^

Здоровье

Медицинский эксперт статьи

Акушер-гинеколог, репродуктолог
A
A
A

Бронхиальная астма и беременность

 
, медицинский редактор
Последняя редакция: 20.03.2024
 
Fact-checked
х

Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

 

Бронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, обратимой спонтанно или под влиянием лечения.

Код по МКБ-10

J45 Астма

Эпидемиология

Заболеваемость бронхиальной астмой значительно возросла в последние три десятилетия, и, по заключению экспертов ВОЗ, ее относят к числу наиболее часто встречающихся хронических болезней человека. У 8–10% взрослого населения выявлена бронхиальная астма, а среди детей, в зависимости от региона, от 5 до 15%. При этом число заболевших детей растет с каждым годом. В нашей стране этим недугом страдают более 8 млн человек.

Женщины болеют бронхиальной астмой в 2 раза чаще, чем мужчины. Болезнь манифестирует, как правило, в молодом возрасте, что, безусловно, приводит к увеличению числа больных БА детородного возраста.

Распространенность бронхиальной астмы у беременных варьирует от 1 до 8%. При этом доказано, что бронхиальная астма приводит к осложненному течению беременности. Наиболее частые осложнения - гестозы (46,8%), угроза прерывания беременности (27,7%), фето-плацентарная недостаточность (53,2%). Среди новорожденных задержку внутриутробного развития выявляют у 28,9%, нарушение мозгового кровообращения гипоксического генеза - у 25,1%, внутриутробную инфекцию - у 28%.

Kwon и др. [1] сообщили об увеличении распространенности астмы во время беременности с 3,7% в 1997 г. до 8,4% в 2001 г. Более поздние отчеты из США выявили распространенность 5,5% в 2001 г., увеличившись до 7,8% в 2007 г. [2]  Распространенность 9,3% зарегистрирована в Ирландии [3] и 12,7% в Австралии. [4] Астма у матери связана с повышенным риском неблагоприятных перинатальных исходов, а изменения течения заболевания ожидаемы и могут быть непредсказуемыми во время беременности.

Патогенез

Патогенез ремиссии или обострения астмы во время беременности связан с физиологическими или патологическими изменениями, вызванными беременностью, главным образом, механическими изменениями, вызванными увеличением матки, а также прямым или косвенным влиянием гормональных изменений во время беременности.

При увеличении матки и брюшного давления диафрагма приподнимается на 4-5 см, подреберный угол увеличивается на 50% (от 68° до 103° от ранних к поздним срокам беременности), увеличивается поперечный и переднезадний диаметр грудной клетки. Вышеуказанные изменения частично компенсируются расслаблением связочного прикрепления ребер, что приводит к снижению податливости грудной клетки. В результате общий объем легких уменьшается на 5%, а ФОЕ (функциональная остаточная емкость) снижается на 20%. [5] Более того, увеличенная масса тела приводит к увеличению окружности шеи и уменьшению площади ротоглотки, что способствует одышке во время беременности. [6]

Во время беременности, чтобы удовлетворить потребности метаболизма матери и плода, в уровне гормонов происходит ряд важных изменений, включая очевидное повышение уровня прогестерона, эстрогена, кортизола и простагландина, которые по-разному влияют на течение астмы. 

Прогестерон является стимулятором дыхательной динамики, способным повышать чувствительность дыхательного центра к углекислому газу, тогда как эстрогены могут повышать чувствительность рецепторов прогестерона в дыхательном центре и совместно участвовать в изменении дыхательной функции. Минутная вентиляция увеличивается на 30–50%, что происходит преимущественно за счет увеличения дыхательного объема на 40%, при этом существенного изменения частоты дыхания не происходит. TLC (общая емкость легких), VC (жизненная емкость легких), податливость легких и DLCO (диффузионная емкость) остаются неизменными.

ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких), ОФВ1 (объем форсированного выдоха за 1 с), соотношение ОФВ1 к ФЖЕЛ и ПОСВ (пиковая скорость выдоха) не имеют существенных изменений во время беременности по сравнению с отсутствием беременности. Следовательно, спирометрия может быть использована для выявления одышки при нормально протекающей беременности и отражения изменений при заболеваниях органов дыхания. Помимо воздействия на дыхательный центр, прогестерон может опосредовать вазодилатацию и застой слизистой оболочки, что приводит к увеличению заболеваемости ринитом и носовым кровотечением у беременных, [7] а также орофарингеальных и гортаноглоточных дыхательных путей, которые способствуют приступу астмы во время беременности.

