Болезнь Бехтерева: диагностика

Клиническая диагностика болезни Бехтерева

Особое внимание следует уделять оценке состояния позвоночника, суставов и энтезисов, а также тех органов и систем, которые обычно поражаются при АС (глаза, сердце, почки и др.).

[4], [5], [6]

Диагностика болезни Бехтерева: обследование позвоночника

Оценивают осанку, изгибы в сагиттальной (шейный и поясничный лордоз, грудной кифоз) и фронтальной плоскости (сколиоз). Измеряют объём движений.

Для оценки движений в шейном отделе пациента просят последовательно совершить максимальное сгибание и разгибание (норма не менее 35°), боковые наклоны (норма не менее 45°) и повороты головы (норма не менее 60°).

Движении в грудном отделе позвоночника оценивают с помощью теста Отта: от остистого отростка 7-го шейного позвонка отсчитывают вниз 30 см и наносят на кожу отметку, затем пациента просят максимально наклониться вниз, согнув голову, и вновь измеряют это расстояние (в норме прирост составляет не менее 5 см)ю Измеряют также дыхательную экскурсию грудной клетки для оценки подвижности реберно-позвоночных суставов (норма у взрослых мужчин в молодого и среднего возраста составляет не менее 6 см и не менее 5 см у женщин).

Подвижность поясничного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости оценивают с помощью теста Райта-Шобера. В положении пациента стоя отмечают точку на месте пересечения средней линии спины с воображаемой линией, соединяющей задне-верхние ости подвздошных костей. Далее на 10 см выше первой отмечают вторую точку. Пациента просят максимально нагнуться вперёд, не сгибая коленей. В этом положении измеряют расстояние между двумя точками. В норме оно увеличивается не менее чем на 5 см. Объём движений во фронтальной плоскости определяют, измеряя расстояние от пола до кончика среднего пальца в положении пациента стоя, а затем во время максимального строго бокового сгибания туловища в обе стороны (без сгибания коленей). Расстояние должно уменьшаться не менее чем на 10 см.

[7], [8], [9], [10], [11]

Обследование суставов

Описывают внешний вид (наличие дефигурации), определяют болезненность при пальпации и объём движений во всех периферических суставах. Особое внимание следует уделять суставам нижних конечностей, а также височно-нижнечелюстным, грудино-ключичным, грудино-рёберным суставам и сочленению рукоятки грудины с её телом.

[12], [13], [14]

Энтезисы

Пальпаторно оценивают (наличие локальной болезненности) места прикреплений сухожилий и связок в тех областях, со стороны которых отмечают боли. Чаще выявляют энтезиты в области подвздошного гребня, седалищных бугров, больших вертелов бедренных костей, бугристости большеберцовых костей, области пяток (снизу и сзади).

Давно замечено, что у многих больных лабораторные показатели, традиционно использующиеся для оценки активности системного воспаления (СОЭ, СРБ и другие), существенно не изменяются. По этой причине для оценки активности этого заболевания ориентируются в основном на клинические показатели: степень выраженности болевого синдрома и скованности в позвоночнике, суставах и энтезисах, наличие системных проявлений, степень эффективности НПВП, назначаемых в полной суточной дозе, а также скорость прогрессирования функциональных и рентгенологических изменений позвоночника. Для количественной оценки общей активности АС широко используют индекс BASDAI (Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index). Опросник для определения индекса BASDAI состоит из 6 вопросов, на которые пациент отвечает самостоятельно. Для ответа на каждый вопрос предложена 100-миллиметровая визуальная аналоговая шкала (левая крайняя точка соответствует отсутствию данного признака, правая крайняя точка соответствует крайней степени выраженности признака; для последнего вопроса о длительности скованности - 2 ч и более).

1. Как бы Вы расценили уровень общей слабости (утомляемости) за последнюю неделю?
2. Как бы Вы расценили уровень боли н шее, спине или тазобедренных суставах за последнюю неделю?
3. Как бы Вы расценили уровень боли (или степень припухлости) в суставах (помимо шеи, спины или тазобедренных суставов) за последнюю неделю?
4. Как бы Вы расцепили степень неприятных ощущений, возникающих при дотрагивании до каких-либо болезненных областей или давлении на них (за последнюю неделю)?
5. Как бы Вы расценили степень выраженности утренней скованности, возникающей после пробуждения (за последнюю неделю)?
6. Как долго длится утренняя скованность, возникающая после пробуждения (за последнюю неделю)?

С помощью линейки измеряют длину отмеченных отрезков линий. Сначала подсчитывают среднюю арифметическую величину ответов на 5-й и 6-й вопросы, далее полученное значение складывают с результатами ответов па остальные вопросы и вычисляют среднее значение суммы этих пяти значений. Максимальная величина индекса BASDAI составляет 100 единиц. Значение индекса BASDAI 40 и более единиц свидетельствует о высокой активности заболевания. Динамику данного индекса считают чувствительным показателем эффективности лечения.

