Аутизм у детей
Последняя редакция: 17.10.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Аутизм у детей (синонимы: аутистическое расстройство, инфантильный аутизм, инфантильный психоз, синдром Каннера) - общее расстройство развития, проявляющееся в возрасте до трёх лет аномальным функционированием во всех видах социального взаимодействия, общения, ограниченным, повторяющимся поведением.
Симптомы аутизма возникают в первые годы жизни. Причина у большинства детей неизвестна, хотя признаки предполагают роль генетического компонента; у некоторых детей аутизм может вызываться органическим заболеванием. Диагностика основывается на истории развития и наблюдении за развитием ребенка. Лечение состоит из поведенческой терапии и иногда медикаментозного лечения.
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Аутизм, расстройство развития, является наиболее распространенным из общих расстройств развития. Заболеваемость составляет 4-5 случаев на 10 000 детей. Аутизм примерно в 2-4 раза чаще встречается у мальчиков, у которых оно имеет более тяжёлое течение и обычно сопровождается наследственной отягощённостью.
Учитывая широкую клиническую вариабельность этих состояний, многие также называют ОРР как заболевания группы аутизма. В последнее десятилетие отмечен быстрый рост выявления заболеваний группы аутизма частично вследствие того, что изменились диагностические критерии.
Причины аутизма у ребенка
Большинство случаев заболеваний группы аутизма не связаны с заболеваниями, протекающими с поражением головного мозга. Тем не менее некоторые случаи возникают на фоне врожденной краснухи, цитомегаловирусной инфекции, фенилкетонурии и синдрома хрупкой Х-хромосомы.
Обнаружены серьезные свидетельства, подтверждающие роль генетического компонента в развитии аутизма. У родителей ребенка с ОРР риск рождения следующего ребенка с ОРР выше обычного в 50-100 раз. Конкордантность аутизма высока у монозиготных близнецов. Исследования, в которых участвовали семьи пациентов с аутизмом, позволили предположить несколько областей генов - потенциальных мишеней, включая связанные с кодированием рецепторов нейротрансмиттеров (GABA) и структурным контролем ЦНС (НОХ гены). Также предполагали роль внешних факторов (включая вакцинацию и различные диеты), которые, однако, не были доказаны. Нарушения структуры и функции головного мозга, вероятно, во многом являются основой патогенеза аутизма. У некоторых детей с аутизмом увеличены желудочки мозга, у других отмечается гипоплазия червя мозжечка, у части обнаруживают аномалии ядер ствола мозга.
Патогенез
Аутизм был впервые описан Лео Каннером в 1943 году у группы детей, для которых было характерно чувство одиночества, которое не было связано с уходом в мир фантазий, а скорее характеризовалось нарушением формирования социального сознания. Каннер также описал и другие патологические проявления, такие как задержка речевого развития, ограниченность интересов, стереотипии. В настоящее время аутизм рассматривается как заболевание с нарушением развития центральной нервной системы, проявляющееся в раннем детском возрасте, обычно до 3-летнего возраста. В настоящее время аутизм четко дифференцируют с изредка встречающейся детской шизофренией, однако ключевой дефект, лежащий в основе аутизма, до сих пор выявить не удается. Различные гипотезы, основанные на теории интеллектуального, символического дефицита или дефицита когнитивных исполнительных функций со временем получили только частичное подтверждение.
В 1961 г. у больных аутизмом было выявлено повышение в крови уровня серотонина (5-гидрокситриптамина). В последующем было установлено, что это связано с повышением содержания серотонина в тромбоцитах. Недавние исследование показали, что лечение селективными ингибиторами обратного захвата серотонина уменьшает у части больных стереотипии и агрессивность, тогда как снижение уровня серотонина в мозге - усиливает стереотипии. Таким образом, нарушение регуляции обмена серотонина может объяснить некоторые проявления аутизма.