Эстрадиол может повышать материнский врожденный иммунитет, а также клеточный или гуморальный адаптивный иммунитет. Низкая концентрация эстрадиола может способствовать клеточному ответу CD4+Th1 и клеточному иммунитету. Высокая концентрация эстрадиола может усиливать клеточный ответ CD4+Th2 и гуморальный иммунитет. Прогестерон подавляет материнский иммунный ответ и изменяет баланс между ответами Th1 и Th2. Хотя клеточно-опосредованный иммунитет более важен при респираторных вирусных инфекциях, передача иммунитета Th1 на Th2 считается важным механизмом при астме, индуцированной гормонами во время беременности. [8], [9]

Женщины находятся в состоянии гиперкортизонизма во время беременности; Между тем, плацента секретирует как КРГ (кортикотропин-высвобождающий гормон), так и АКТГ (адренокортикотропный гормон), что приводит к увеличению свободного кортизола и конъюгированного кортизола во время беременности. Повышенный уровень свободного кортизола опосредует увеличение бета-адренорецепторов и усиление бронхоэктазов. Повышенная секреция простагландина Е2 (ПГЕ2) во время беременности посредством противовоспалительных эффектов, ингибирования пролиферации гладкомышечных клеток, бронхиальной релаксации и других механизмов оказывает защитное действие на заболеваемость астмой. Кроме того, прогестерон также влияет на изменение напряжения гладких мышц дыхательных путей и вызывает бронхоэктазы. Эти факторы связаны с ремиссией астмы во время беременности.

Вообще говоря, влияние механических и биохимических изменений на дыхательную систему беременных очень сложное, особенно влияние различных гормонов на дыхательный центр, периферические дыхательные пути и иммунную систему, что приводит к тому, что беременные женщины, не страдающие астмой, испытывают одышку различной степени тяжести во время беременности. . Для беременных женщин с астмой очень важно усилить ведение астмы во время беременности, чтобы избежать гипоксии у матери и поддерживать адекватную оксигенацию плода.

Симптомы бронхиальной астмы при беременности

Общая астма определяется наличием в анамнезе более чем одного типа респираторных симптомов, таких как свистящее дыхание, одышка, стеснение в груди и кашель, которые различаются по времени и интенсивности, часто появляются или ухудшаются при вирусных инфекциях и возникают ночью или ночью. пробуждение, обычно вызванное физическими упражнениями, смехом, аллергенами и холодным воздухом, а также переменным ограничением потока воздуха на выдохе. [10] Если один из тестов положительный, включая тест на обратимость бронхолитика, бронхиальные провокационные тесты и вариабельность ПСВ, это может подтвердить вариабельное ограничение скорости выдоха.

По сравнению с общей астмой астма беременных имеет сходные клинические проявления. Однако, если беременная женщина жалуется только на одышку или стеснение в груди, врачи должны быть осторожны при постановке диагноза на основании ее истории болезни. Как известно, более двух третей беременных женщин испытывают ту или иную форму одышки или стеснения в груди во время беременности из-за физиологических изменений во время беременности. Кроме того, нецелесообразно проведение бронхиальной провокационной пробы для предотвращения гипоксии матери и дистресса плода.

Что беспокоит?

Формы

Бронхиальная астма может быть классифицирована на основе этиологии, тяжести и временных характеристик бронхиальной обструкции.

Классификация по этиологии, особенно в отношении сенсибилизирующих веществ окружающей среды не может быть полной из-за наличия пациентов, у которых не выявлены причинные факторы. Однако идентификация этих факторов, должна быть частью клинической оценки, так как представляет возможность проводить элиминационные мероприятия.

В соответствии с временными характеристиками бронхиальной обструкции, измеренными с помощью пиковой скорости выдоха (ПСВ) выделяют:

  • интермиттирующую бронхиальную астму, характеризующуюся наличием редких, случайных респираторных симптомов и сопутствующего снижения ПСВ (за последний год) в сочетании с нормальными значениями ПСВ и нормальной/близкой к нормальной реактивностью дыхательных путей между эпизодами ухудшения состояния;
  • персистирующую бронхиальную астму с характерными фазами обострения и ремиссии, разбросом дневных и ночных показателей ПСВ, частым появлением симптомов и стойкой гиперреактивностью дыхательных путей. У некоторых пациентов с длительной персистирующей бронхиальной астмой и необратимым компонентом обструкции не удается достичь нормальных показателей функций легких, несмотря на интенсивную терапию глюкокортикоидами.

Наиболее удобна в практическом отношении, в том числе при ведении таких больных в период беременности классификация заболевания по степени тяжести. Тяжесть состояния пациента перед началом лечения может быть классифицирована по одной из четырех ступеней на основе отмеченных клинических признаков и показателей функции легких.