Чтобы количественно оценить степень функциональных нарушений при Ас, применяют индекс BASFI (Bath Ankylosing Spondilitis FunctiопаІ Index). Опросник для определения данного индекса состоит на 10 вопросов, к каждому из которых приложена 100-миллиметровая шкала. Левой крайней её точке соответствует ответ «легко», а крайней правой точке - «невозможно». Пациента просят ответить на все вопросы, сделав отметку ручкой на каждой шкале.

Могли ли Вы в течение последней недели совершить следующие действия?

1. надеть носки или колготки без посторонней помощи или приспособлений (вспомогательное приспособление любой предмет или устройство, которое используют для Облегчения выполнения какого-либо действия или движения):
2. нагнуться вперёд, сгибаясь в пояснице, чтобы поднять ручку с пола без помощи приспособлений;
3. дотянуться рукой без посторонней помощи или приспособлений ДО ВЫСОКО расположенной полки;
4. встать со стула без подлокотников, не опираясь на руки, без посторонней помощи и приспособлений;
5. встать с пола из положения лёжа на спине без посторонней помощи или каких либо приспособлений;
6. стоять без поддержки или дополнительной опоры в течение 10 минут, не испытывая дискомфорта;
7. подняться вверх на 12-15 ступенек, не опираясь на перила или трость, панн одну ногу на каждую ступеньку;
8. повернуть голову и посмотреть за спину, не поворачивая туловище;
9. заниматься физически активными видами деятельности (например, физическими упражнениями, спортом, работой в саду):
10. поддерживать активность в течение всего дня (дома или на работе).

С помощью линейки измеряют длину отмеченных отрезков линий и подсчитывают среднюю арифметическую величину ответов на все вопросы. Максимальное значение индекса BASFI составляет 100 единиц. Функциональные нарушения считают значительными, если величина этого индекса превышает 40 единиц.

[15], [16], [17], [18]

Лабораторная диагностика болезни Бехтерева

Специфических лабораторных показателей, имеющих значение для диагностики болезни Бехтерева нет. Хотя более чем у 90% больных обнаруживают HLA-B27, этот антиген нередко обнаруживают и у здоровых (в европеоидной популяции в 8 10% случаев), поэтому самостоятельного диагностического значения его определение не имеет. При отсутствии НLA-В27 анкилозирующий спондилоартрит исключить нельзя. При выявлении HLA-B27 вероятность заболевания увеличивается только в тех случаях, когда на основании клинической картины имеются определенные подозрении на наличие этого заболевания (например, характерные боли в позвоночнике, семейный анамнез), но явные рентгенологические признаки сакроилеита ещё отсутствуют.

Лабораторная диагностика болезни Бехтерева позволяет определить показатели активности системного воспалительного процесса, в частности содержание СРБ в крови и СОЭ, бывают повышены менее чем у больных с клинически активной формой заболевания. Степень увеличении лабораторных показателей системного воспаления обычно невелика и плохо коррелирует с клиническими показателями активности заболевания и эффектом терапии, поэтому для оценки течения заболевания и результатов лечения данные лабораторной диагностики имеют лишь вспомогательное значение.

У определенной части пациентов обнаруживают повышение концентрации IgA в крови, что не имеет существенного клинического значения.

[19], [20], [21], [22], [23]

Инструментальная диагностика болезни Бехтерева

Среди инструментальных методов основное значение в диагностике и оценке прогрессирования АС имеет рентгенография крестцово-подвздошных суставов и позвоночника. Для ранней диагностики сакроилеита можно назначать рентгеновскую КТ и МРТ. Эти методы применяют также, чтобы определить состояние позвоночника при необходимости дифференциальной диагностики, а также детализировать состояние отдельных анатомических структур позвоночника при уже установленном диагнозе данного заболевания. При проведении КТ, помимо визуализации в аксиальной плоскости, целесообразно получить реконструированные изображения в коронарной плоскости. При МРТ рекомендовано использовать 3 вида сигнала: Т1, Т2 и Т2 с подавлением сигнала от жировой ткани.

Всем больным регулярно следует назначать ЭКГ. Если обнаружены шумы в области сердца, показана ЭхоКГ.

Ранняя диагностика болезни Бехтерева

Подозревать наличие заболевания необходимо в следующих клинических ситуациях (преимущественно у лиц молодого возраста).

• Хронические боли в нижней пасти спины воспалительного характера.
• Стойкий моноартрит или олигоартрит с преимущественным поражением крупных и средних суставов нижних конечностей, особенно в сочетании с знтезитами.
• Рецидивирующий передний увеит.

О воспалительном характере хронических болей в нижней части спины принято говорить в том случае, если они длятся не менее 3 мес и имеют следующие признаки:

• Сопровождаются утренней скованностью в течение более 30 мин.
• Уменьшаются после упражнений и не ослабевают в покое.
• Пробуждение вследствие болей ночью (исключительно во второй половине).
• Альтернирующая боль в ягодицах.