Аутизм рассматривается как спектр расстройств, при этом наиболее тяжелые случаи проявляются классическими признаками, такими как задержка речевого развития, дефицит общения, стереотипии, которые развиваются в раннем возрасте. В 75% случаев аутизм сопровождается умственной отсталостью. Противоположный конец спектра представлен синдромом Аспергера, аутизмом с высоким уровнем функционирования и атипичным аутизмом.
[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]
Симптомы аутизма у ребенка
Аутизм обычно манифестирует на первом году жизни и обязательно проявляется до 3-летнего возраста. Расстройство характеризуется атипичным взаимодействием с окружающими (т.е. отсутствие привязанности, неспособность близкого контакта с людьми, отсутствие ответных реакций на эмоции других людей, избегание взгляда), упорное следование одному и тому же порядку (например, упорное неприятие изменений, ритуалы, настойчивая привязанность к знакомым предметам, повторяющиеся движения), нарушения речи (варьирующие от полной немоты до позднего развития речи и до выраженных особенностей использования языка), а также неравномерное интеллектуальное развитие. У некоторых детей отмечается самоповреждение. Примерно у 25 % пациентов выявляют утерю приобретенных навыков.
По принятой на сегодняшний день теории фундаментальной проблемой заболеваний группы аутизма считают «душевную слепоту», т.е. неспособность представить, о чем может думать другой человек. Считают, что это приводит к нарушению взаимодействия с окружающими, что, в свою очередь, ведет к аномалии речевого развития. Одним из наиболее ранних и самым чувствительным маркером аутизма является неспособность годовалого ребенка указывать при общении на предметы. Предполагают, что ребенок не может представить, что другой человек может понять, на что он указывает; вместо этого ребенок указывает на то, что ему нужно, только физически дотрагиваясь до желаемого объекта или используя руку взрослого как инструмент.
Неочаговые неврологические признаки аутизма включают нарушение координации походки и стереотипные движения. Судороги развиваются у 20-40 % таких детей [особенно при коэффициенте интеллекта (IQ) менее 50)].
Клинически всегда отмечают качественные нарушения социального взаимодействия, проявляющиеся в трёх основных формах.
- Отказ от использования имеющихся речевых навыков при социальном общении. При этом речь развивается с задержкой или не появляется вообще. Невербальные коммуникации (контакт взора, мимическое выражение, жестикуляция, позы тела) практически недоступны. Приблизительно в 1/3 случаев недоразвитие речи преодолевается к 6-8 годам, в большинстве случаев речь, особенно экспрессивная, остаётся недоразвитой.
- Нарушение развития селективных социальных привязанностей или реципрокного социального взаимодействия. Дети не способны устанавливать тёплые эмоциональные взаимоотношения с людьми. Одинаково себя ведут как с ними, так и с неодушевлёнными предметами. Не проявляют особой реакции на родителей, хотя возможны своеобразные формы симбиотической привязанности ребёнка к матери. К общению с другими детьми не стремятся. Отсутствует спонтанный поиск разделяемой радости, общих интересов (например, ребёнок не показывает другим людям интересующие его предметы и не привлекает к ним внимание). У детей отсутствует социоэмоциональная взаимность, что проявляется нарушенной реакцией на эмоции других людей или отсутствием модуляции поведения в соответствии с социальной ситуацией.
- Нарушения в ролевых и социально-имитационных играх, которые стереотипны, нефункциональны и несоциальны. Наблюдают привязанность к необычным, чаще жёстким предметам, с которыми проводится нетипичное стереотипное манипулирование, характерны игры с неструктурированным материалом (песком, водой). Отмечают интерес к отдельным свойствам предметов (например, запаху, осязательным качествам поверхности и др.).
- Ограниченное, повторяющееся и стереотипное поведение, интересы, активность с навязчивым желанием однообразия. Смена привычного жизненного стереотипа, появление новых людей у этих детей вызывает реакции избегания либо тревоги, страха, сопровождающегося плачем, криком, агрессией и самоагрессией. Дети сопротивляются всему новому - новой одежде, употреблению новых продуктов питания, изменению привычных маршрутов прогулок и др.