  1. Бронхиальная астма интермиттирующего (эпизодического) течения:
    • симптомы астмы возникают реже 1 раза в неделю;
    • ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц;
    • короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней);
    • отсутствуют симптомы бронхообструкции между обострениями;
    • показатели функций легких вне обострения в пределах нормы; объем форсированного выдоха (ОФВ) за 1 с или ПСВ > 80% от должных значений;
    • суточные колебания ПСВ или ОФВ < 20%.
  2. Бронхиальная астма легкого персистирующего течения:
    • симптомы удушья чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день;
    • обострения могут нарушать физическую активность и сон;
    • ночные симптомы болезни возникают чаще 2 раз в месяц;
    • ОФВ или ПСВ > 80% от должной величины;
    • суточные колебания ОФВ или ПСВ = 20–30%.
  3. Бронхиальная астма средней тяжести:
    • ежедневные симптомы болезни;
    • обострения нарушают физическую активность и сон;
    • ночные симптомы болезни возникают чаще 1 раза в неделю;
    • ежедневная потребность в β2-агонистах короткого действия;
    • ОФВ или ПСВ от 60 до 80% от должных значений;
    • суточные колебания ОФВ или ПСВ > 30%.
  4. Бронхиальная астма тяжелого течения:
    • ежедневные симптомы болезни;
    • частые обострения;
    • частые ночные симптомы;
    • ограничение физической активности;
    • ежедневная потребность в β2-агонистах короткого действия;
    • ОФВ или ПСВ < 60% от должной величины;
    • суточные колебания ПСВ > 30%.

Если пациент уже получает лечение, классификация тяжести заболевания должна основываться на имеющихся клинических признаках и количествах ежедневно принимаемых при этом лекарственных препаратов. Пациентов с сохраняющимися (несмотря на проведение терапии, соответствующей данной ступени) симптомами легкой персистирующей бронхиальной астмы необходимо рассматривать как имеющих персистирующую бронхиальную астму средней тяжести. А у больных с сохраняющимися (несмотря на проводимое адекватное лечение) симптомами персистирующей бронхиальной астмы средней степени тяжести должен быть выставлен диагноз «бронхиальная астма, тяжелое персистирующее течение».

Диагностика бронхиальной астмы при беременности

Оценка функций легких, в особенности обратимости ее нарушений обеспечивает наиболее точную оценку обструкции дыхательных путей. Измерение вариабельности скоростных показателей позволяет провести непрямую оценку гиперреактивности дыхательных путей.

Наиболее важное значение для оценки степени бронхиальной обструкции имеют: объем формированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и связанная с ним форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), а также ПСВ. Измерение ОФВ1 и ФЖЕЛ проводят с использованием спирометра (спирометрия). Должные значения показателей определены по результатам популяционных исследований на основании возраста, пола и роста пациента. Ввиду того что ряд заболеваний, помимо вызывающих бронхиальную обструкцию, может приводить к снижению ОФВ1, полезно применять соотношение ОФВ1 к ФЖЕЛ. При нормальной функции легких оно составляет > 80%. Более низкие значения предполагают бронхиальную обструкцию. Увеличение ОФВ1 более чем на 12% свидетельствует о преобладании функционального компонента обструкции и подтверждает диагноз «бронхиальная астма». Измерение ПСВ с помощью пикфлоуметра (пикфлоуметрия) позволяет провести домашнее мониторирование и объективно оценить степень нарушения функций легких в динамике. При этом тяжесть бронхиальной астмы отражает не только средний уровень бронхиальной обструкции, но и колебания ПСВ в течение 24 ч. ПСВ нужно измерять утром, когда показатель находится на наиболее низком уровне, и вечером, когда ПСВ обычно наиболее высокая. Дневной разброс показателей ПСВ более чем на 20% следует рассматривать как диагностический признак бронхиальной астмы, а величина отклонений прямо пропорциональна тяжести заболевания.

Что нужно обследовать?

Дифференциальная диагностика

Бронхиальную астму относят к одной из наиболее частых причин возникновения респираторных симптомов. Однако существует много других заболеваний с похожими симптомами: ХОБЛ, муковисцидоз, облитерирующий бронхиолит, опухоль или инородное тело гортани, трахеи, бронхов. Основным подтверждением диагноза «бронхиальная астма» служит обнаружение (предпочтительно с помощью спирометрии) обратимой и вариабельной бронхиальной обструкции.

К кому обратиться?

Лечение бронхиальной астмы при беременности

К главным задачам лечения бронхиальной астмы у беременных относят нормализацию ФВД, предотвращение обострений бронхиальной астмы, исключение побочных эффектов противоастматических средств, купирования приступов бронхиальной астмы, что считают залогом правильного неосложненного течения беременности и рождения здорового ребенка.

