Белая горячка, или алкогольный делирий

Редуцированные формы белой горячки

Для гипнагогического делирия характерны многочисленные яркие, сценоподобные сновидения или зрительные галлюцинации при засыпании, закрывании глаз. Нарастание психотической симптоматики отмечают и вечернее и ночное время, характерен не резко выраженный страх, аффект удивления, типичные для делириозного расстройстна соматовегетативные симптомы. Содержание галлюцинаций разнообразно: могут быть устрашающие картины (например, опасная погоня) и авантюристические приключения. В некоторых случаях пациент переносится в галлюцинаторно обусловленную обстановку, что свидетельствует о частичной дезориентировке. При открывании глаз или пробуждении критическое отношение к увиденному восстанавливается не сразу и это может повлиять на поведение и высказывания больного. Гипнагогическая белая горячка длится, как правило, 1-2 ночи, может сменяться разными по структуре и форме металкогольными психозами.

Гипнагогическая белая горячка фантастического содержания (гипнагогический ониризм) отличается от вышеописанного варианта фантастическим содержанием обильных, чувственно ярких зрительных галлюцинаций, сценоподобностью галлюцинаторных расстройств с последовательной сменой ситуаций. Примечательно: при открывании глаз грёзы прерываются, а при закрывании - вновь возобновляются и, таким образом, развитие галлюцинаторного эпизода не прерывается. При данной форме делирия чаще преобладают не аффект страха, а интерес и удивление. Ещё одна отличительная особенность - дезориентировка в окружающем (как постоянный признак). Продолжительность и исходы аналогичны варианту гипнагогического делирия.

Гипнагогическая белая горячка и гипнагогический ониризм не выделены в МКБ-10 как отдельные нозологические формы.

Делирий без делирия, белая горячка без белой горячки (делирий люцидный, синдром дрожания) - I. Salum. (1972) (F10.44*) - атипичная форма, характеризующаяся отсутствием в клинической картине галлюцинаций и бреда. Возникает остро. Основные расстройства содержат неврологическую симптоматику, выраженную в значительной степени: отчётливый, грубый тремор, атаксия, потливость. Нарушения ориентировки во времени и пространстве преходящие. Аффект тревоги и страха постоянный. В поведении преобладает растерянность, суетливость, непоседливость, возбуждение. Течение данной формы делирия кратковременное - 1-3 дня, выздоровление чаще критическое. Возможен переход в другие формы делирия.

При абортивной белой горячке (F0.46*) продромальные явления обычно отсутствуют. В клинической картине наблюдают единичные зрительные иллюзии и микроскопические галлюцинации; из других галлюцинаторных расстройств чаще всего наблюдают акоазмы и фонемы. Аффект тревоги и страха характерен аналогично другим формам делириозного помрачения сознания. Бредовые расстройства рудиментарны, нарушения поведения непостоянные, преходящие. Неврологические расстройства не резко выражены.

При абортивном течении делирия и относительно неглубоком помрачении сознания у больных возможны критические сомнения в реальности происходящего, даже во время галлюцинаторных переживаний. Степень критичности больного к перенесённым переживаниям возрастает по мере выздоровления и связанного с ним исчезновения делириозных симптомов. Продолжительность абортивного делирия - до 1 сут. Выход критический.

Типичная, или классическая белая горячка

При типичной белой горячке симптоматика мерцает от нескольких часов до суток, после этого галлюцинации приобретают постоянный характер. Алкогольный делирий в своём развитии претерпевает несколько последовательных стадий.

