Что такое детоксикация и как ее проводят?

Органы, выполняющие детоксикацию

Иммунная система осуществляет детоксикацию высокомолекулярных ксенобиотиков типа полимеров, бактериальных токсикантов, ферментов и других веществ путем их специфической детоксикации и микросомальной биотрансформации по типу реакций антиген-антитело. Кроме того, белки и клетки крови осуществляют транспортировку к печени и временное депонирование (адсорбцию) многих токсикантов, тем самым защищая рецепторы токсичности от их воздействия. Иммунная система состоит из центральных органов (костный мозг, вилочковая железа), лимфоидных образований (селезёнка, лимфатические узлы) и иммунокомпетентных клеток крови (лимфоциты, макрофаги и др), играющих основную роль в идентификации и биотрансформации токсикантов.

Защитная функция селезёнки включает фильтрацию крови, фагоцитоз и образование антител. Это естественная сорбционная система организма, снижающая содержание патогенных циркулирующих иммунных комплексов и среднемолекулярных токсикантов в крови.

Детоксикационная роль печени заключается в биотрансформации в основном среднемолекулярных ксенобиотиков и эндогенных токсикантов с гидрофобными свойствами путем включения их в окислительные, восстановительные, гидролитические и другие реакции, катализируемые соответствующими ферментами.

Следующий этап биотрансформации - конъюгация (образование парных эфиров) с глюкуроновой, серной, уксусной кислотами, глютатионом и аминокислотами, приводящая к увеличению полярности и водорастворимости токсикантов, облегчающих их выведение почками. При этом большое значение имеет антиперекисная защита клеток печени и иммунной системы, осуществляемая специальными ферментами-антиоксидантами (токоферол, супероксиддисмутаза и др.).

Детоксикационные возможности почек непосредственно связаны с их активным участием в поддержании химического гомеостаза организма путем биотрансформации ксенобиотиков и эндогенных токсикантов с последующим их выведением с мочой. Например, с помощью канальцевых пептидаз постоянно происходит гидролитическое разложение низкомолекулярных белков, в том числе гормонов пептидной природы (вазопрессин, АКТГ, ангиотензин, гастрин и др), тем самым в кровь возвращаются аминокислоты, используемые впоследствии в синтетических процессах. Особое значение имеет возможность выведения с мочой водорастворимых среднемолекулярных пептидов при развитии эндотоксикоза, с другой стороны, длительное увеличение их пула может способствовать повреждению канальцевого эпителия и развитию нефропатии.

Детоксикационную функцию кожи определяет работа потовых желез, выделяющих за сутки до 1000 мл пота, содержащего мочевину, креатинин, соли тяжелых металлов, многие органические вещества, в том числе низкой и среднемолекулярной массы. Кроме того, с секретом сальных желёз удаляются жирные кислоты - продукты кишечной ферментации и многие лекарственные вещества (салицилаты, феназон и др.).

Лёгкие выполняют свою детоксикационную функцию, выступая в роли биологического фильтра, осуществляющего контроль уровня в крови биологически активных веществ (брадикинин, простагландины, серотонин, норадреналин и др ), которые при повышении их концентрации могут стать эндогенными токсикантами. Наличие в легких комплекса микросомальных оксидаз позволяет окислять многие гидрофобные вещества среднемолекулярной массы, что подтверждает определение большего их количества в венозной крови по сравнению с артериальной жкт несёт ряд детоксикационных функций, обеспечивая регуляцию липидного обмена и выведение поступающих с желчью высокополярных соединений и различных конъюгатов, которые способны гидролизоваться под влиянием ферментов пищеварительного тракта и микрофлоры кишечника. Некоторые из них могут реабсорбироваться в кровь и снова поступать в печень для следующего круга конъюгации и выделения (энтерогепатическая циркуляция). Обеспечение детоксикационной функции кишечника значительно затруднено при пероральных отравлениях, когда в нем депонируются различные токсиканты, в том числе и эндогенные, которые резорбируются по градиенту концентрации и становятся основным источником токсикоза.

Таким образом, нормальная деятельность общей системы естественной детоксикации (химический гомеостаз) поддерживает достаточно надежное очищение организма от экзо- и эндогенных токсичных веществ при их концентрации в крови, не превышающей определенный пороговый уровень. В противном случае происходит накопление токсикантов на рецепторах токсичности с развитием клинической картины токсикоза. Эта опасность значительно повышается при наличии преморбидных нарушений со стороны основных органов естественной детоксикации (почек, печени, иммунной системы), а также у больных пожилого и старческого возраста. Во всех этих случаях возникает необходимость дополнительной поддержки или стимуляции работы всей системы естественной детоксикации для обеспечения коррекции химического состава внутренней среды организма.

