Дефекты и деформации неба: причины, симптомы, диагностика, лечение

Лечение дефектов и деформаций неба

Лечение приобретенных дефектов и деформаций нёба хирургическое или ортопедическое. Показанием к одному лишь ортопедическому лечению служит только плохое самочувствие и тяжелое общее состояние больного, не позволяющие произвести операцию, особенно многоэтапную и сложную.

Если общее состояние больного с деформированной (после уранопластики) верхней челюстью удовлетворительное, можно применить разработанный Е. Д. Бабовым (1992) хирургическо-ортопедический метод лечения сужений верхней челюсти: после остеотомии верхнечелюстных кон-трафорсов осуществляется расширение срединного отдела лица с помощью ортодонтического аппарата, накладываемого в день операции. Остеотомия скуловых дуг производится автором по методу Г. И. Семенченко и соавт. (1987), состоящему в поперечной остеотомии скуловых дуг в области височно-скуловых швов.

Дефект нёба нужно стремиться закрыть путем одномоментной местно-пластической операции. Лишь в случае невозможности устранения дефекта таким образом приходится применять пластику филатовским стеблем.

Тактика врача при устранении дефектов и деформаций, остающихся после неудачной урано-стафилопластики, зависит от локализации, размера, формы дефекта, состояния и количества окружающих тканей.

Стандартного способа для устранения всех дефектов не существует хотя бы потому, что состояние окружающих тканей даже вокруг дефекта одной и той же локализации у разных больных может быть неодинаковым. Например, даже неизмененные рубцами ткани разных отделов нёба у одного и того же больного весьма различны. Так, в переднем отделе твердого нёба совсем нет подслизистой клетчатки; в среднем она есть только около альвеолярных отростков, но в незначительном количестве; граница твердого и мягкого нёба характеризуется выраженным натяжением мягких тканей. Дефекты мягкого нёба могут сочетаться с его рубцовым укорочением, а иногда и с отсутствием нёбного язычка либо с заворотом его в носовую часть глотки.

В связи с этим на небе выделяют 7 отделов: передний - ограничен линией от 31 до 13 зубов; два боковых - около 543| и |345 зубов; средний (4) - между боковыми, передним и задним отделом, ограниченным впереди линией между 6| и |6 зубами, а сзади - изломанной под тупым углом линией от 8| до |8 зуба; «пограничный» - между этой изломанной линией и линией, соединяющей середины коронок 8_18 зубов; мягкое нёбо.

Методы устранения дефектов переднего отдела твердого нёба и альвеолярного отростка, а также недостаточности мягкого нёба

При остаточном несращении альвеолярного отростка, если между краями несращения есть просвет в 1-3 мм, рекомендуют применять метод П. П. Львова, который заключается в следующем. По краям несращения формируют слизисто-надкостничные лоскуты десны (на ножке), отсепаровывают их и сшивают между собой по нижнему краю, а затем подшивают к мягким тканям твердого нёба и преддверия рта.

Если края щелинного дефекта десны плотно прилежат друг к другу, их следует деэпителизировать фиссурным бором и, мобилизовав ткани разрезами вблизи краев дефекта, сшить, как при первичной уранопластике.

Метод Д. И. Зимонта

Если дефект переднего отдела нёба имеет малые или средние размеры, особенно если он щелевиднои формы, то лучше всего применить способ Д. И. Зимонта (рис. 169). Края дефекта иссекают узким и острым скальпелем, делают дугообразный разрез до кости около сосочков 4321|1234 зубов и отсепаровывают слизисто-надкостничный лоскут с основанием, обращенным к средней части нёба. Кетгутом сшивают края дефекта со стороны носа, укладывают лоскут на свое место и сшивают края раны со стороны слизистой оболочки нёба. Учитывая, что метод не предусматривает создания носовой эпителиальной выстилки, Э. Н. Самар предложил создавать ее за счет расщепленного аутокожного трансплантата, подшиваемого к краям надкостничного дефекта 4 швами кетгутом.

Методы Э. Н. Самара

1. При дефектах в переднем отделе нёба, сочетающихся с отсутствием резцов или же межчелюстной кости, делают М-образный разрез по типу разреза Лангенбека для образования широкого лоскута из слизистой оболочки и надкостницы всего переднего отдела нёба с ножкой в среднем отделе (рис. 170), отсепаровывают его, отклоняют вниз и концы его сшивают; выкроенный из губы и альвеолярного отростка лоскут (с ножкой у переднего края дефекта) опрокидывают эпителиальной поверхностью к дефекту и подшивают к раневой поверхности отвернутого М-образного слизисто-надкостничного лоскута. Образованную дубликатуру укладывают на дефект твердого нёба и фиксируют швами. Рану на губе ушивают. Выкраивать лоскут нужно в слизисто-подслизистом слое; в тех случаях, когда есть беззубый альвеолярный отросток, продолжением губного лоскута являются его слизистая оболочка и надкостница.