- Помимо этих специфических диагностических признаков, можно наблюдать такие неспецифические психопатологические феномены, как фобии, нарушения сна и приёма пищи, возбудимость, агрессивность.
F84.1 Атипичный аутизм.
Синонимы: умеренная умственная отсталость с аутистическими чертами, атипичный детский психоз.
Тип общего психического расстройства психологического развития, который отличается от детского аутизма либо возрастом начала, либо отсутствием хотя бы одного из трёх диагностических критериев (качественные аномалии в социальном взаимодействии, общении, ограниченном повторяющемся поведении).
Формы
Синдром Аспергера характеризуется социальной изоляцией в сочетании с необычным, эксцентричным поведением, обозначаемым как «аутистическая психопатия». Для него характерно неспособность понимать эмоциональное состояние других людей и вступать в контакты со сверстниками. Предполагают, что у этих детей возникает расстройство личности, компенсируемое особыми достижениями в какой-либо одной ограниченной области, обычно связанной с интеллектуальными занятиями. Более чем у 35% лиц с синдромом Аспергера имеются сопутствующие психические расстройства - в том числе аффективные расстройства, обсессивно-компульсивное расстройство, шизофрения.
Аутизм с высоким уровнем функционирования невозможно четко дифференцировать с синдромом Аспергера. Тем не менее для синдрома Аспергера, в отличие от аутизма с высоким уровнем функционирования, характерен нейропсихологический профиль с наличием «сильных» и «слабых» когнитивных функций и затруднениями при невербальном обучении. Проективные тесты показывают, что лица с синдромом Аспергера имеют более богатую внутреннюю жизнь, более сложные, утонченные фантазии, в большей степени сосредоточены на внутренних переживаниях, чем больные аутизмом с высоким уровнем функционирования. Недавно изучение в обеих группах больных педантичной речи показало, что она чаще встречается при синдроме Аспергера, что может помочь в дифференциации этих состояний.
«Атипичный аутизм» представляет собой состояние, которое не удовлетворяет критерию возраста начала и/или трем другим диагностическим критериям аутизма. Термин «общее (первазивное) расстройство развития» широко применяется в официальной номенклатуре, однако его значение точно не определено. Его следует рассматривать как общий термин, объединяющий все рассматриваемые в данном разделе состояния. Общее расстройство развития без дополнительного уточнения (ОРР-БДУ) - описательный термин, применяемый у детей с атипичным аутизмом.
Синдром Ретта. Синдром Ретта и дезинтегративное расстройство детского возраста феноменологически близки к аутизму, но патогенетически, вероятно, отличны от него. Синдром Ретта был впервые описан Андреасом Реттом (A. Rett) в 1966 году как неврологическое расстройство, преимущественно поражающее девочек. При этом генетически детерминированном заболевание до 6-18 месяцев ребенок развивается нормально, но в последующем возникают тяжелая умственная отсталость, микроцефалия, неспособность совершать целенаправленные движения руками, замещающиеся стереотипиями по типу потирания рук, дрожание туловища и конечностей, неустойчивая замедленная походка, гипервентиляция, апноэ, аэрофагия, эпилептические припадки (в 80% случаев), скрежетание зубами, затруднения при жевании, снижение активности. В отличие от аутизма, при синдроме Ретта в первые месяцы жизни обычно отмечается нормальное социальное развитие, ребенок адекватно взаимодействует с окружающими, льнет к родителям. При нейровизуализации выявляются диффузная корковая атрофия и/или недоразвитие хвостатого ядра с уменьшением его объема.
Дезинтегративное расстройство детского возраста (ДРД), или синдром Хеллера - редкое заболеванием с неблагоприятным прогнозом. В 1908 году Хеллер (Heller) описал группу детей с приобретенным слабоумием («dementia infantilis»). У этих детей до 3-4 лет отмечалось нормальное интеллектуальное развитие, но вслед за этим возникали изменения поведения, утрата речи, умственная отсталость. Современные критерии этого заболевания требуют внешне нормального развития до 2-летнего возраста с последующей значительной утратой приобретенных ранее навыков, таких как речь, социальные навыки, контроль над мочеиспусканием и дефекацией, игры и двигательные навыки. Кроме того, должны присутствовать не менее двух из трех проявлений, характерных для аутизма: нарушения речи, утрата социальных навыков и стереотипии. В целом, дезинтегративное расстройство детского возраста представляет собой диагноз исключения.