Терапию БА у беременных проводят по тем же правилам, что и у небеременных. Основные принципы - увеличение или уменьшение интенсивности терапии по мере изменения тяжести заболевания, учет особенностей течения беременности, обязательный контроль за течением болезни и эффективностью назначенного лечения методом пикфлоуметрии, предпочтительное использование ингаляционного пути введения медикаментозных препаратов.

Лекарственные препараты, назначаемые при бронхиальной астме, подразделяют на:

  • базисные - контролирующие течение заболевания (системные и ингаляционные глюкокортикоиды, кромоны, метилксантины длительного действия, β2-агонисты длительного действия, антилейкотриеновые препараты), их принимают ежедневно, длительно;
  • симптоматические, или препараты неотложной помощи (ингаляционные β2-агонисты быстрого действия, антихолинергические препараты, метилксантины, системные глюкокортикоиды) - быстро устраняющие бронхоспазм и сопровождающие его симптомы: свистящие хрипы, чувство «стеснения» в грудной клетке, кашель.

Лечение выбирают исходя из тяжести течения бронхиальной астмы, доступности противоастматических препаратов и индивидуальных условий жизни больного.

Среди β2-адреномиметиков во время беременности возможно использовать сальбутамол, тербуталин, фенотерол. К холинолитикам, используемым при лечении бронхиальной астмы у беременных, относят ипратропия бромид в форме ингалятора или комбинированного препарата «Ипратропия бромид + фенотерол». Препараты этих групп (как бета2-миметики, так и холинолитики) достаточно часто применяют в акушерской практике с целью лечения угрозы прерывания беременности. Метилксантины, к которым относят аминофиллин, эуфиллин, также применяют в акушерской практике при лечении беременных, в частности при терапии гестозов. Кромоны - кромоглициевая кислота, применяемые при лечении бронхиальной астмы в качестве базисного противовоспалительного средства при легком течении бронхиальной астмы, в связи с их малой эффективностью, с одной стороны, и необходимостью получения быстрого терапевтического эффекта - с другой (учитывая наличие беременности и риск развития либо нарастания явлений фетоплацентарной недостаточности в условиях нестабильного течения болезни), имеют ограниченное применение при беременности. Их можно использовать у пациенток, применявших эти препараты с достаточным эффектом до наступления беременности, при условии, что во время беременности сохраняется стабильное течение заболевания. При необходимости назначения базисной противовоспалительной терапии в период беременности следует отдать предпочтение ингаляционным глюкокортикоидам (будесонид).

  • При интермиттирующей бронхиальной астме большинству больных не рекомендовано ежедневное применение лекарственных средств. Лечение обострений зависит от степени тяжести. При необходимости для устранения симптомов бронхиальной астмы назначают ингаляционный бета2-агонист быстрого действия. Если при интермиттирующей бронхиальной астме наблюдают тяжелые обострения, то таких больных следует лечить как пациентов с персистирующей бронхиальной астмой средней степени тяжести.
  • Больным с легкой персистирующей бронхиальной астмой для поддержания контроля заболевания необходимо ежедневное применение препаратов. Предпочтительно лечение ингаляционными глюкокортикоидами (будесонид 200–400 мкг/сут или < 500 мкг/сут беклометазона или эквивалент). Метилксантины длительного действия, кромоны и антилейкотриеновые средства могут быть альтернативным выбором.
  • При персистирующей бронхиальной астме средней степени тяжести назначают комбинации ингаляционных глюкокортикоидов (будесонид 400–800 мкг/сут, или 500–1000 мкг/сут беклометазона или эквивалент) и ингаляционные бета2-агонисты длительного действия 2 раза в сутки. Альтернатива бета2-агонисту в рамках этой комбинированной терапии - метилксантин длительного действия.
  • Терапия тяжелой персистирующей бронхиальной астмы включает ингаляционные глюкокортикоиды в больших дозах (будесонид > 800 мкг/сут или > 1000 мкг/сут беклометазона или эквивалент) в сочетании с ингаляционными (З2-агонистами длительного действия 2 раза в сутки. Альтернативой ингаляционным β2-агонистам длительного действия является пероральный β2-агонист или метилксантин длительного действия. Возможно назначение глюкокортикоидов внутрь.
  • После достижения контроля бронхиальной астмы и его поддержания не менее 3 мес проводят постепенное уменьшение объема поддерживающей терапии, а затем определение минимальной концентрации, необходимой для контроля заболевания.

Наряду с прямым воздействием на астму такое лечение оказывает влияние и на течение беременности и развитие плода. В первую очередь это спазмолитический и антиагрегационный эффект, получаемые при применении метилксантинов, токолитический эффект (снижение тонуса, расслабление матки) при применении β2-агонистов, имунносупрессивный и противовоспалительный эффекты при проведении терапии глюкортикоидами.