Для создания дубликатуры без натяжения в швах длина этого лоскута должна превышать длину дефекта на 1.5-2 см.

2. При дефектах переднего отдела твердого нёба, сочетающихся с двумя дефектами альвеолярного отростка (по сторонам межчелюстной кости) на межчелюстной кости делают Т-образный разрез, обращенный основанием к зубам; отсепаровывают два треугольных слизисто-надкостничных лоскута и опрокидывают их на 180° для образования внутренней выстилки. Производят разрезы Лангенбека (до 6 | 6 зубов) и соединяют их у нижнего края дефектов. Отсепарованный слизисто-надкостничный нёбный лоскут укладывают на опрокинутые треугольные лоскуты и фиксируют их швами.

При создании нёбного лоскута по Лангенбеку нужно очень осторожно отсепаровывать его в средней части, чтобы не вскрыть ранее устраненный хирургом костно-слизистый дефект (во время уранопластики).

Методы устранения дефектов переднего и среднего отделов нёба

Метод Spanier-Kriemer-P. H. Чеховского

Метод Spanier-Kriemer-P. H. Чеховского применим в тех случаях, когда сквозной дефект твердого нёба имеет овальную форму и не превышает 1x0.5 см. При этом, если позволяет запас тканей, на одной из боковых сторон дефекта намечают и очерчивают бриллиантовым зеленым границы слизисто-надкостничного лоскута с таким расчетом, чтобы он после выкраивания, отсепаровки и опрокидывания на 180° смог перекрыть дефект с избытком на 3-4 мм по периметру. Эту периферическую полоску лоскута подвергают деэпителизации при помощи фрезы; недеэпителизированной остается лишь часть, способная, повторяя форму и размер дефекта, закрыть весь его просвет после опрокидывания лоскута на 180°.

На противоположной стороне, а также выше и ниже дефекта образуют межтканевую нишу путем расслоения мягких тканей по горизонтали. Глубина ниши должна равняться 4-5 мм.

Затем выкраивают слизисто-надкостничный лоскут, отделяют его от костной основы, опрокидывают эпителием в полость носа, а деэпителизированный край лоскута вводят в межтканевую нишу и фиксируют несколькими П-образными швами из полиамидной нити, которые завязывают около основания альвеолярного отростка. В случае недостаточно плотного прилегания края межтканевой ниши (со стороны полости рта) к раневой поверхности опрокинутого лоскута следует сблизить их, наложив 1-2 узловатых кетгутовых шва.

Если дефект твердого нёба невелик (не больше 1 см в диаметре или по протяжению), операцию на этом заканчивают. Рану закрывают йодоформным тампоном, укрепляемым защитной нёбной пластинкой, изготовленной до операции. Через 3-4 дня тампон и пластинку удаляют, рану орошают раствором перекиси водорода и ведут в дальнейшем открытым способом. П-образные швы снимают на 9-10-й день. Раневая поверхность опрокинутого на 180° лоскута эпителизируется с краев.

Если размер сквозного дефекта твердого нёба превышает 1 см, то во время операции на раневую поверхность лоскута, обращенную в полость рта, накладывают еще расщепленный кожный лоскут, который заготавливают обычно на передней брюшной стенке.

После этого область операции на небе закрывают поролоновой пластинкой, пропитанной дезоксикортикостерона ацетатом, а поверх нее накладывают 2-3 слоя йодоформной марли и защитную пластинку.

Первую перевязку и снятие швов производят на 10-й день, когда раневая поверхность уже покрывается островками эпителия. Сам же расщепленный лоскут, послуживший источником эпителизации, никогда полностью не приживает. Неприжившие его края нужно осторожно отсечь и удалить. К этому сроку заметна также и краевая эпителизация раневой поверхности. В дальнейшем рана ведется открытым способом.