[43]
Диагностика аутизма у ребенка
Диагноз ставят клинически, обычно для его постановки необходимо наличие признаков нарушения социального взаимодействия и общения, а также наличие ограниченных, повторяющихся, стереотипных поведения или интересов. Скрининговые тесты включают Опросник социальной коммуникации, М-СНАТ и другие. Диагностические тесты, считающиеся «золотым стандартом» диагностики аутизма, например Программа наблюдения для диагностики аутизма (ADOS), основывающаяся на критериях DSM-IV, обычно проводятся психологами. Детей с аутизмом сложно тестировать; они обычно лучше справляются с невербальными заданиями, нежели с вербальными при определении IQ, в отдельных невербальных тестах у них могут быть результаты, соответствующие возрасту, несмотря на задержку в большинстве сфер. Тем не менее тест на определение IQ, проведенный опытным психологом, часто может предоставить полезные данные, позволяющие судить о прогнозе.
Диагностические критерии аутизма
А. В сумме не менее шести симптомов из разделов 1, 2 и 3, лри этом не менее двух симптомов из раздала 1 и не менее одного симптома из разделов 2 и 3.
- Качественное нарушение социального взаимодействия, проявляющееся не менее чем двумя симптомами из перечисленных ниже:
- выраженное нарушение в использовании различных видов невербальных средств (встреча взглядов, мимика, жесты, позы) для регуляции социального взаимодействия;
- невозможность установить отношения со сверстниками, соответствующие уровню развития;
- отсутствие спонтанного устремления к общим занятиям, интересам и достижениям с другими людьми (например, не покатывает не указывает или не приносит другим людям предметы, которыми интересуется);
- отсутствие социальных и эмоциональных связей.
- Качественные нарушения общения, выражающиеся по крайней мере одним симптомом из пере численных ниже:
- замедленное или полное отсутствие развития разговорного языка (не сопровождающееся попытками компенсировать дефект альтернативными путями общения, например, жестами и мимикой);
- у лиц с адекватной речью - выраженное нарушение способности затевать и поддерживать беседу с другими;
- стереотипное и повторное использование языковых средств или идиосинкразический язык;
- отсутствие разнообразных спонтанных игр на веру или социальных ролевых игр, соответствующих уровню развития.
- Ограниченный репертуар повторяющихся и стереотипных действий и интересов, проявляющийся по меньшей мере одним из перечисленных ниже симптомов:
- преимущественная поглощенность одним или несколькими стереотипными и ограниченными интересами, патологическими в силу своей интенсивности или направленности;
- повторение одних и тех же бессмысленных действий или ритуалов - вне связи с ситуацией;
- стереотипные повторяющиеся манерные движения (например, взмахивание или вращение руками, сложные движения всем туловищем);
- постоянный интерес к определенным частям предметов.
Б. Задержка развития или нарушение жизнедеятельности в одной из следующих сфер, проявившиеся до 3-летнего возраста:
- социальное взаимодействие,
- речь как инструмент социального взаимодействия,
- символические или ролевые игры.
В. Состояние нельзя лучше объяснить синдромом Ретта или деэинтегративным расстройством детского возраста.
Критерии диагностики аутизма и диагностические шкалы
Для оценки и диагностики аутизма используется несколько стандартизированных шкал. Современные исследовательские протоколы основываются главным образом на использовании переработанного варианта Опросника для диагностики аутизма (Autism Diagnostic Interview-Revised - ADI-R). Но эта методика слишком громоздка для повседневной клинической практики. В этом отношении более удобна Шкала оценки детского аутизма (Childhood Autism Rating Scale - CARS). Шкалы, применяемые для оценки нарушений поведения у умственно отсталых детей, пригодны и при аутизме. Предпочтительнее использовать Шкалу оценки неадекватного поведения у негоспитализированных пациентов (Aberrant Вehavior Checklist-Community Version - AВC-CV), а для оценки гиперактивности и нарушения внимания - шкалы Коннорса.