Обезвреживание токсинов, то есть детоксикация состоит из ряда этапов

На первом этапе обработки токсины подвергаются действию оксидазных ферментов, в результате чего приобретают реактивные группы ОН-, СООН", SH~ или Н" , которые делают их «удобными» для дальнейшего связывания. Выполняющие эту биотрансформацию ферменты относятся к группе оксидаз со смещенными функциями, и среди них главную роль играет гемосодержащий ферментный белок цитохром Р-450. Он синтезируется гепатоцитами в рибосомах шероховатых мембран эндоплазматического ретикулума. Биотрансформация токсина идет поэтапно с образованием вначале субстрат-ферментного комплекса АН • Fe3+, состоящего из токсической субстанции (АН) и цитохрома Р-450 (Fe3+) в окисленной форме. Затем комплекс АН • Fe3+ восстанавливается одним электроном до АН • Fe2+ и присоединяет кислород, образуя тройной комплекс АН • Fe2+, состоящий из субстрата, фермента и кислорода. Дальнейшее восстановление тройного комплекса вторым электроном приводит к образованию двух неустойчивых соединений с восстановленной и окисленной формой цитохрома Р-450: АН • Fe2 + 02~ = АН • Fe3 + 02~, которые распадаются на гидроксилированный токсин, воду и исходную окисленную форму Р-450, который вновь оказывается способным к реакции с другими молекулами субстрата. Однако субстрат цитохромный - кислородный комплекс АН • Fe2 + 02+ еще до присоединения второго электрона может переходить в окисную форму АН • Fe3 + 02~ с выделением супероксидного аниона 02 в качестве побочного продукта с токсическим действием. Возможно, что такой сброс супероксидного радикала является издержкой детоксикационных механизмов, например, вследствие гипоксии. Во всяком случае, образование супероксидного аниона 02 при окислении цитохрома Р-450 достоверно установлено.

Второй этап обезвреживания токсина состоит в осуществлении реакции конъюгации с различными веществами, что приводит к образованию нетоксичных соединений, выделяющихся из организма тем или иным путем. Реакции конъюгации именуются по названию вещества, выступающего в роли конъюгата. Обычно рассматриваются следующие виды этих реакций: глюкуронидная, сульфатная, с глутатионом, с глутамином, с аминокислотами, метилирование, ацетилирование. Перечисленные варианты реакций конъюгации обеспечивают обезвреживание и выведение из организма большинства соединений с токсическим действием.

Наиболее универсальной считается конъюгация с глюкуроновой кислотой, входящей в виде повторяющегося мономера в состав гиалуроновой кислоты. Последняя является важным компонентом соединительной ткани и поэтому присутствует во всех органах. Естественно, что то же относится и к глукуроновой кислоте. Потенциал этой реакции конъюгации определяется катаболизмом глюкозы по вторичному пути, результатом которого является образование глюкуроновой кислоты.

По сравнению с гликолизом или циклом лимонной кислоты масса глюкозы, используемой для вторичного пути, небольшая, однако продукт этого пути, глюкуроновая кислота, - жизненно необходимое средство детоксикации. Типичными участниками для детоксикации с глюкуроновой кислотой являются фенолы и их производные, образующие связь с первым углеродным атомом. Это приводит к синтезированию безвредных для организма фенолглюкозидуранидов, выделяющихся наружу. Глюкуронидная конъюгация актуальна для экзо- и эндотоксинов, имеющих свойства липотропных веществ.

Менее эффективной является сульфатная конъюгация, которая считается более древней в эволюционном плане. Она обеспечивается З-фосфоаденозином-5-фосфодисульфатом, образующимся в результате взаимодействия АТФ и сульфата. Сульфатная конъюгация токсинов иногда рассматривается как дублирующая по отношению к другим способам конъюгации и включается при их истощении. Недостаточная эффективность сульфатной конъюгации состоит также в том, что в процессе связывания токсинов могут образовываться вещества, сохраняющие токсические свойства. Сульфатное связывание происходит в печени, почках, кишечнике и головном мозге.

Три следующие вида реакции конъюгации с глутатионом, глютамином и аминокислотами имеют в основе общий механизм использования реакционноактивных групп.