Продромальный период

В данном периоде, продолжающемся обычно несколько дней, преобладают расстройства сна (кошмарные, устрашающие сновидения, страхи), характерен изменчивый аффект с преобладанием, постоянны астенические жалобы. В 20% случаев развитию белой горячки предшествуют большие и, реже, абортивные эпилептические припадки, чаще возникающие в первый или второй день существования алкогольного абстинентного синдрома. На 3-4 й день от начала развития синдрома отмены алкоголя эпилептические припадки встречаются редко. В других случаях делирий может развиться после эпизода вербальных галлюцинаций или вспышки острого чувственного бреди. При диагностике алкогольного делирия не следует забывать о возможном отсутствии продромального периода. I

Первая стадия

Изменения настроения, присутствовавшие в продроме болезни, становятся более заметными, наблюдают быструю смену противоположных аффектом: подавленность, беспокойство или боязливость легко сменяются эйфорией, беспричинным весельем. Больные чрезмерно говорливы, непоседливы, неусидчивы (акатазия). Речь быстрая, непоследовательная, слегка бессвязная, внимание легко отвлекаемое. Мимика и движения живые, быстрые, резко изменчивые. Нередко наблюдают дезориентировку или неполную ориентировку в месте и времени. Ориентировка в собственной личности, как правило, сохранена даже на развёрнутых стадиях белой горячки. Для больных характерна психическая гиперестезия - резкое усиление восприимчивости при воздействии разных раздражителей, иногда даже индифферентных. Присутствуют наплывы ярких воспоминаний, образных представлений, зрительных иллюзий; иногда возникают эпизоды слуховых галлюцинаций в виде акоазмов и фонем, отмечают разные элементы образного бреда, к вечеру все симптомы резко нарастают. Ночной сон нарушается, наблюдают частые пробуждения в состоянии тревоги.

Эмоциональное и психомоторное возбуждение, быстрая смена аффекта значимые диагностические признаки для отграничения белой горячки от алкогольного абстинентного синдрома с преобладанием психического компонента. При дифференциальной диагностике необходимо различать начальную стадию развития белой горячки и похмельного состояния, характеризующегося типичным однообразным подавленно-тревожным аффектом.

Вторая стадия

К клинической картине 1 стадии присоединяются парейдолии - зрительные иллюзии фантастического содержания. Они могут быть чёрно-белыми или цветными, статическими или динамическими. Характерны гипнагогические галлюцинации разной интенсивности. Сон по-прежнему прерывистый, с устрашающими сновидениями. Во время пробуждений больной не может сразу отличить сон от реальности. Усиливается гиперестезия, возрастает светобоязнь. Возможны светлые промежутки, но они кратковременны. Сноподобные переживания перемежаются с состоянием относительного бодрствования, с оглушённостью.

Третья стадия

На III стадии наблюдают полную бессонницу, возникают истинные зрительные галлюцинации. Характерны зрительные зоологические галлюцинации (насекомые, мелкие грызуны и т.д.), тактильные галлюцинации (чаще всего в виде очень реалистичного ощущения присутствия постороннего предмета - нитки или волоска во рту), возможны вербальные галлюцинации в основном угрожающего характера. Теряется ориентировка в месте и времени, но сохраняется в собственной личности. Значительно реже возникают галлюцинации в виде крупных животных или фантастических чудищ. Аффективные нарушения лабильны, преобладают страх, тревога, растерянность.

На высоте делириозных расстройств больной - заинтересованный зритель. Галлюцинации носят характер сценоподобных или отражают определённые ситуации. могут быть единичными или множественными, чаще бесцветны. При углублении белой горячки присоединяются и слуховые, обонятельные, термические, тактильные, галлюцинации общего чувства. По данным разных литров, галлюцинаторные феномены бывают не просто разнообразными, а сложно сочетанными, комбиниронанными. Часто встречают зрительные галлюцинации в виде паутины, нитей, проволоки и т.д. Расстройства схемы тела сводятся к ощущениям изменения положения тела в пространстве: окружающие предметы начинают качаться, падать, вращаться. Изменяется чувство времени, для больного оно может укорачиваться или удлиняться. Поведение, аффект, бредовые высказывания соответствуют содержанию галлюцинаций. Больные суетливы, на месте удерживаются с трудом. В связи с преобладающим аффектом страха больные пытаются куда-то убежать, уехать, спрятаться, стряхивают что-то с себя, сбивают или обирают, обращаются к мнимым собеседникам. Речь в этом случае отрывиста, состоит из коротких фраз или отдельных слов. Внимание становится сверхотвлекаемым, настроение крайне изменчиво, мимика экспрессивна. В течение короткого времени сменяют друг друга недоумение, благодушие, удивление, отчаяние, но чаще всего и наиболее постоянно присутствует страх. При делирии бред отрывочен и отражает галлюцинаторные расстройства, по содержанию здесь преобладает бред преследования, физического уничтожения, реже - ревности, супружеской неверности. Бредовые расстройства при делирии не бывают генерализованными, они аффективно насыщены, конкретны, нестойки, полностью зависят от галлюцинаторных переживаний.