При проведении бронхолитической терапии больным с угрозой прерывания беременности следует отдать предпочтение таблетированным β2-миметикам, которые наряду с бронхолитическим будут оказывать и токолитическое действие. При наличии гестоза в качестве бронхолитического средства целесообразно использовать метилксантины - эуфиллин. При необходимости системного применения гормонов следует предпочесть преднизолон либо метилпреднизолон.

При назначении фармакотерапии беременным, больным бронхиальной астмой, следует учитывать, что для большинства противоастматических препаратов неблагоприятного влияния на течение беременности не отмечено. В то же время лекарств с доказанной безопасностью у беременных в настоящее время не существует, потому что контролируемых клинических испытаний на беременных не проводят. Главная задача лечения состоит в подборе минимально необходимых доз препаратов для восстановления и поддержания оптимальной и стабильной проходимости бронхов. Следует помнить, что вред от нестабильного течения болезни и дыхательной недостаточности, развивающейся при этом, для матери и плода несоизмеримо выше возможных побочных влияний лекарств. Быстрое купирование обострения бронхиальной астмы, даже с использованием системных глюкокортикоидов, предпочтительнее, чем длительно неконтролируемое или плохо контролируемое течение болезни. Отказ от активного лечения неизменно повышает риск осложнений как для матери, так и для плода.

Во время родов лечение бронхиальной астмы не нужно прекращать. Терапию ингаляционными препаратами следует продолжать. Роженицам, получавшим таблетированные гормоны в период беременности, преднизолон вводят парентерально.

В связи с тем что применение в родах β-миметиков связано с риском ослабления родовой деятельности, при проведении бронхолитической терапии в этот период следует отдавать предпочтение эпидуральной анестезии на грудном уровне. С этой целью проводят пункцию и катетеризацию эпидурального пространства в грудном отделе на уровне ThVII–ThVIII с введением 8–10 мл 0,125% раствора бупивакаина. Эпидуральная анестезия позволяет добиться выраженного бронхолитического эффекта, создать своего рода гемодинамическую защиту. Ухудшения плодово-плацентарного кровотока на фоне введения местного анестетика не наблюдают. При этом создают условия для самопроизвольного родоразрешения без исключения потуг во втором периоде родов, даже при тяжелом течении заболевания, инвалидизирующем пациенток.

Обострение бронхиальной астмы в период беременности является неотложным состоянием, угрожающим не только жизни беременной, но и развитием внутриутробной гипоксии плода вплоть до его гибели. В связи с этим лечение таких пациенток должно проводиться в условиях стационара с обязательным контролем за состоянием функции фетоплацентарного комплекса. Основой лечения обострений является введение β2-агонистов (сальбутамол) или их комбинации с антихолинергическим препаратом (ипратропия бромид + фенотерол) через небулайзер. Ингаляционное введение глюкокортикостероидов (будесонид - 1000 мкг) через небулайзер является эффективным компонентом комбинированной терапии. Системные глюкокортикостероиды должны включаться в лечение, если после первого небулайзерного введения β2-агонистов стойкого улучшения не получено либо обострение развилось на фоне приема пероральных глюкокортикостероидов. В связи с особенностями, происходящими в системе пищеварения при беременности (более длительное опорожнение желудка), парентеральное введение глюкокортикостероидов является предпочтительным по сравнению с приемом препаратов per os.

Бронхиальная астма не является показанием для прерывания беременности. В случае нестабильного течения болезни, тяжелого обострения прерывание беременности сопряжено с высоким риском для жизни больной, а после купирования обострения и стабилизации состояния больной вопрос о необходимости прерывания беременности вообще отпадает.

Родоразрешение беременных женщин с бронхиальной астмой

Родоразрешение беременных с легким течением заболевания при адекватном обезболивании и корригирующей медикаментозной терапии не представляет затруднений и не ухудшает состояния больных.

У большинства пациенток роды заканчиваются самопроизвольно (83%). Среди осложнений родов наиболее часто встречаются быстрое течение родов (24%), дородовое излитие околоплодных вод (13%). В первом периоде родов - аномалии родовой деятельности (9%). Течение второго и третьего периодов родов определяется наличием дополнительной экстрагенитальной, акушерской патологии, особенностями акушерско-гинекологического анамнеза. В связи с имеющимися данными о возможном бронхоспастическом действии метилэргометрина, при проведении профилактики кровотечения во втором периоде родов следует отдать предпочтение внутривенному введению окситоцина. Роды, как правило, не ухудшают состояния больных. При адекватном лечении основного заболевания, бережном ведении родов, тщательном наблюдении, обезболивании и профилактике гнойно-воспалительных заболеваний осложнений в послеродовом периоде у этих пациенток не наблюдается.