Более других изучена схема конъюгации с глутатионом. Этот трипептид, состоящий из глутаминовой кислоты, цистеина и глицина, участвует в реакции конъюгации более 40 различных соединений экзо- и эндогенного происхождения. Реакция протекает в три или четыре этапа с последовательным отщеплением от образовавшегося конъюгата глутаминовой кислоты и глицина. Остающийся комплекс, состоящий из ксенобиотика и цистеина, может уже в таком виде выводиться из организма. Однако чаще происходит четвертый этап, на котором цистеин ацетилируется но аминогруппе и образуется меркаптуровая кислота, которая выводится с желчью. Глутатион является компонентом еще одной важной реакции, приводящей к нейтрализации перекисей, образующихся эндогенно и представляющих собой дополнительный источник интоксикации. Реакция идет по схеме: глутатион-пероксидаза 2ГлуН + Н202 2Глу + 2Н20 (восстановленный (окисленный глутатион) глутатион) и катаболизируется ферментом глутатион-пероксидазой, интересной особенностью которой является то, что она содержит селен в активном центре.

В процессе конъюгации аминокислотами у человека чаще других участвует глицин, глутамин и таурин, хотя возможно включение и других аминокислот. Два последних из рассматриваемых видов реакции конъюгации связаны с переносом на ксенобиотик одного из радикалов: метила или ацетила. Реакции соответственно катализируются метил- или ацетилтрансферазами, содержащимися в печени, легких, селезенке, надпочечниках и некоторых других органах.

В качестве примера можно привести реакцию конъюгации аммиака, образующегося в повышенных количествах при травме как конечный продукт распада белка. В головном мозге это крайне токсичное соединение, которое может быть причиной комы в случае избыточного образования, связывается глутаматом и превращается в нетоксичный глутамин, который транспортируется в печень и там превращается в другое нетоксичное соединение - мочевину. В мышцах избыток аммиака связывается с кетоглутаратом и в виде аланина тоже переносится в печень с последующим образованием мочевины, которая выводится с мочой. Таким образом, уровень мочевины крови свидетельствует, с одной стороны, об интенсивности белкового катаболизма, а с другой - о фильтрационной способности почек.

Как уже отмечалось, в процессе биотрансформации ксенобиотиков происходит образование высокотоксичного радикала (О2). Установлено, что до 80 % от общего количества супероксидных анионов при участии фермента супероксиддисмутазы (СОД) переходит в перекись водорода (Н202), токсичность которой значительно меньше, чем супероксидного аниона (02~). Оставшиеся 20 % супероксидных анионов включаются в некоторые физиологические процессы, в частности, взаимодействуют с полиненасыщенными жирными кислотами, образуя липидные перекиси, которые активны в процессах сокращения мышц, регулируют проницаемость биологических мембран и т. д. Однако в случае избыточности Н202 и липидные перекиси могут быть вредными, создавая угрозу токсического поражения организма активными формами кислорода. Для поддержания гомеостаза включается мощный ряд молекулярных механизмов и, в первую очередь, фермент СОД, который лимитирует скорость цикла превращения 02~ в активные формы кислорода. При сниженном уровне СОД происходит спонтанная дисмутация 02 с образованием синглетного кислорода и Н202, при взаимодействии с которой 02 вызывает образование еще более активных гидроксильных радикалов:

202' + 2Н+ -> 02' + Н202;

02” + Н202 -> 02 + 2 ОН + ОН.

СОД катализирует как прямую, так и обратную реакции и является чрезвычайно активным ферментом, причем величина активности запрограммирована генетически. Оставшаяся часть Н202 участвует в реакциях метаболизма в цитозоле и в митохондриях. Каталаза является второй линией антиперекисной защиты организма. Она содержится в печени, почках, мышцах, головном мозге, селезенке, костном мозге, легких, эритроцитах. Этот фермент разлагает перекись водорода до воды и кислорода.

Ферментные защитные системы «гасят» свободные радикалы с помощью протонов (Но). Поддержание гомеостаза при действии активных форм кислорода включает в себя и неферментные биохимические системы. К ним относятся эндогенные антиоксиданты - жирорастворимые витамины группы А (бета- каротиноиды), Е (а-токоферол).

Некоторую роль в антирадикальной защите играют эндогенные метаболиты-аминокислоты (цистеин, метионин, гистидин, аргинин), мочевина, холин, восстановленный глутатион, стерины, ненасыщенные жирные кислоты.

Ферментные и неферментные системы антиоксидантной защиты в организме взаимосвязаны и согласованы. При многих патологических процессах, в том числе при шокогенной травме, происходит «перегрузка» молекулярных механизмов, ответственных за поддержание гомеостаза, что влечет усиление интоксикации с необратимыми последствиями.

[1], [2], [3]

Методы интракорпоральной детоксикации

Читайте также: Интракорпоральная и экстракорпоральная детоксикация

Раневой мембранный диализ по Е. А. Селезову

Хорошо зарекомендовал себя раневой мембранный диализ по Е. А. Селезову (1975). Основным компонентом метода является эластичный мешок - диализатор из полупроницаемой мембраны с величиной пор 60 - 100 мкм. Мешок заполняется диализирующим лекарственным раствором, в состав которого входят (из расчета 1 л дистиллированной воды), г: глюконат кальция 1,08; глюкоза 1,0; хлористый калий 0,375; сульфат магния 0,06; гидрокарбонат натрия 2,52; кислый фосфорнокислый натрий 0,15; гидрофосфат натрия 0,046; хлористый натрий 6,4; витамин С 12 мг; СО, растворяют до pH 7,32-7,45.