Если дефект твердого нёба треугольный и настолько велик, что одним лоскутом его перекрыть невозможно, следует применить двух-лоскутный способ - опрокидывание и сшивание двух лоскутов, выкроенных по краям дефекта. Часть краев таких лоскутов, опрокинутых эпителием в полость носа, неизбежно должна попасть в межтканевые ниши (выше и ниже места выкраивания лоскутов). Поэтому участок свободного перекрытия двух лоскутов (т. е. взаимного их наложения друг на друга), а также кромки, подлежащие введению в межтканевые ниши, нужно подвергнуть деэпителизации фрезой. Недеэпителизованные участки на обоих лоскутах должны при их складывании соответствовать площади сквозного дефекта. После выкраивания, отсепаровки от кости и опрокидывания на 180° лоскуты сшивают друг с другом П-образными швами. Такими же швами фиксируют края лоскутов, введенные в межтканевые ниши. Для более надежной и быстрой эпителизации раневую поверхность опрокинутых лоскутов можно покрыть расщепленным лоскутом кожи.

С целью ликвидации обширных сквозных дефектов переднего отдела твердого нёба, остающихся после операции по поводу двустороннего несрашения нёба и альвеолярного отростка, Р. Н. Чеховский рекомендует также пользоваться вышеописанным методом опрокидывания двух лоскутов с боков дефекта. Но для их перекрытия автор использует слизисто-надкостничный лоскут, выкроенный на сошнике и межчелюстной кости; его ножка обращена вперед - к резцовому отверстию на межчелюстной кости. Лоскут приподнимают от его основы и укладывают на опрокинутые и сшитые между собой боковые лоскуты.

Для ликвидации остаточных дефектов в переднем отделе твердого нёба Э. Н. Самар рекомендует применять метод Д. И. Зимонта. Для устранения небольших и средних дефектов в области твердого нёба Э. Н. Самар, а также Burian применяют два лоскута: один опрокидывают в нос (с ножкой у края дефекта), а второй сдвигают с соседнего участка нёба (на ножке, обращенной к сосудистому пучку). Первый лоскут формируют на одной стороне дефекта, второй на противоположной.

Применение этого метода обусловлено предположением, что ткани, окаймляющие дефект, находятся в состоянии хронического воспаления и потому их регенераторные способности снижены. Мы не разделяем этих опасений; опыт нашей клиники свидетельствует о высокой жизнеспособности лоскутов, выкраиваемых у края дефекта и опрокидываемых на 180° эпителием в полость носа, что подтверждается также экспериментальными исследованиями.

Метод Ю. И. Вернадского

Для ликвидации большого дефекта твердого нёба многоугольной формы можно рекомендовать местно-пластическую методику его закрытия, условно названную нами «многолоскутной», что позволяет избежать применения многоэтапной пластики филатовским стеблем. Соответственно каждой грани дефекта выкраивают и опрокидывают (на ножке, обращенной к краю дефекта) деэпителизированный слизисто-надкостнич ный лоскут. В результате взаимного перекрытия нескольких (3-4-5) лоскутов весь дефект оказывается полностью закрытым. Для увеличения жизнеспособности лоскутов, вероятности «слипания» их друг с другом и «выживания» мы рекомендуем больному проводить пальцевой массаж краев дефекта в течение 2-3 предоперационных дней.

Если дефект твердого нёба очень большой, то добиться его устранения с первого же раза даже при применении многолоскутной методики удается не всегда. В таких случаях приходится повторять операцию по той же методике каждые 2-3 месяца, достигая каждый раз постепенного уменьшения размера дефекта, пока он полностью не будет ликвидирован. Опыт показывает, что 2-3-кратная операция переносится больными значительно легче, чем многоэтапная пластика с применением филатовского стебля.

Метод А. Э. Рауэра

Для ликвидации послеоперационных сквозных и комбинированных дефектов мягкого нёба, укороченности (недостаточности) и рубцовой деформации мягкого нёба многие хирурги прибегают к повторной радикальной ураностафилопластике.

При рубцовом изменении передних отделов твердого нёба и укорочении мягкого нёба до 2 см Э. Н. Самар рекомендует операцию А. Э. Рауэра - сшивание нёбно-глоточных дужек. В нашей клинике эту операцию применяют очень редко.

Что касается операции Schenborn-Rosental (пластика мягкого нёба лоскутом на ножке с задней стенки глотки), то мы ею вовсе не пользуемся, считая нефизиологичной (создаются неустранимые условия для закрытой гнусавости), а по последствиям - негигиеничной ввиду постоянного нарушения нормальной вентиляции носовой части глотки.