Однако при тяжелом течении заболевания, инвалидизирующем пациенток, высоком риске развития или с наличием дыхательной недостаточности родоразрешение становится серьезной проблемой.

У беременных с тяжелой бронхиальной астмой или неконтролируемом течении бронхиальной астмы средней степени тяжести, астматическим статусом во время данной беременности, обострением заболевания в конце III триместра родоразрешение является серьезной проблемой в связи со значительными нарушениями функции внешнего дыхания и гемодинамики, высоким риском возникновения внутриутробного страдания плода. Данный контингент больных угрожаем по развитию тяжелого обострения болезни, острой дыхательной и сердечной недостаточности при родоразрешении.

Учитывая высокую степень инфекционного риска, а также риск осложнений, связанных с операционной травмой при тяжелом заболевании с признаками дыхательной недостаточности, методом выбора является плановое родоразрешение через естественные родовые пути.

При родоразрешении через естественные родовые пути перед родовозбуждением производится пункция и катетеризация эпидурального пространства в грудном отделе на уровне ThVIII–ThIX с введением 0,125% раствора маркаина, обеспечивающего выраженный бронхолитический эффект. Затем производится родовозбуждение методом амниотомии. Поведение роженицы в этот период активное.

С началом регулярной родовой деятельности начинается обезболивание родов путем эпидуральной анестезии на уровне L1–L2.

Введение анестетика с пролонгированным действием в низкой концентрации не ограничивает подвижность женщины, не ослабляет потуги во втором периоде родов, оказывает выраженный бронхолитический эффект (увеличение форсированной жизненной емкости легких - ФЖЕЛ, ОФВ1, ПОС) и позволяет создать своего рода гемодинамическую защиту. Происходит увеличение ударного выброса левого и правого желудочков. Отмечаются изменения плодового кровотока - снижение резистентности кровотоку в сосудах пуповины и аорте плода.

На этом фоне становится возможным самопроизвольное родоразрешение без исключения потуг у пациенток с обструктивными нарушениями. С целью укорочения второго периода родов производится эпизиотомия. При отсутствии достаточного опыта или технических возможностей проведения эпидуральной анестезии на грудном уровне следует провести родоразрешение путем кесарева сечения. В связи с тем, что эндотрахеальный наркоз представляет наибольший риск, методом выбора обезболивания операции кесарева сечения является эпидуральная анестезия.

Показаниями к оперативному родоразрешению у беременных с бронхиальной астмой являются:

  • наличие признаков сердечно-легочной недостаточности после купирования длительного тяжелого обострения или астматического статуса;
  • наличие спонтанных пневмотораксов в анамнезе;
  • также кесарево сечение может быть проведено по акушерским показаниям (таким, как наличие несостоятельного рубца на матке после предыдущего кесарева сечения, узкий таз и т.д.).

Профилактика

Бронхиальная астма - наиболее распространенное серьезное заболевание, осложняющее течение беременности. Астма может дебютировать или быть впервые диагностирована во время беременности, а тяжесть течения может изменяться с течением беременности. Примерно 1/3 женщин сообщают об улучшении состояния, 1/3 - не отмечают изменения течения заболевания в период беременности, 1/3 - свидетельствуют об ухудшении состояния. Более чем у половины беременных наблюдают обострение заболевания во время беременности. При этом чаще всего обострения бывают во II триместре беременности. При последующей беременности 2/3 женщин испытывают те же изменения течения заболевания, что и при первой беременности.

Причины осложненного течения беременности и перинатальной патологии

Развитие осложнений беременности и перинатальной патологии сопряжено с тяжестью бронхиальной астмы, наличием обострений бронхиальной астмы во время беременности и качеством проводимой терапии. Количество осложнений беременности нарастает пропорционально увеличению тяжести заболевания. При тяжелом течении бронхиальной астмы перинатальные осложнения регистрируют в 2 раза чаще, чем при легком течении астмы. Важно отметить, что у женщин, имевших обострения астмы во время беременности, перинатальную патологию встречают в 3 раза чаще, чем у пациенток со стабильным течением болезни.

К непосредственным причинам осложненного течения беременности у больных бронхиальной астмой относят:

  • изменения ФВД (гипоксия);
  • иммунные нарушения;
  • нарушения гемостатического гомеостаза;
  • метаболические нарушения.

Изменения ФВД, напрямую связанные с качеством проводимого в период беременности лечения и тяжестью бронхиальной астмы, считают главной причиной гипоксии. Они могут способствовать развитию фетоплацентарной недостаточности.