Как обследовать?
Лечение аутизма у ребенка
Лечение обычно проводится командой специалистов, по результатам последних исследований получены данные, свидетельствующие о наличии в определенной степени преимуществ при применении интенсивной поведенческой терапии, стимулирующей взаимодействие и выразительное общение. Психологи и педагоги, как правило, концентрируются на поведенческом анализе, а затем приводят стратегию поведенческого лечения в соответствие с конкретными поведенческими проблемами дома и в школе. Речевая терапия должна начинаться рано и использовать ряд видов активности, таких как пение, обмен картинками и разговор. Физиотерапевты и трудотерапевты планируют и применяют стратегии помощи детям для компенсации определенных недостатков двигательной функции и планирования движений. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRI) могут улучшить контроль над поведением с выполнением ритуалов и повторяющимся стереотипным поведением. Антипсихотические препараты и стабилизаторы настроения,такие как вальпроат, могут способствовать контролю над самоповреждающим поведением.
Лечение аутизма, как и лечение умственной отсталости, требует комплекса воздействий, направленных на коррекцию различных аспектов жизнедеятельности больного: социального, образовательного, психиатрического и поведенческого. Некоторые специалисты рассматривают поведенческую терапию как основной компонент лечения аутизма. К настоящему времени проведено более 250 исследований, оценивавших эффективность различных методик поведенческой терапии. «Мишени», на которые должна быть направлена поведенческая терапия, можно разделить на несколько категорий - неадекватное поведение, социальные навыки, речь, бытовые навыки, академические навыки. Для решения каждой из этих задач используются особые методики. Например, неадекватное поведение можно подвергнуть функциональному анализу, чтобы выявить предрасполагающие внешние факторы, на которые должно быть направлено психотерапевтическое вмешательство. Поведенческие методики могут основываться на позитивном или негативном подкреплении с эффектом подавления. Другие терапевтические подходы, например, функциональное общение и трудотерапия, могут ослаблять симптомы и повышать качество жизни детей с аутизмом. Тем не менее часто наблюдаются симптомы, которые непосредственно не связаны с внешними факторами или относительно независимы от внешних условий. Подобные симптомы могут лучше откликаться на фармакотерапевтическое вмешательство. Применение психотропных средств при аутизме предполагает тщательную оценку клинического статуса и четкое взаимодействие с другими методами лечения в рамках комплексного мультимодального подхода.
При решении вопроса о назначении психотропных средств следует учесть множество психологических и семейных проблем, связанных с присутствием в семье больного аутизмом. Проводя медикаментозное лечение, необходимо своевременно реагировать на такие возможные психологические проблемы, как скрытая агрессия, направленная против ребенка, и неразрешимое чувство вины у родителя, нереалистичные ожидания в связи с началом фармакотерапии и желание волшебного излечения. Кроме того, важно иметь в виду, что только немногие средства, назначаемые детям с аутизмом, прошли через контролируемые испытания. При назначении психотропных средств больным аутизмом нужно учитывать, что из-за трудностей в коммуникации они часто не способны сообщить о побочных эффектах, а испытываемый ими дискомфорт может находить выражение в усилении того самого патологического поведения, на которое направлено лечение. В связи с этим, при использовании лекарственных средств для контроля поведения у детей с аутизмом необходима оценка исходного состояния и последующее динамическое наблюдение за симптомами с помощью количественных или полуколичественных методик, а также тщательный контроль за возможными побочными эффектами. Так как аутизм часто сочетается с умственной отсталостью, большинство шкал, используемых при умственной отсталости, можно применять и при аутизме.