С целью повышения онкотического давления и ускорения оттока содержимого раны в раствор добавляется декстран (полиглюкин) с молекулярным весом 7000 дальтон в количестве 60 г. 'Гуда же можно добавить антибиотики, к которым чувствительна раневая микрофлора, в дозе, эквивалентной 1 кг веса больного, антисептики (раствор диоксидина 10 мл), аналгетики (1 %-ный раствор новокаина - 10 мл). Приводящие и отводящие трубки, вмонтированные в мешок, дают возможность использования диализирующего устройства в проточном режиме. Средняя скорость протекания раствора должна составлять 2-5 мл/мин. После указанной подготовки мешок помещается в рану таким образом, чтобы вся ее полость оказалась заполненной им. Смена диализирующего раствора производится 1 раз в 3-5 дней, а мембранный диализ продолжается до появления грануляций. Мембранный диализ обеспечивает активное удаление из раны экссудата, содержащего токсины. Так, например, 1 г сухого декстрана связывает и удерживает 20-26 мл тканевой жидкости; 5 %-ный раствор декстрана притягивает жидкость с силой до 238 мм рт. ст.

Катетеризация регионарной артерии

Для доставки в область поражения максимальной дозы антибиотиков в необходимых случаях используют катетеризацию регионарной артерии. Для этого пункцией по Сельдингеру в соответствующую артерию в центральном направлении заводится катетер, через который в дальнейшем осуществляется введение антибиотиков. Используют два способа введения - одномоментный или посредством длительной капельной инфузии. Последнее осуществляется за счет подъема сосуда с антисептическим раствором на высоту, превышающую уровень артериального давления или с помощью насоса для перфузии крови.

Примерный состав раствора, вводимого внутриартериально, следующий: физиологический раствор, аминокислоты, антибиотики (тиенам, кефзол, гентамицин и др.), папаверин, витамины и т. д.

Длительность инфузии может составлять 3-5 суток. За катетером необходимо тщательное наблюдение ввиду возможности кровопотери. Опасность тромбоза при правильном проведении процедуры минимальна. 14.7.3.

[4], [5]

Форсированный диурез

Токсические вещества, в большом количестве образующиеся при травме и приводящие к развитию интоксикации, выделяются в кровь и лимфу. Главная задача детоксикационной терапии состоит в использовании методов, позволяющих извлекать токсины из плазмы и лимфы. Это достигается введением в кровеносное русло больших объемов жидкостей, которые «разводят» токсины плазмы и выводятся вместе с ними из организма почками. Для этого используются низкомолекулярные растворы кристаллоидов (физиологический раствор, 5 %-ный раствор глюкозы и др.). Расходуют до 7 л в сутки, сочетая это с введением мочегонных препаратов (фуросемид 40-60 мг). В состав инфузионных сред для проведения форсированного диуреза необходимо включать высокомолекулярные соединения, которые способны связывать токсины. Лучшими из них оказались белковые препараты человеческой крови (5, 10 или 20 %-ный раствор альбумина и 5 %-ный протеина). Используют также синтетические полимеры - реополиглюкин, гемодез, поливисалин и др.

Растворы низкомолекулярных соединений применяются с детоксикационной целью лишь тогда, когда у пострадавшего имеется достаточный диурез (свыше 50 мл/ч) и хорошая реакция на мочегонные препараты.

[6], [7], [8], [9], [10]

Возможны осложнения

Наиболее частым и тяжелым является переполнение сосудистого русла жидкостью, что может привести к отеку легких. Клинически это проявляется одышкой, увеличением количества влажных хрипов в легких, слышимых на расстоянии, появлением пенистой мокроты. Более ранним объективным признаком гипертрансфузии при проведении форсированного диуреза является повышение уровня центрального венозного давления (ЦВД). Повышение уровня ЦВД свыше 15 см вод. ст. (нормальное значение ЦВД - 5-10 см вод. ст.) служит сигналом для прекращения или значительного сокращения скорости введения жидкости и увеличения дозы диуретика. При этом следует иметь в виду, что высокий уровень ЦВД может быть у пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы при сердечной недостаточности.

При проведении форсированного диуреза следует помнить о возможности развития гипокалиемии. Поэтому необходим строгий биохимический контроль за уровнем электролитов в плазме и эритроцитах крови. Существуют абсолютные противопоказания для проведения форсированного диуреза - олиго- или анурия, несмотря на применение мочегонных средств.