Метод Г. В. Кручинского

Большой практический интерес представляет предложение устранять дефекты в области твердого нёба (в том числе и распространяющиеся на альвеолярный отросток) или границы твердого и мягкого нёба за счет лоскута на ножке с языка по Vuerrero - Santos. Г. В. Кручинский усовершенствовал этот метод и считает его пригодным для устранения дефектов размером от 1x1.5 до 1.5x2 см. Операция по методу Г. В. Кручинского производится под интратрахеальным наркозом. Выстилку со стороны полости носа восстанавливают опрокидыванием слизисто-надкостничных лоскутов с краев дефекта. Затем выкраивают лоскут в области спинки языка, начиная кпереди от слепого отверстия; его питательная ножка должна располагаться в области кончика языка. Лоскут слизистой оболочки вместе со слоем продольных мышц языка отделяют почти до кончика языка; постепенно сшивая края раны, лоскут превращают в трубку. Сформированный таким путем лоскут представляет собой продолжение языка и имеет мощную питательную ножку.

В конце операции фиксируют язык двумя матрацными швами (на резиновых трубках) к малым коренным зубам верхней челюсти. Лоскут пришивают к краям раны в области дефекта нёба. Язык подтягивают и фиксируют, завязывая с обеих сторон ранее подготовленные матрацные швы.

Через 14-16 дней ножку стебля отсекают от языка, окончательно распластывают на ране нёба, а часть стебля возвращают на прежнее место. Автор считает, что питательную ножку можно формировать не только на кончике, но также и у корня языка или его боковой поверхности.

Завершая рассмотрение вопроса о пластике при остаточных дефектах твердого нёба после ранее производившейся уранопластики, следует отметить, что для замещения дефекта костной ткани с успехом используется лиофилизированная твердая мозговая оболочка, оказавшаяся перспективным пластическим материалом.

Хирургическое восстановление функции нёбно-глоточного жома у больных, ранее подвергавшихся ураностафилопластике

Методы Э. Н. Самара и Н. А. Мирошниченко

Использовав рентгенотомографический и спектральный способы анализа речи больных до и после ураностафилопластики, разработанные Э. Н. Самаром (1986), Н. А. Мирошниченко (1991) установил у 120 больных необходимость коррекции нёбно-глоточного жома.

Если это было вызвано за счет резко выраженной атрофии нёбно-глоточных мышц и верхнего сжимателя глотки, применялась коррекция по следующей методике (Э. Н. Самар, Н. А. Мирошниченко, 1984, а.с. №1524876): из разрезов по крыловидно-челюстным складкам с обеих сторон выделяли нижние отделы медиальных крыловидных мышц на внутренней поверхности нижней челюсти, после чего медиальные пучки этих мышц шириной до 2.0 см отсекали т нижнего края углов нижней челюсти Выпрепарованные пучки мышц вводили в область нижнего отдела мягкого нёба и сшивали между собой по срединной линии кетгутом.

Результаты функциональных исследований нёбно-глоточного жома показали, что имеются предпосылки производить реконструкцию нёбно-глоточного жома после первичной пластики нёба не за счет ретротранспозиции мягкого нёба, а путем приближения к нему мышц верхнего сжимателя глотки. Всего по данной методике прооперировано 54 больных. Из них в возрасте от 5 до 9 лет - 20 человек; в возрасте от 10 до 13лет - 19 человек; в возрасте свыше 13 лет - 16 человек; перед операцией производили рентгенотомографическое исследование нёбно-глоточного жома.

У больных с субмукозными несращениями нёба на рентгенотомограммах отмечалась недостаточность нёбно-глоточного смыкания; их оперативное лечение проводили с обязательной ретротранспозицией мягкого нёба или с реконструкцией нёбно-глоточного жома. Поэтому 11 больным с подслизистым дефектом нёба проводили операцию по Во-Килнеру, а 4 больным - по методике этих авторов: при выкраивании слизисто-надкостничных лоскутов на твердом небе выпрепаровывался сосудисто-нервный пучок на одной стороне до среднего отдела, после чего передняя треть лоскута на артеризированной ножке перемещалась в ромбовидный дефект слизистой оболочки носа на границе твердого и мягкого нёба, сделанный для ретротранспозиции.

Вся остальная часть слизистой оболочки носа оставалась интактной. После этого послойно сшивались мышцы мягкого нёба, слизистые оболочки и слизисто-надкостничные лоскуты. У всех 15 больных анатомический результат операции был положительным, функциональный же - хорошим оказался у 9 человек; у остальных 6 речь улучшилась, но не достигла нормы. Авторы отмечают, что даже при полном восстановлении тканей нёба не всегда отмечается функциональная активность нёбно-глоточного жома.