При наличии любых двух из этих признаков вероятность воспалительного поражения позвоночника (у пациентов с хронической болью в нижней части шины) составляет 10,8%, при наличии трёх или четырёх признаков - 39,4%.

Вероятность диагноза АС у этих пациентов также увеличивается при обнаружении во время осмотра или наличии в анамнезе таких проявлений анкилозирующего спондилоартрита, как несимметричный артрит крупных и средних суставов нижних конечностей, боли в пятках, дактилит (сосискообразный отёк пальца вследствие воспаления сухожилий пальца стопы или кисти), передний увеит, псориаз, неспецифический язвенный колит, а также при получении сведений о наличии АС или других серонегативных спондилоартритов у прямых родственников.

Решающее значение в диагностике болезни Бехтерева имеют признаки сакроилеита, обнаруженные при рентгенографии крестцово-подвздошных суставов. Первыми рентгенологическими изменениями, характерными для сакроилеита, считают утрату непрерывности (размытость) замыкательной костной пластинки в одной или нескольких областях сустава, отдельные эрозии или области расширения суставной щели (вследствие остеита), а также полосовидный или пятнистый околосуставной остеосклероз (избыточное костеобразование в зонах остеита). Диагностическое значение имеет сочетание этих признаков. Практически всегда первые нарушения отмечают со стороны подвздошной кости. Следует учитывать, что ширина щели крестцово-подвздошного сустава при рентгенографии в норме (после завершения окостенения таза) составляет 3-5 мм, а ширина замыкательной костной пластинки не более 0,6 мм II подвздошной кости и не более 0,4 мм в крестце.

При обнаружении сакроилеита рекомендовано определить наличие так называемых модифицированных нью-йоркских критериев анкилозирующего спондилоартрита

• Клинические критерии.

Боль и скованность в нижней части спины (в течение не менее 3 месяцев), уменьшающиеся после физических упражнений, но сохраняющиеся в покое.

Ограничения движений в поясничном отделе позвоночника как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях (для оценки движений а сагиттальной плоскости используют тест Райта Шобера, а во фронтальной плоскости боковые наклоны туловища).

Ограничения дыхательной экскурсии грудной клетки по сравнению с пока нагелями у здоровых лиц (в зависимости от возраста и пола).

• Рентгенологический критерий сакроилеит [двусторонний (II и более стадия по классификации Келлгрена) или односторонний (III—IV стадия по классификации Kellgren)|.

При наличии рентгенологического и хотя бы одного клинического критерия диагноз считают достоверным.

Следует учитывать, что эти критерии считают ориентировочными и проводя диагностику болезни Бехтерева необходимо исключить другие, сходно протекающие заболевания. Рентгенологические стадии сакроилеита по классификации Kellgren представлены ниже.

• 0 стадия - отсутствие изменений.
• I стадия - подозрение на наличие изменений (отсутствие конкретных изменений).
• II стадия - минимальные изменения (небольшие, локальные области эрозий или склероза при отсутствии сужения щели).
• III стадия - безусловные изменения: умеренный или значительный сакроилеит с эрозиями, склерозом, расширением, сужением или частичным анкилозом.
• IV стадия - далеко зашедшие изменения (полный анкилоз).

Рентгенологические признаки сакроилеита могут появляться с «запозданием» на 1 год и более. В ранних стадиях анкилозирующего спондилоартрита, особенно до полного закрытия юн роста в костях таза (в возрасте 21 года), нередко возникают сложности в интерпретации состояния крестцово-подвздошных суставов. Эти затруднения удаётся пре одолевать при помощи КТ. В тех же случаях, когда рентгенологических признаком сакроилеита нет, а подозрение на наличие заболевания сохраняется, показана МРТ диагностика крестцово-подвздошных суставов (с использованием Т1-, Т2-режимов и Т2-режима с подавлением сигнала от жировой ткани), при которой обнаруживают признаки отёка различных структур подвздошно-крестцовых сочленений до развития видимых рентгенологических изменений.

В ситуациях, когда в клинической картине преобладают симптомы периферического артрита, для диагностики болезни Бехтерева используют те же признаки, классификационные критерии и методы диагностики сакроилеита, которые указаны выше. Следует учитывать, что у детей и подростков типичный периферический артрит может в течение многих лет не сопровождаться сакроилеитом и спондилитом. В этих случаях дополнительное значение имеет определение HLA-B27, обнаружение которого хотя и не имеет безусловного диагностического значения, но все же свидетельствует о высокой вероятности серонегативного спондилоартрита, в том числе АС. В данных случаях диагноз уточняют только в процессе последующего наблюдения пациента с регулярным целенаправленным обследованием.

У больных с рецидивирующим передним увеитом в случае отсутствия при целенаправленном обследовании признаков анкилозирующего спондилоартрита и других серонегативных спондилоартритов показано определение HLA-B27. При обнаружении этого антигена показано дальнейшее наблюдение пациента у ревматолога (хотя возможен изолированный HLA-B27-ассоциированный увеит), а отсутствие HLA-B27 считают признаком этиологии увеита.

[24]