Противобактериальная терапия

Патогенетическим методом борьбы с интоксикацией при шокогенной травме является противобактериальная терапия. Необходимо раннее и в достаточной концентрации введение антибиотиков широкого спектра действия, при этом используется несколько взаимно сочетающихся антибиотиков. Наиболее целесообразно одновременное применение двух групп антибиотиков - аминогликозидов и цефалоспоринов в сочетании с препаратами, действующими на анаэробную инфекцию, таких как метрогил.

Открытые переломы костей и раны являются абсолютным показанием для назначения антибиотиков, которые вводятся внутривенно или внутриартериально. Примерная схема внутривенного введения: гентамицин 80 мг 3 раза в сутки, кефзол 1.0 г до 4 раз в сутки, метрогил 500 мг (100 мл) в течение 20 мин капельно 2 раза в сутки. Коррекцию антибиотикотерапии и назначение других антибиотиков производят в последующие дни после получения результатов анализов и определения чувствительности бактериальной флоры к антибиотикам.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Детоксикация с использованием ингибиторов

Это направление детоксикационной терапии широко применяется при экзогенных отравлениях. При эндогенных токсикозах, в том числе развивающихся в результате шокогенной травмы, имеются лишь попытки использования таких подходов. Это объясняется тем, что, сведения о токсинах, образующихся при травматическом шоке, являются далеко не полными, не говоря уже о том, что остаются неизвестными строение и свойства большинства веществ, принимающих участие в развитии интоксикации. Поэтому нельзя серьезно рассчитывать на получение активных ингибиторов, имеющих практическое значение.

Однако клиническая практика в этой области имеет некоторый опыт. Ранее других при лечении травматического шока стали применять антигистаминные препараты типа димедрола в соответствии с положениями гистаминной теории шока.

Рекомендации об использовании антигистаминных препаратов при травматическом шоке содержатся во многих руководствах. В частности, рекомендуется применять димедрол в виде инъекций 1-2 %-ного раствора 2-3 раза в день до 2 мл. Несмотря на многолетний опыт применения антагонистов гистамина, их клинический эффект не является строго доказанным, если не считать аллергических реакций или экспериментального гистаминового шока. Более перспективной оказалась идея использования антипротеолитических ферментов. Если исходить из положения о том, что белковый катаболизм является основным поставщиком токсинов с различной молекулярной массой и что при шоке он всегда повышен, то станет понятной возможность благоприятного эффекта от использования средств, подавляющих протеолиз.

Этот вопрос изучен немецким исследователем (Schneider В., 1976), который применял пострадавшим с травматическим шоком ингибитор протеолиза - апротинин и получил положительный результат.

Протеолитические ингибиторы необходимы всем пострадавшим, имеющим обширные размозженные раны. Сразу после доставки в стационар таким пострадавшим вводится внутривенно капельно раствор контрикала (20 000 АТрЕ на 300 мл физиологического раствора). Его введение повторяется 2-3 раза в сутки.

В практике лечения пострадавших с шоком используется налоксон - ингибитор эндогенных опиатов. Рекомендации к его применению основаны на работах ученых, показавших, что налоксон блокирует такие неблагоприятные эффекты опиатных и опиоидных препаратов, как кардиодепрессорное и брадикининное действие, сохраняя их полезный противоболевой эффект. Опыт клинического применения одного из препаратов налоксона - нарканти (фирма Дюпон, ФРГ) показал, что его введение в дозе 0,04 мг/кг массы тела сопровождалось некоторым противошоковым эффектом, проявляющимся в достоверном повышении уровня систолического артериального давления, систолического и минутного объема сердца, минутного объема дыхания, увеличения артерио-венозной разницы по р02 и потребления кислорода.

Другие авторы не нашли противошокового эффекта этих препаратов. В частности, ученые показали, что даже максимальные дозы морфия не имеют негативного влияния на течение геморрагического шока. Они считают, что благоприятный эффект налоксона не может быть связан с подавлением эндогенной опиатной активности, так как количество продуцируемых эндогенных опиатов было значительно меньшим, чем доза морфия, которую они вводили животным.

Как уже сообщалось, одним из факторов интоксикации являются перекионые соединения, образующиеся в организме при шоке. Использование их ингибиторов реализовано пока лишь частично в основном при проведении экспериментальных исследований. Общее название этих препаратов - скавенджеры (чистильщики). К ним относятся СОД, каталаза, пероксидаза, аллопуринол, манпитол и ряд других. Практическое значение имеет маннитол, который в виде 5-30 %-ного раствора используется в качестве средства, стимулирующего диурез. К этим его свойствам следует добавить антиоксидантное действие, которое, вполне возможно, является одной из причин его благоприятного противошокового эффекта. Наиболее сильными «ингибиторами» бактериальной интоксикации, всегда сопровождающей инфекционные осложнения при шокогенной травме, можно считать антибиотики, о чем сообщалось ранее.