Аутизм и аутоагрессивные действия/агрессия
- Нейролептики. Хотя нейролептики оказывают положительное действие на гиперактивность, возбуждение, стереотипии, при аутизме их следует использовать лишь в наиболее тяжелых случаях неконтролируемого поведения - при выраженной тенденции к самоповреждению и агрессивности, резистентной к другим вмешательствам. Это связано с высоким риском долговременных побочных эффектов. В контролируемых исследованиях эффективности трифлуоперазина (стелазина), пимозида (орапа), галоперидола у детей с аутизмом отмечено, что все три препарата вызывают у этой категории больных экстрапирамидные синдромы, в том числе и позднюю дискинезию. Рисперидон (рисполепт), атипичный нейролептик, исульпирид, производное бензамида, также применялись у детей с аутизмом, но с ограниченным успехом.
Аутизм и аффективные расстройства
У детей с аутизмом часто развиваются выраженные аффективные расстройства. Они чаще отмечаются у тех больных с аутизмом и общими расстройствами развития, у которых коэффициент интеллекта соответствует умственной отсталости. Подобные больные составляют 35% случаев аффективных расстройств, начинающихся в детском возрасте. Примерно у половины этих больных в семейном анамнезе имеются случаи аффективного расстройства или суицидальных попыток. В недавнем обследовании родственников больных аутизмом отмечена высокая частота аффективных расстройств и социальной фобии. Предполагают, что изменения в лимбической системе, обнаруженные при аутопсии больных с аутизмом, могут вызывать нарушение регуляции аффективного состояния.
- Нормотимические средства. Литий применялся для лечения циклических маниакальноподобных симптомов, возникавших у больных с аутизмом, таких как снижение потребности во сне, гиперсексуальность, повышение двигательной активности, раздражительность. Ранее проведенные контролируемые исследования препаратов лития при аутизме не позволили прийти к определенным выводам. Однако многочисленные сообщения свидетельствуют о положительном влиянии лития на аффективные симптомы у лиц с аутизмом, особенно если в семейном анамнезе у них отмечались случаи аффективных расстройств.
- Антиконвульсанты. Вальпроевая кислота (депакин), дивальпроекс натрия (депакот) икарбамазепин (тегретол) эффективны при циклически возникающих симптомах раздражительности, инсомнии и гиперактивности. Открытое исследование вальпроевой кислоты показало, что она благоприятно влияет на поведенческие нарушения и изменения ЭЭГ у детей с аутизмом. Терапевтический уровень концентрации карбамазепина и вальпроевой кислоты в крови оказался в верхней части диапазона концентраций, эффективных при эпилепсии, - 8-12 мкг/мл (для карбамазепина) и 80-100 мкг/мл (для вальпроевой кислоты). При применении обоих препаратов необходимо проведение клинического анализа крови и исследование функции печени до начала лечения и регулярно в процессе лечения. В настоящее время проходит клинические испытания ламотриджин (ламиктал) - антиконвульсант нового поколения - в качестве средства лечения поведенческих нарушений у детей с аутизмом. Поскольку примерно 33% лиц с аутизмом страдают эпилептическими припадками, представляется оправданым назначение антиконвульсантов при наличии изменений ЭЭГ и эпилептиформных эпизодов.
[60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67]
Аутизм и тревога
У лиц с аутизмом часто отмечается тревога в форме психомоторного возбуждения, аутостимулирующих действий, признаков дистресса. Любопытно, что исследование ближайших родственников больных аутизмом выявило у них высокую частоту социальной фобии.
- Бензодиазепины. Бензодиазепины не подвергались систематическому исследованию при аутизме, вероятно, в связи с опасениями чрезмерного седативного эффекта, парадоксального возбуждения, развития толерантности и лекарственной зависимости. Клоназепам (антелепсин), который, в отличие от других бензодиазепинов, повышает чувствительность серотониновых 5-НТ1-рецепторов, применялся у больных с аутизмом для лечения тревоги, мании и стереотипии. Лоразепам (мерлит) обычно используют лишь при эпизодах острого возбуждения. Препарат можно назначать внутрь или парентерально.
Буспирон (буспар) - парциальный агонист серотониновых 5-НТ1-рецепторов - оказывает анксиолитическое действие. Тем не менее, имеется лишь ограниченный опыт его применения при аутизме.
