спонтанно продуцируемой или индуцированной ингаляцией гипертонического раствора натрия хлорида, на клетки воспаления (эозинофилы или нейтрофилы);
  • определение уровня оксида азота (NО) и окиси углерода (FeCO) в выдыхаемом воздухе.

Определение степени тяжести обострений бронхиальной астмы и показаний к госпитализации при обострении

Определение тяжести обострений бронхиальной астмы

Показатель

Лёгкое обострение

Средне-тяжёлое обострение

Тяжёлое обострение

Остановка дыхания неизбежна

Одышка

При ходьбе; может лежать

При разговоре; плач тише и короче, трудности при кормлении; предпочитает сидеть

В покое; прекращает принимать пищу; сидит, наклоняясь вперед

 

Речь

Предложения

Отдельные фразы

Отдельные слова

 

Уровень бодрствования

Может быть возбуждён

Обычно возбуждён

Обычно возбуждён

Заторможен или в состоянии спутанного сознания

ЧДД

Повышена

Повышена

Высокая (>30 в минуту)

Парадо-ксальное дыхание

Свистящие хрипы

Умеренные

Громкие

Обычно громкие

Отсутствуют

ЧСС

<100/мин

100-120 в минуту

>120 в минуту

Брадикардия

ПСВ

>80%

60-80%

<60%

 

РаСО2

Обычно нет необхо-димости измерять

>60 мм рт. ст.

<60 мм рт. ст.

 

РаСО2

<45 мм рт. ст.

<45 мм рт. ст.

>45 мм рт.ст.

 

SaO2

>95%

91-95%

<90%

 

Парадок-сальный пульс

Отсутствует, <10 мм рт. ст

Возможен, 10-25 мм рт. ст.

Часто, 20-40 мм рт. ст.

Отсутствие указывает на усталость дыхательных мышц

Участие вспомо-гательных мышц в акте дыхания, втяжение надключичных ямок

Обычно нет

Обычно есть

Обычно есть

Парадок-сальные движения грудной клетки и брюшной стенки

Нормальная частота дыхания у детей:

  • более 2 мес - <60 в минуту;
  • 2-12 мес - <50 в минуту;
  • 1-5 лет - <40 в минуту;
  • 6-8 лет - <30 в минуту.

Нормальный пульс у детей:

  • 2-12 мес - <160 в минуту;
  • 1-2 лет - <120 в минуту:
  • 2-8 лет - <110 в минуту.

Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы

Дети младшего возраста

Диагностика бронхиальной астмы у детей младшего возраста представляет сложность в связи с возрастными ограничениями использования комплекса диагностических мероприятий. она основана в первую очередь на клинических признаках, оценке симптомов и данных физикального обследования.

Дифференцируют три варианта свистящих хрипов в анамнезе у детей раннего возраста:

  • Преходящие ранние хрипы возникают в первые 3 года жизни и связаны с недоношенностью детей и курением родителей (хотя существуют работы, свидетельствующие о том, что бронхолёгочная дисплазия недоношенных детей служит предиктором развития астмы у детей; Eliezer Seguerra и соавт., 2006).
  • Персистирующие хрипы с ранним началом связаны с ОРВИ (в возрасте до 2 лет - респираторно-синцитиальная вирусная инфекция) при отсутствии признаков атопии у детей.
  • Хрипы с поздним началом бронхиальной астмы присутствуют в течение всего детства и продолжаются во взрослом возрасте при атопии в анамнезе пациентов.

Клинические критерии дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и симптомов обструкции на фоне острой респираторной инфекции у детей раннего возраста

Признаки

Бронхиальная астма

Симптомы обструкции при ОРИ

Возраст

Старше 1,5 лет

Младше 1 года

Появление бронхообструктивного синдрома

При контакте с аллергеном и/или в первые сутки ОРИ

Отсутствие взаимосвязи с контактом с аллергенами, появление симптомов на 3-й день ОРИ и позднее

Длительность эпизодов бронхообструктивного синдрома на фоне ОРИ

1-2 сут

3-4 сут и более

Повторность бронхообструктивного синдрома

2 раза и более

Впервые

Наследственная отягощённость аллергическими болезнями

Есть

Нет

В том числе бронхиальная астма по материнской линии

Есть

Нет

Немедленные аллергические реакции на пищевые продукты, медикаменты, профилактические прививки в анамнезе

Есть

Нет

Избыточная бытовая антигенная нагрузка, наличие сырости, плесени в жилом помещении

Есть

Нет

При повторных эпизодах свистящих хрипов необходимо исключать следующие заболевания:

  • аспирация инородного тела;
  • муковисцидоз;
  • бронхолёгочная дисплазия;
  • пороки развития, обусловливающие сужение внутригрудных дыхательных путей;
  • синдром первичной цилиарной дискинезии;
  • врождённый порок сердца;
  • гастроэзофагеальный рефлюкс;
  • хронический риносинусит;
  • туберкулёз;
  • иммунодефициты.

Дети старшего возраста

У пациентов старшего возраста необходима дифференциальная диагностика бронхиальной астмы со следующими заболеваниями:

  • обструкция верхних дыхательных путей (респираторный папилломатоз);
  • аспирация инородных тел;
  • туберкулёз;
  • гипервентиляционный синдром и панические атаки;
  • другие обструктивные заболевания лёгких;
  • дисфункция голосовых связок;
  • необструктивные заболевания лёгких (например, диффузные поражения паренхимы лёгких);
  • тяжёлая деформация грудной клетки со сдавлением бронхов;
  • застойные пороки сердца;
  • трахео- или бронхомаляция.

При следующих симптомах необходимо заподозрить отличное от бронхиальной астмы заболевание.

  • Данные анамнеза:
    • неврологическая дисфункция в неонатальном периоде;
    • отсутствие эффекта от применения бронхолитиков;
    • свистящие хрипы, связанные с кормлением или рвотой;
    • затруднение глотания и/или рецидивирующая рвота;
    • диарея;
    • плохая прибавка массы тела;
    • сохранение потребности в оксигенотерапии более 1 нед после обострения заболевания.
  • Физикальные данные:
    • деформация пальцев рук в виде «барабанных палочек»;
    • шумы в сердце;
    • стридор:
    • очаговые изменения в лёгких:
    • крепитация при аускультации:
    • цианоз.
  • Результаты лабораторных и инструментальные исследований:
    • очаговые или инфильтративные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки:
    • анемия:
    • необратимая обструкция дыхательных путей;
    • гипоксемия.
!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи



Другие статьи по теме

Основным критерием назначения антиастматических лекарственных средств при бронхиальной астме является степень ее тяжести.
Для лечения больных бронхиальной астмой наиболее приемлемы препараты группы преднизолона и триамцинолона.
Гемосорбция рассматривается, как метод дезинтоксикации (при прохождении крови через гемосорбент удаляются токсины) и иммунокоррекции (активируются функция лимфоцитов, фагоцитов, повышается количество рецепторов к кортизолу на поверхности мембран лимфоцитов).

Новейшие исследования по теме Диагностика бронхиальной астмы у детей

Развитие астмы зависит от питания человека
Повышенное содержание в организме витаминов группы Е (гамма-токоферол, бета-токоферол, альфа-токоферол, дельта-токоферол) повышает вероятность развития респираторных заболеваний
Имбирь облегчит приступы бронхиальной астмы
Работники Колумбийского университета заявили, что несколько месяцев назад было найдено новое средство, которое поможет облегчить страдания людей, которые болеют бронхиальной астмой. Информация о новом средстве была предоставлена на международной американской конференции торкального общества, которая была проведена в Филадельфии в прошлом месяце.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.