Больные повышенно внушаемы. Например, если больному дать лист чистой белой бумаги и попросить прочесть написанное, он видит на этом листе текст и пытается его воспроизвести (симптом Рейхардта); больной заводит длинный разговор с собеседником, если дать ему выключенную телефонную трубку или какой-либо другой предмет, названный телефонной трубкой (симптом Ашаффенбурга). При надавливании на закрытые глаза и задавании определённых конкретных вопросов у пациента возникают соответствующие зрительные галлюцинации (симптом Лилманна). Следует иметь в виду, что признаки повышенной внушаемости возникают не только на высоте психоза, но и в самом начале его развития, и при его окончании, когда острая симптоматика редуцирована. Например, можно вызвать у больного стойкие зрительные галлюцинации уже после окончания делирия, если заставить его всматриваться в блестящие предметы (симптом Бехтерева).

Ещё один интересный момент: симптомы психоза могут ослабевать под влиянием внешних факторов - отвлекающих моментов (разговоров с врачом, медицинским персоналом). Типичен симптом пробуждаемости.

В III стадии типичной белой горячки можно наблюдать светлые (люцидные) промежутки, при этом у больных отмечают значительную астеническую симптоматику. К вечеру и ночью происходит резкое усиление выраженности галлюцинаторных и бредовых расстройств, нарастает психомоторное возбуждение. тревога может достигать уровня раптуса. К утру описанное состояние переходит в сопорозный сон.

На этом развитие белой горячки в большинстве случаев заканчивается. Выход из психоза, как правило, критический - после глубокого продолжительного сна, но бывает литический - постепенный; симптомы могут редуцироваться волнообразно, с чередованием ослабления и возобновления психопатологической симптоматики, но уже на менее интенсивном уровне.

Воспоминания больного о пережитом психическом расстройстве фрагментарны. Он может помнить (нередко очень подробно) содержание болезненных переживаний. галлюцинаций, но не помнит и не может воспроизвести происходившее вокруг него в реальности, своё поведение. Всё это подвергается частичной или полной амнезии.

Окончание белой горячки сопровождается интенсивно выраженной эмоционально-гиперестетической слабостью. Настроение изменчиво: наблюдают чередование слезливости, подавленности, элементы слабодушия с беспричинным сентиментальным довольством и восторженностью; обязательны астенические реакции. 

После редукции клинической картины делирия в некоторых случаях наблюдают переходные синдромы. К ним относят резидуальный бред некритичное отношение к пережитому или отдельные бредовые представления, лёгкие гипоманиакальные (чаще у мужчин), а также депрессивные, субдепрессивные или астено-депрессивные состояния (чаще у женщин).

Структурно-динамические характеристики мыслительного процесса частично и імененьї, но выраженной инкогеренции, распада мышления не наблюдают. После выхода из психотического состояния отмечают замедление, малую продуктом нот. мышления, но оно всегда достаточно последовательное, связное. Возможны проявления своеобразного алкогольного резонёрства, алкогольного юмора

Течение белой горячки, как правило, непрерывное (в 90% случаев), но может быть прерывистым: наблюдают 2-3 приступа, разделённых светлыми промежутками продолжительностью до суток.