В работах А. Я. Кульберга (1986) было показано, что шок закономерно сопровождается инвазией в циркуляцию ряда кишечных бактерий в виде липополисахаридов определенной структуры. Установлено, что введение антилипополисахаридной сыворотки нейтрализует этот источник интоксикации.

Ученые установили аминокислотную последовательность токсина синдрома токсического шока, продуцируемого золотистым стафилококком, который представляет собой протеин с молекулярным весом 24000. Таким образом была создана основа для получения высокоспецифической антисыворотки к одному из антигенов наиболее распространенного у человека микроба - золотистого стафилококка.

Вместе с тем, детоксикационная терапия травматического шока, связанная с применением ингибиторов, еще не достигла совершенства. Полученные практические результаты не столь впечатляющи, чтобы вызвать большое удовлетворение. Однако перспектива «чистого» ингибирования токсинов при шоке без побочных неблагоприятных эффектов вполне вероятна на фоне достижений в области биохимии и иммунологии.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Методы экстракорпоральной детоксикации

Описанные выше методы детоксикации можно отнести к эндогенным или интракорпоральным. Они основаны на применении средств, действующих внутри организма, и связаны либо со стимуляцией детоксикационной и выделительной функций организма, либо с использованием веществ, сорбирующих токсины, либо с применением ингибиторов токсических субстанций, образующихся в организме.

В последние годы все более широкое развитие и использование получают методы экстракорпоральной детоксикации, в основе которой лежит принцип искусственного извлечения той или иной среды организма, содержащей токсины. Примером этого является метод гемосорбции, представляющий собой пропускание крови пациента через активированный уголь с возвращением ее в организм.

Методика плазмафереза или простое канюлирование лимфатических протоков с целью извлечения лимфы предусматривает удаление токсической плазмы крови или лимфы с возмещением белковых потерь за счет внутривенного введения белковых препаратов (растворов альбумина, протеина или плазмы). Иногда используется комбинация методов экстракорпоральной детоксикации, включающая в себя одновременно проводимые процедуры плазмафереза и сорбции токсинов на углях.

В 1986 г. в клиническую практику внедрен совершенно особый метод экстракорпоральной детоксикации, предусматривающий пропускание крови пациента через селезенку, взятую у свиньи. Этот метод можно отнести к экстракорпоральной биосорбции. В то же время селезенка работает не только как биосорбент, поскольку обладает еще бактерицидной способностью, инкретирует в перфузируемую через нее кровь различные биологически активные вещества и оказывает влияние на иммунологический статус организма.

Особенность применения методов экстракорпоральной детоксикации у пострадавших с травматическим шоком состоит в необходимости учета травматичности и масштаба предполагаемой процедуры. И если пациенты с нормальным гемодинамическим статусом переносят процедуры экстракорпоральной детоксикации обычно хорошо, то у больных с травматическим шоком могут наблюдаться неблагоприятные последствия гемодинамического плана в виде увеличения частоты пульса и снижения системного артериального давления, которые зависят от величины экстракорпорального объема крови, длительности перфузии и количества удаляемой плазмы или лимфы. Следует считать правилом, чтобы экстракорпоральный объем крови не превышал 200 мл.