Иммунные нарушения, чей основной смысл заключается в сдвиге дифференцировки Т-хелперов в сторону Th2 и соответственно преобладании Th2-зависимых эффекторных процессов иммунного воспаления с участием ряда цитокинов (IL4, IL5, IL6, IL10) и воздействием на антителопродукцию в В-лимфоцитах (IgE), способствуют развитию аутоиммунных процессов [антифосфолипидный синдром (АФС)], снижению противовирусной противомикробной защиты, а также высокой частоте воспалительных заболеваний органов малого таза. При исследовании микробиоценоза родовых путей нормальную микрофлору определяют только у 10% беременных с бронхиальной астмой. У 35% больных выявляют кандидоз, у 55% беременных - смешанную вирусно-бактериальную флору. Перечисленные выше особенности - главные причины часто наблюдающейся внутриутробной инфекции у беременных с бронхиальной астмой. Аутоиммунные процессы, в частности АФС, в период беременности приводят к поражению ткани плаценты, ее сосудистого русла иммунными комплексами, в результате чего развивается плацентарная недостаточность, задержка внутриутробного развития. В подобных ситуациях беременность может закончиться гибелью плода или досрочным ее прерыванием.

Гипоксия с одной стороны и поражение сосудистой стенки с другой стороны ведут к расстройству гемостатического гомеостаза - развитию хронического синдрома ДВС, что проявляется ускорением свертывания крови, повышенной циркуляцией растворимых комплексов мономеров фибрина, повышенной спонтанной и сниженной индуцированной агрегацией тромбоцитов и ведет к нарушению микроциркуляции в плаценте.

Следует отметить еще одну важную причину формирования плацентарной недостаточности у женщин с бронхиальной астмой - метаболические нарушения. В ряде исследований показано, что у больных бронхиальной астмой присутствует усиление перекисного окисления липидов, снижение антиокислительной активности крови и уменьшение активности внутриклеточных ферментов. При тяжелом и нестабильном течении бронхиальной астмы наблюдают наиболее значительные нарушения гомеостаза, являющиеся основными причинами осложненного течения беременности.

В связи с этим подготовка больных с бронхиальной астмой к беременности, тщательное обследование их в период беременности, а также адекватное лечение заболевания, обеспечивающее отсутствие обострений и клинических проявлений астмы, являются залогом физиологического течения беременности и рождения здорового ребенка.

Наиболее благоприятный исход беременности для матери и плода при бронхиальной астме обеспечивает качество медицинской помощи как на этапе прегравидарной подготовки, так и в период беременности.

Прегравидарная подготовка

Беременным с ХНЗЛ показано обязательное планирование беременности с прегравидарной подготовкой, заключающейся в обследовании у врача акушера-гинеколога и у пульмонолога. Пульмонолог проводит исследование функций внешнего дыхания, оценку состояния больной для определения необходимого объема специфической базисной терапии легочного заболевания с целью его максимальной компенсации еще до наступления беременности. Одно из обязательных звеньев контроля за эффективностью проводимого лечения - ведение беременной дневника пикфлоуметрии.

У значительного числа беременных (74%) с бронхиальной астмой выявляют ИППП, а частота внутриутробной инфекции достигает 30%. В связи с этим при осмотре у гинеколога особое внимание следует уделить обследованию женщин, планирующих беременность, на хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз и т.д., вирусологическому обследованию. При выявлении инфекции проводят курс антибактериальной и противовирусной терапии.

Больным бронхиальной астмой следует планировать наступление беременности с учетом возможных сезонных обострений заболевания легких.

Обязательный момент - исключение как активного, так и пассивного курения. Астма у курящих протекает тяжелее, а обострения более выражены и требуют больших доз противовоспалительных препаратов.

Учитывая неблагоприятное действие хронических неспецифических заболеваний легких на течение беременности, женщины, страдающие бронхолегочной патологией, с наступлением беременности должны быть под постоянным контролем пульмонолога. В связи с тем что ведущую роль в развитии акушерской и перинатальной патологии играет не столько тяжесть заболевания, сколько отсутствие его обострений, главная задача пульмонолога - проведение специфической базисной терапии легочного заболевания в адекватном объеме с целью его максимальной компенсации.

Обследование беременных

Обследование беременных с бронхиальной астмой следует проводить в специализированных стационарах и родильных домах, имеющих возможность наряду с консультацией специалиста-пульмонолога осуществить современные инструментальные и биохимические исследования.

Обязательно исследование ФВД, центральной гемодинамики, показателей свертывающей системы крови. Бактериологическое и вирусологическое обследование (цервикальный канал, влагалище, зев, нос) является крайне важным мероприятием в связи с высокой частотой урогенитальной инфекции у этих больных, а также значительной доли внутриутробной инфекции в структуре перинатальной патологии у их новорожденных. Учитывая высокий риск развития внутриутробного страдания плода, беременным с бронхиальной астмой требуется тщательное исследование функции фетоплацентарной системы, включающее ультразвуковую диагностику (фетометрию, оценку гемодинамики плода), исследование гормонов (плацентарный лактоген, эстриол, α-фетопротеин, прогестерон, кортизол), кардиомониторного наблюдения (КТГ).