Длительность алкогольного делирия составляет в среднем от 2 до 8 дней, в небольшом проценте случаев (до 5) делирий может длиться до дней.

Смешанные формы белой горячки

Алкогольный делирий может структурно усложняться: возможно присоединение бредовых переживаний, появление идей самообвинения, ущерба, отношения, преследования. Галлюцинации могут стать более сложными, сценоподобными (бытового, профессионального, реже религиозного, батального или фантастическою плана). В подобных случаях допустимо говорить о смешанных формах белой горячки, среди них выделяют систематизированный делирий и делирий і выраженными вербальными галлюцинациями. Данные формы не выделены в МКБ-10.

Систематизированная белая горячка

Развитие I и II стадий не отличается от течения типичной белой горячки. На III стадии в клинической картине начинают преобладать множественные сценоподобкые зрительные галлюцинации. По содержанию доминируют сцены преследования, при этом больной - всегда объект покушения и погони. Поведение больного продиктовано испытываемыми переживаниями: он пытается убежать, спрятаться, найти безопасное место укрытия от преследователей. Аффект страха - выраженный, постоянный, стойкий. Реже встречают зрительные галлюцинации с преобладанием публичных зрелищ или эротических сцен, свидетель которых - больной. Некоторые авторы подчёркивают постоянство питейных сюжетов. В таких случаях преобладает аффект удивления, любопытства. Зрительные галлюцинации сосуществуют с разнообразными иллюзиями, парейдолиями, ложными узнаваниями, ложной, постоянно меняющейся ориентировкой в окружающей обстановке. В данном случае говорят о развитии зрительного галлюциноза в структуре алкогольного делирии.

Бредовые высказывания взаимосвязаны с содержанием галлюцинаций, носят констатирующий характер и меняются в зависимости от изменения галлюцинаций. Вред, благодаря последовательности рассказа и "бредовым деталям", напоминает систематизированный.

Помрачение сознания не достигает глубокого уровня, так как больной при выходе из болезненного состояния способен воспроизвести содержание болезненных переживаний. Вегетативные и неврологические нарушения неглубокие. Длительность психоза - нескольких дней до недели и больше. Если течение психоза приобрело княжной характер, то выход всегда логический, с резидуальным бредом.

Белая горячка с выраженными вербальными галлюцинациями

В данном случае говорят о развитии в структуре делирия вербального галлюциноза. Вместе с характерными интенсивными зрительными, термическими, тактильными галлюцинациями, расстройствами схемы тела, зрительными иллюзиями присутствуют постоянные вербальные галлюцинации. Содержания галлюцинаций аналогичны другим видам белой горячки, как правило, устрашающего характера. Именно поэтому аффект определяется преимущественно тревогой, напряжённостью, страхом. Бредовые высказывания напоминают таковые при систематизированном делирии. Однако в данном случае следует отметить: бредовые высказывания не подкреплены аргументацией, поэтому о систематизированном бреде говорить не приходится. Кроме того, выявляют признаки образного бреда - растерянность, идеи бредовой инсценировки, симптом положительного двойника, распространяющийся на множество лиц. Ориентировка в месте и времени нарушена незначительно: глубина помрачения сознания, несмотря на обилие продуктивных расстройств, незначительна. Неврологические и вегетативные расстройства также не выражены. Длительность психоза - от нескольких дней до нескольких недель. В последнем случае болезненные расстройства исчезают постепенно, с резидуальным бредом.

Тяжелая белая горячка

Выделение группы тяжёлой белой горячки связано с выраженными соматовегетативными и неврологическими расстройствами, особенностями психопатологических расстройств, а также с возможностью летального исхода. Тяжёлые делирии возникают обычно при алкоголизме II-III или III стадии с сохранением высокой толерантности и постоянной формой употребления алкоголя. Развитию тяжёлого делирия часто предшествуют судорожные припадки. Различают две формы тяжёлых делириев - профессиональные и мусситирующие.