Гемосорбция

Среди методов экстракорпоральной детоксикации гемосорбция (ГС) является одним из наиболее распространенных и применяется в эксперименте с 1948 г. в клинике с 1958 г. Под гемосорбцией понимают выведение токсических веществ из крови путем пропускания ее через сорбент. Подавляющее большинство сорбентов представляют собой твердые вещества и делятся на две большие группы: 1 - нейтральные сорбенты и 2 - ионообменные сорбенты. В клинической практике наибольшее распространение получили нейтральные сорбенты, представленные в виде активированных углей различных марок (АР-3, СКТ-6А, СКИ, СУТС и т. д.). Характерными свойствами углей любых марок является способность адсорбировать широкий спектр различных соединений, содержащихся в крови, в том числе не только токсических, но и полезных. В частности, из протекающей крови извлекается кислород и тем самым существенно уменьшается ее оксигенация. Самые усовершенствованные марки углей извлекают из крови до 30 % тромбоцитов и таким образом создают условия для возникновения кровотечения, особенно если учесть, что проведение ГС проводится с обязательным введением в кровь больного гепарина с целью профилактики свертывания крови. Эти свойства углей заключают в себе реальную угрозу в том случае, если они используются при оказании помощи пострадавшим с травматическим шоком. Особенностью угольного сорбента является то, что при его перфузии в кровь снимаются мелкие частицы размером от 3 до 35 мкм и откладываются затем в селезенке, почках и ткани мозга, что тоже можно рассматривать как нежелательный эффект при лечении пострадавших, находящихся в критическом состоянии. При этом не видно реальных путей предотвратить «пыление» сорбентов и поступление мелких частиц в кровеносное русло с помощью фильтров, так как применение фильтров с порами менее 20 мкм будет препятствовать прохождению клеточной части крови. Предложение покрывать сорбент полимерной пленкой отчасти решает эту проблему, но при этом существенно снижается адсорбционная способность углей, а «пыление» не предотвращается полностью. Перечисленные особенности угольных сорбентов ограничивают использование ГС на углях с целью детоксикации у пострадавших с травматическим шоком. Область ее применения ограничивается пациентами с выраженным интоксикационным синдромом на фоне сохраненной гемодинамики. Обычно это больные с изолированными размозжениями конечностей, сопровождающимися развитием кращ-синдрома. ГС у пострадавших с травматическим шоком применяется с использованием вено-венозного шунта и обеспечением постоянного тока крови с помощью перфузионного насоса. Длительность и скорость гемоперфузии через сорбент определяется реакцией пациента на процедуру и, как правило, длится 40-60 мин. В случае нежелательных реакций (артериальная гипотензия, некупируемый озноб, возобновление кровотечения из ран и т.д.) процедура прекращается. При шокогенной травме ГС способствует клиренсу средних молекул (30,8 %), креатинина (15,4 %), мочевины (18,5 %). Одновременно снижается количество эритроцитов на 8,2 %, лейкоцитов на 3 %, гемоглобина на 9 % и уменьшается лейкоцитарный индекс интоксикации на 39 %.

Плазмаферез

Плазмаферез является процедурой, обеспечивающей разделение крови на клеточную часть и плазму. Установлено, что именно плазма является основным носителем токсичности, а по этой причине ее удаление или очистка дают эффект детоксикации. Существуют два приема отделения плазмы от крови: центрифугирование и фильтрация. Раньше других появились методы гравитационного разделения крови, которые не только используются, но и продолжают совершенствоваться. Основной недостаток центрифужных методов, заключающийся в необходимости забора относительно больших объемов крови, отчасти устранен за счет использования аппаратов, обеспечивающих непрерывный экстракорпоральный ток крови и постоянное центрифугирование. Однако объем заполнения аппаратов для центрифужного плазмафереза остается относительно высоким и колеблется в пределах 250-400 мл, что небезопасно для пострадавших с травматическим шоком. Более перспективным представляется метод мембранного или фильтрационного плазмафереза, при котором разделение крови происходит за счет применения мелкопористых фильтров. Современные устройства, снабженные такими фильтрами, имеют малый объем заполнения, не превышающий 100 мл, и обеспечивают возможность сепарации крови по размеру содержащихся в ней частиц вплоть до крупных молекул. С целью плазмафереза применяют мембраны, имеющие максимальный размер пор, равный 0,2-0,6 мкм. Это обеспечивает просеивание большинства средних и крупных молекул, являющихся, по современным представлениям, основными носителями токсических свойств крови.

Как показывает клинический опыт, больные с травматическим шоком обычно хорошо переносят мембранный плазмаферез при условии изъятия умеренного объема плазмы (не превышающего 1-1,5 л) с одновременным адекватным плазмозамещением. Для проведения процедуры мембранного плазмафереза в стерильных условиях из стандартных систем для переливания крови собирается установка, подключение которой к больному производится по типу вено-венозного шунта. Обычно для этой цели используются катетеры, введенные по Сельдингеру в две магистральные вены (подключичные, бедренные). Необходимо одномоментное внутривенное введение гепарина из расчета 250 ед. на 1 кг веса больного и введение 5 тыс. ед. гепарина на 400 мл физиологического раствора капельно на вход в аппарат. Оптимальная скорость перфузии выбирается эмпирически и обычно находится в пределах 50-100 мл/мин. Перепад давления перед входом и выходом плазмофильтра не должен превышать 100 мм рт. ст. во избежание гемолиза. При таких условиях проведения плазмафереза в течение 1-1,5 ч можно получить около 1 л плазмы, которую следует заместить адекватным количеством белковых препаратов. Полученная в результате плазмафереза плазма обычно выбрасывается, хотя возможна ее очистка с помощью углей для ГС и возвращение в сосудистое русло пациента. Однако такой вариант плазмафереза при лечении пострадавших с травматическим шоком не является общепризнанным. Клинический эффект плазмафереза нередко наступает почти сразу после удаления плазмы. Прежде всего это проявляется в прояснении сознания. Больной начинает вступать в контакт, разговаривает. Как правило, наблюдается уменьшение уровня СМ, креатинина, билирубина. Продолжительность эффекта зависит от тяжести интоксикации. При возобновлении признаков интоксикации необходимо повторное проведение плазмафереза, количество сеансов которого не имеет ограничений. Однако в практических условиях он проводится не чаще одного раза в день.