Изучение гомеостаза позволяет, наряду с решением вопроса о необходимом объеме антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, провести оценку степени риска развития перинатальных осложнений. Особое внимание следует обратить на выявление признаков потребления фибриногена: контроль за динамикой изменения его концентрации, выявление растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ), определение антитромбиновой активности крови. Оценку состояния тромбоцитарного звена свертывания крови необходимо проводить обязательно в связи с возможным нарушением функционального состояния тромбоцитов у беременных с бронхиальной астмой. Целесообразно изучить не только индуцированную, но и спонтанную агрегацию, так как их сравнение дает более полную оценку состояния тромбоцитов.

В связи с высокой частотой урогенитальных инфекций у беременных с ХНЗЛ, наряду с обычным бактериоскопическим изучением мазков, таким пациенткам необходимо проводить детальное бактериологическое и вирусологическое обследования с целью диагностики возможной инфекции урогенитального тракта и назначения своевременной терапии.

Изучение отдельных параметров иммунной системы также может оказать большое подспорье в профилактике и лечении осложнений беременности у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Выявление антифосфолипидных АТ (волчаночный антикоагулянт), а при возможности и характера нарушений функции системы интерферона позволяет более эффективно проводить прогнозирование и медикаментозную терапию акушерских осложнений.

Обследование беременных с бронхиальной астмой необходимо проводить при первом посещении врача, в 18–20, 28–32 нед и при доношенной беременности перед родами, а также после завершения курса терапии осложнений беременности, для оценки ее эффективности и уточнения тактики дальнейшего ведения.

Прогнозирование акушерской и перинатальной патологии у беременных с бронхиальной астмой

Антенатальный прогноз риска рождения ребенка с перинатальной патологией осуществляют выделением группы риска, куда следует включать беременных с обострением заболевания во время беременности, присоединением гестоза, с нарушением ФВД, центральной гемодинамики, гомеостаза, при снижении концентрации плацентарного лактогена, эстриола, кортизола ниже 40 перцентильного уровня в срок 28–32 нед беременности. Рождение ребенка с перинатальной патологией можно ожидать при снижении пиковой скорости выдоха < 55% от должной величины. Точность правила 86%. При наличии гестоза у беременной с бронхиальной астмой и регистрации при этом изменений ПСВ перинатальную патологию можно прогнозировать с точностью до 94%. При сочетании снижения ПСВ менее 55% и ФЖЕЛ менее 63% от должных величин у всех беременных развивается перинатальная патология. При отсутствии снижения повышенной концентрации IgE на фоне проводимого лечения у беременных с бронхиальной астмой можно с точностью 86% ожидать развития осложненного течения беременности.

Медикаментозная профилактика акушерских и перинатальных осложнений

Исходя из основных патогенетических звеньев развития осложнений беременности у больных ХНЗЛ медикаментозная профилактика акушерских и перинатальных осложнений должна включать лечение основного легочного заболевания, оптимизацию окислительно-восстановительных процессов (применение эссенциале, витамина Е - с целью снижения интенсивности липидной пероксидации, стабилизации структурно-функциональных свойств клеточных мембран, нормализации функционального состояния эритроцитов и улучшения трофики плода, актовегин, под действием которого улучшается снабжение тканей кислородом и глюкозой, активизируются ферменты окислительного фосфорилирования, нормализуется кислотно-основное состояние клетки), иммунокоррекцию (виферонотерапия, способствующая снижению инфекционных осложнений и влияющая на патогенетические механизмы развития бронхиальной астмы, метипред при выявлении признаков АФС) и лечение хронического синдрома ДВС (гепарин, активизирующий антитромбиновую систему и тем самым нормализующий показатели гемостаза, а также связывающий циркулирующие иммунные комплексы; антиагреганты - курантил, трентал, эуфиллин, повышающие синтез простациклина сосудистой стенкой и позволяющие снизить внутрисосудистую агрегацию тромбоцитов). При выявлении повышенного уровня IgE, маркеров аутоиммунных процессов (волчаночный антикоагулянт, антитела к ХГЧ) с признаками внутриутробного страдания плода и отсутствии достаточного эффекта от проводимой консервативной терапии показано проведение лечебного плазмафереза. Проводится 4–5 процедур 1–2 раза в неделю с выведением до 30% объема циркулирующей плазмы.

trusted-source[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Использованная литература


Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.