Аутизм и стереотипии
- Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как флуоксетин (прозак), сертралин (золофт), флувоксамин (феварин), пароксетин (паксил), циталопрам (ципрамил), а также неселективный ингибитор кломипрамин могут оказывать положительное влияние на некоторые поведенческие нарушения у больных с аутизмом. Сообщалось об эффективности флуоксетина при аутизме. У взрослых с аутизмом флувоксамин в контролируемом исследовании уменьшал выраженность повторяющихся мыслей и действий, неадекватного поведения, агрессивности и улучшал некоторые аспекты социального общения, особенно связанные с речью. Эффект флувоксамина не коррелировал с возрастом, выраженностью аутизма или уровнем IQ. Переносимость флувоксамина была хорошей, лишь у отдельных больных отмечены легкий седативный эффект и тошнота. Применение кломипрамина у детей опасно из-за риска кардиотоксического эффекта с возможным летальным исходом. Нейролептики (например, галоперидол) уменьшают гиперактивность, стереотипии, эмоциональную лабильность и степень социальной изоляции у больных с аутизмом, нормализуют взаимоотношения с другими людьми. Однако возможные побочные эффекты ограничивают применение этих средств. Антагонист дофаминовых рецепторов амисульпирид уменьшает выраженность негативных симптомов при шизофрении и может оказывать некоторое положительное действие при аутизме, хотя необходимы контролируемые исследования, чтобы подтвердить этот эффект. Хотя отмечена эффективность и хорошая переносимость клозапина при детской шизофрении, эта группа больных существенно отличается от детей с аутизмом, поэтому вопрос об эффективности клозапина при аутизме остается открытым.
Аутизм и дефицит внимания с гиперактивностью
- Психостимуляторы. Влияние психостимуляторов на гиперактивность у больных с аутизмом не столь предсказуемо, как у неаутичных детей. Обычно психостимуляторы уменьшают патологическую активность при аутизме, но одновременно могут усилить стереотипные и ритуальные действия. В некоторых случаях психостимуляторы вызывают возбуждение и усугубляют патологическое поведение. Подобное часто происходит в тех случаях, когда дефицит внимания к собеседнику принимают за обычное нарушение внимания при ДВГ и пытаются его лечить соответствующим образом.
- Агонисты альфа-адренореценторов. Агонисты альфа-адренорецепторов, такие как клонидин (клофелин) и гуанфацин (эстулик), снижают активность норадренергических нейронов голубого пятна и, следовательно, уменьшают тревогу и гиперактивность. В контролируемых исследованиях клонидин в таблетированной форме или в форме накожного пластыря оказался эффективным влечении гиперактивности и импульсивности у детей с аутизмом. Однако седативный эффект и возможность развития толерантности к препарату ограничивают его применение.
- Бета-адреноблокаторы. Пропранолол (анаприлин) может быть полезен влечении импульсивности и агрессивности у детей с аутизмом. Во время лечения нужно тщательно контролировать состояние сердечно-сосудистой системы (пульс, артериальное давление), особенно когда дозу доводят до той величины, которая вызывает гипотензивный эффект.
- Антагонисты опиоидных рецепторов. Налтрексон может оказать некоторое действие на гиперактивность у аутичных детей, но не влияет на коммуникативный и когнитивный дефекты.
[73], [74], [75], [76], [77], [78], [79], [80], [81], [82], [83]
Прогноз
Прогноз при аутизме у детей зависит от сроков начала, регулярности, индивидуальной обоснованности лечебно-реабилитационных мероприятий. Статистические данные свидетельствуют, что в 3/4 случаев имеется отчётливая умственная отсталость. [по данным Klin A, Saulnier C, Tsatsanis K, Volkmar F. Clinical evaluation in autism spectrum disorders: psychological assessment within a transdisciplinary framework. In: Volkmar F, Paul R, Klin A, Cohen D, editors. Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders. 3rd ed. New York: Wiley; 2005. Volume 2, Section V, Chapter 29, p. 272-98].