Профессиональная белая горячка (делирий с профессиональным бредом) F10.43*

Психоз может начаться типичными расстройствами, в последующем наблюдают трансформацию клинической картины, как правило, её утяжеление. При этом интенсивность галлюцинаторных явлений уменьшается, ослабевает или исчезает бред преследования. Аффективные расстройства становятся однообразными. Двигательные расстройства и поведение больного также видоизменяются. Вместо разных по содержанию, хорошо координированных действий, требующих ловкости, силы, значительного пространства, начинают преобладать однообразные движения ограниченного масштаба и стереотипного характера. Больные выполняют привычные для них действия, в том числе профессиональные: одевание и раздевание, счёт денег, подписывание бумаг, мытьё посуды, глаженье и т.п. Отвлекаемость внешними раздражителями в данном состоянии постепенно уменьшается, а в дальнейшем может исчезнуть совсем. В начальном периоде делирия с профессиональным бредом наблюдают изменчивые ложные узнавания окружающих лиц и постоянно меняющуюся ложную ориентировку в обстановке. Сознание собственной личности сохранено всегда. При утяжелении состояния ложные узнавания исчезают, движения становятся всё более автоматизированными. Симптомы оглушения возникают уже днём, это тоже свидетельствует об ухудшении состояния.

Профессиональная белая горячка, как правило, сопровождается полной амнезией. Реже в памяти сохранены отдельные воспоминания, относящиеся к началу развития психоза. При утяжелении состояния профессиональный делирий может перейти в мусситирующий, также могут возникать переходные состояния в форме транзиторного дисмнестического, корсаковского синдрома или псевдопаралича.

Мусситирующая белая горячка (делирий с бормотанием) F10.42*

Обычно наступает после профессионального делирия, реже - после других форм белой горячки при их аутохтонном неблагоприятном течении или присоединении интеркуррентных заболеваний. Мусситирующая белая горячка может развиться очень быстро, в течение нескольких часов или суток, практически без галлюцинаторно-бредовых переживаний. Для этого состояния характерно сочетание глубокого помрачения сознания, специфических расстройств моторной сферы и выраженных соматоневрологических нарушений. Двигательное возбуждение наблюдают и пределах жители, оно ограничено рудиментарными движениями хватание, стягивание, разглаживание, обирание (карфология). Нередко отмечают миоклонические подёргивании разных групп мышц, хореоформные гиперкинезы. Речевое возбуждение - набор простых, коротких слов, слогов, междометий; голос тихий, лишён модуляций. Симптомы оглушения нарастают при утяжелении состояния, они возникают в ночное и дневное время. Выздоровление возможно, после этого весь период психоза амнезируется.

Следует отметить, при мусситирующей белой горячке ведущее место в клинической картине могут занимать неврологические и вегетативные расстройства. При ним отмечают тахикардию, резкие перепады АД, чаще его снижение вплоть до развития коллаптоидных состояний, глухие сердечные тоны, гипергидроз, развитие олигоурии вплоть до анурии (неблагоприятный клинический симптом); часто возникают подкожные гематомы (ломкость капилляров, нарушение свёртываемости крови); наблюдают гипертермию (до 40-41 °С), тахипноэ, поверхностное, прерывистое дыхание. Неврологические симптомы представлены атаксией, тремором, гиперкинезами, симптомами орального автоматизма, нарушениями мышечного тонуса, ригидностью мышц затылка; возможно недержание мочи и кала (неблагоприятный клинический признак).

По мере утяжеления клинической картины появляются аментивноподобные нарушения, речевая и двигательная инкогерентность.

Атипичная белая горячка

К атипичным формам белой горячки относят психотические состояния с наличием а клинической картине расстройств, свойственных эндогенному процессу (шизофрении). В данных случаях симптомы, характерные для белой горячки, сосуществуют с симптомами психического автоматизма или сопровождаются онейроиднмм помрачением сознания. Атипичная белая горячка чаще возникает после повторных психозов. Подобные клинические формы не выделены в МКБ-10 в виде очерченных синдромов, в данном случае оправдано классифицировать подобные состояния как синдром отмены с делирием другим (F10.48*).