Лимфосорбция

Лимфосорбция возникла как метод детоксикации, позволяющий избежать травму форменных элементов крови, неизбежную при ГС и случающуюся при плазмаферезе. Процедура лимфосорбции начинается с дренирования лимфатического протока, обычно грудного. Эта операция является достаточно трудной и не всегда успешной. Иногда она не удается в связи с «рассыпным» типом строения грудного протока. Лимфа собирается в стерильный флакон с добавлением 5 тыс. ед. гепарина на каждые 500 мл. Скорость вытекания лимфы зависит от нескольких причин, в том числе от гемодинамического статуса и особенностей анатомического строения. Лимфоотток продолжается в течение 2-4 сут, при этом общее количество собранной лимфы колеблется от 2 до 8 л. Затем собранная лимфа подвергается сорбции из расчета 1 флакон углей марки СКН емкостью 350 мл на 2 л лимфы. После этого в сорбированную лимфу 500 мл добавляют антибиотики (1 млн ед. пенициллина), и она реинфузируется пациенту внутривенно капельно.

Метод лимфосорбции из-за длительности и сложности в техническом отношении, а также значительными потерями белка имеет ограниченное применение у пострадавших с механической травмой.

Экстракорпоральное подключение донорской селезенки

Особое место среди методов детоксикации занимает экстракорпоральное подключение донорской селезенки (ЭКПДС). Этот метод совмещает эффекты гемосорбции и иммуностимуляции. Кроме того, он наименее травматичен из всех способов экстракорпорального очищения крови, поскольку является биосорбцией. Проведение ЭКПДС сопровождается наименьшей травмой крови, которая зависит от режима работы роликового насоса. При этом нет потери форменных элементов крови (в частности, тромбоцитов), неизбежно возникающей при ГС на углях. В отличие от ГС на углях, плазмафереза и лимфосорбции при ЭКПДС нет потери белка. Все перечисленные свойства делают эту процедуру наименее травматичной из всех методов экстракорпоральной детоксикации, и поэтому ее можно применять у пациентов, находящихся в критическом состоянии.

Свиную селезенку забирают сразу после забоя животного. Отрезают селезенку в момент удаления комплекса внутренних органов с соблюдением правил асептики (стерильные ножницы и перчатки) и помещают в стерильную кювету с раствором фурацилина 1 : 5000 и антибиотика (канамицин 1,0 или пенициллин 1 млн ед.). Всего на отмывание селезенки расходуется около 800 мл раствора. Места пересечения сосудов обрабатываются спиртом. Пересеченные селезеночные сосуды лигируют шелком, магистральные сосуды катетеризируют полиэтиленовыми трубками разного диаметра: селезеночную артерию катетером с внутренним диаметром 1,2 мм, селезеночную вену - 2,5 мм. Через катетеризированную селезеночную артерию осуществляют постоянное промывание органа стерильным физиологическим раствором с добавлением на каждые 400 мл раствора 5 тыс. ед. гепарина и 1 млн ед. пенициллина. Скорость перфузии - 60 капель в минуту в системе для переливания.

Перфузируемая селезенка доставляется в стационар в специальном стерильном транспортировочном контейнере. Во время транспортировки и в стационаре перфузия селезенки продолжается до тех пор, пока вытекающая из селезенки жидкость не станет прозрачной. На это затрачивается около 1 л промывающего раствора. Экстракорпоральное подключение выполняется чаще по типу вено-венозного шунта. Перфузия крови производится с помощью роликового насоса со скоростью 50-100 мл/мин, длительность процедуры составляет в среднем около 1 ч.

При ЭКПДС иногда возникают технические осложнения, связанные с плохой перфузией отдельных участков селезенки. Они могут произойти либо вследствие недостаточной дозы гепарина, вводимого на входе в селезенку, либо в результате неправильного расположения катетеров в сосудах. Признаком этих осложнений является уменьшение скорости вытекающей из селезенки крови и увеличение объема всего органа или отдельных его частей. Наиболее серьезным осложнением является тромбирование сосудов селезенки, которое, как правило, оказывается необратимым, однако эти осложнения отмечаются, в основном, только в процессе освоения методики ЭКПДС.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]