Белая горячка с фантастическим содержанием (фантастический делирий, алкогольный онейроид, делирий онейроидный)

В продромальном периоде преобладают множественные фотопсии, акоазмы, элементарные зрительные галлюцинации, эпизоды образного бреда. Развитие алкогольного онейроида происходит по типу усложнения клинической картины. Психоз может начаться как фантастический гипнагогический или классический делирий. В дневное время могут возникать зрительные, вербальные галлюцинации, образный бред, бредовая дезориентировка. Характерны люциидные промежутки. На 2-3-е сутки, как правило, ночью, происходит усложнение клинической картины: возникают сценоподобные зрительные и вербальные галлюцинации, наблюдают бредовые расстройства фантастического содержания, множественные ложные узнавания, двигательное возбуждение от сложных координированных действий переходит к беспорядочным, хаотическим.

Содержание испытываемых галлюцинаций носит чаще фантастический характер, отмечают устрашающие видения - войны, катастрофы, путешествии в экзотические страны. В сознании больных причудливо переплетаются, без какой либо определённой последовательности, события обыденного и приключенческо-фантастического содержания. Галлюцинаторные картины обычно отрывочные, незавершённые. Еще одно интересное наблюдение: при открытых глазах пациент зритель, при закрытых - участник происходящих событий. При этом у больных всегда присутствует ощущение быстрого перемещения в пространстве.

При превалировании в клинической картине сценоподобных зрительных галлюцинаций нарастают общая сонливость, обездвиженность; состояние напоминает субступор или ступор. Том не менее, находясь в состоянии заторможенности, больной отвечает на вопросы, но только после многократных повторений, односложно. Как и при других видах делириев, аутопсихическая ориентировка сохранена, ориентировка в месте и времени - ложная. Часто наблюдают двойную ориентировку - сосуществование правильных и ложных представлений. Мимика больного напоминает таковую при онейроиде — застывшее выражение лица переходит в испуганное, озабоченное, удивлённое. В начальных стадиях психоза преобладает аффект страха. При дальнейшем усложнении клинической картины страх исчезает, сменяясь любопытством, удивлением, близким к благодушию. Периодически больной пытается куда-то идти, но при уговорах или незначительном принуждении успокаивается. Негативизм отсутствует.

Длительность психоза - от нескольких дней до недели, выход - критический, после глубокого длительного сна. Болезненные воспоминания сохраняются достаточно долго, больной рассказывает о них подробно даже спустя длительный срок. После психоза в некоторых случаях остаётся резидуальный бред.

[1], [2], [3]

Белая горячка с онирическими расстройствами (алкогольный ониризм)

Для белой горячки с онирическими расстройствами характерна небольшая глубина помрачения сознания, значительно меньшая выраженность иллюзорно-бредового компонента по сравнению с онейроидным делирием. С самого начала галлюцинации носят яркий характер. По данным разных авторов, при ониризме не бывает псевдогаллюцинаций обыденного содержания, не выражены психические автоматизмы. Психоз оканчивается критически, после глубокого сна, на 6-7-е сутки от его начала.

Белая горячка с психическими автоматизмами

Психические автоматизмы возникают при усложнении типичного или на высоте систематизированного делирия, при сочетании делирия с выраженными вербальными галлюцинациями или при онейроидных состояниях. Психические автоматизмы носят транзиторный, незавершённый характер, наблюдают практически все их варианты - идеаторные, сенсорные, моторные. Чаще автоматизмы возникают в изолированном виде, иногда бывают их комбинации (идеаторный с сенсорным или моторный с сенсорным); однако, по мнению многих авторов, никогда не встречают одновременно три вида автоматизмов. При редукции делирия автоматизмы исчезают первыми. Длительность психоза варьирует до 1,5-2 нед. Выход критический, при литическом варианте возможно формирование резидуального бреда.