Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Аппендицит
Последняя редакция: 14.02.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Аппендицит - острое воспаление червеобразного отростка, обычно проявляющееся абдоминальной болью, анорексией и болезненностью живота. [1]
Диагноз устанавливается клинически, часто дополняется КТ или УЗИ. [2]
Лечение аппендицита заключается в хирургическом удалении отростка. [3], [4]
Анатомия аппендикса
Официальное название аппендикса — «Appendix Vermiformis». Аппендикс — настоящий дивертикул, исходящий из заднемедиального края слепой кишки, расположен в непосредственной близости от илеоцекального клапана. Основание отростка может быть надежно расположено вблизи места схождения taeniae coli на верхушке слепой кишки. Термин «червеобразный» в переводе с латыни означает «червеобразный» [5] и объясняется его длинной трубчатой архитектурой. В отличие от приобретенного дивертикула, это истинный дивертикул толстой кишки, содержащий все слои толстой кишки: слизистую оболочку, подслизистую оболочку, продольную и круговую мышечную оболочку и серозную оболочку. Гистологическое различие между толстой кишкой и аппендиксом зависит от присутствия В- и Т-лимфоидных клеток в слизистой и подслизистой оболочках аппендикуляра. [6]
Структура и функции
Аппендикс может иметь переменную длину от 5 до 35 см, в среднем 9 см. [7] Функция аппендикса традиционно была предметом дискуссий. Нейроэндокринные клетки слизистой оболочки производят амины и гормоны, помогающие осуществлять различные механизмы биологического контроля, тогда как лимфоидная ткань участвует в созревании В-лимфоцитов и выработке антител IgA. [8] Нет четких доказательств его функции у человека. Присутствие связанной с кишечником лимфоидной ткани в собственной пластинке привело к убеждению, что она выполняет функцию иммунитета, хотя конкретная природа этого так и не была установлена. В результате орган в основном сохранил свою репутацию рудиментарного органа. Однако по мере того, как в последнее время понимание кишечного иммунитета улучшилось, появилась теория о том, что аппендикс является «убежищем» для симбиотических кишечных микробов. [9] Сильные приступы диареи, которые могут очистить кишечник от комменсальных бактерий, можно заменить препаратами, содержащимися в аппендиксе. Это предполагает эволюционное преимущество в сохранении червеобразного отростка и ослабляет теорию о том, что этот орган является рудиментарным. [10]
Физиологические варианты
Хотя расположение аппендикулярного отверстия у основания слепой кишки является устойчивым анатомическим признаком, положение его кончика — нет. Вариации положения включают ретроцекальное (но внутрибрюшинное), субцекальное, пре- и пост-подвздошное, тазовое и вплоть до гепаторенального кармана. Кроме того, на положение аппендикса могут влиять такие факторы, как поза, дыхание и вздутие прилегающей кишки. Ретроцекальная позиция является наиболее распространенной. Это может вызвать клиническую путаницу при диагностике аппендицита, поскольку изменения положения могут вызывать различные симптомы. В литературе редко описываются агенезия аппендикса, а также его дупликация или трипликация. По мере развития беременности увеличивающаяся матка смещает аппендикс краниально настолько, что к концу третьего триместра боль при аппендиците может ощущаться в правом подреберье.
Клиническое значение
Патогенез острого аппендицита аналогичен патогенезу других полых вязких органов и, как полагают, чаще всего вызывается обструкцией. Калит, а иногда и желчный камень, опухоль или черви закупоривают отверстие аппендикса, вызывая повышение внутрипросветного давления и нарушение венозного оттока. У молодых людей непроходимость чаще обусловлена лимфоидной гиперплазией. Аппендикс получает кровоснабжение из аппендикулярной артерии, которая является конечной артерией. Поскольку внутрипросветное давление превышает перфузионное давление, возникает ишемическое повреждение, способствующее избыточному бактериальному росту и вызывающее воспалительную реакцию. Это требует неотложной хирургической помощи, поскольку перфорация воспаленного аппендикса может привести к попаданию бактериального содержимого в брюшную полость. [11]
При воспалении стенки аппендикса стимулируются висцеральные афферентные волокна. Эти волокна входят в спинной мозг на Т8-Т10, вызывая классическую диффузную околопупочную боль и тошноту, наблюдаемые в начале аппендицита. По мере прогрессирования воспаления париетальная брюшина раздражается, стимулируя соматические нервные волокна и вызывая более локализованную боль. Локализация зависит от положения верхушки отростка. Например, ретроцекальный аппендикс может вызывать боль в правом боку. Разгибание правого бедра пациента может вызвать эту боль. Боль, возникающая при растяжении подвздошно-поясничной мышцы из-за разгибания бедра в положении лежа на левом боку, известна как «поясничный симптом». Еще одним классическим признаком острого аппендицита является симптом Макберни. Это выявляют при пальпации брюшной стенки в точке Макберни (две трети расстояния от пупка до правой передней верхней подвздошной ости), когда возникает боль. К сожалению, эти признаки и симптомы не всегда присутствуют, что затрудняет клиническую диагностику. Клиническая картина часто включает тошноту, рвоту, субфебрилитет и несколько повышенное количество лейкоцитов.
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Острая боль в животе составляет 7–10% всех обращений в отделения неотложной помощи. [12] Острый аппендицит является одной из наиболее частых причин болей в нижней части живота, из-за которых пациенты обращаются в отделение неотложной помощи, и наиболее частым диагнозом, который ставят молодым пациентам, поступившим в больницу с острым животом.
Заболеваемость острым аппендицитом неуклонно снижается с конца 1940-х годов. В развитых странах острый аппендицит встречается с частотой 5,7–50 пациентов на 100 000 жителей в год с пиком в возрасте от 10 до 30 лет. [13], [14]
Сообщается о географических различиях: пожизненный риск развития острого аппендицита составляет 9% в США, 8% в Европе и 2% в Африке. [15] Более того, существуют большие различия в проявлениях, тяжести заболевания, радиологическом обследовании и хирургическом лечении пациентов с острым аппендицитом, что связано с доходом страны. [16]
Частота перфораций варьирует от 16% до 40%, причем более высокая частота встречается в младших возрастных группах (40–57%) и у пациентов старше 50 лет (55–70%). [17]
Некоторые авторы сообщают о гендерной предрасположенности во всех возрастах, несколько выше среди мужчин, с заболеваемостью в течение жизни 8,6% для мужчин и 6,7% для женщин. [18] Тем не менее, женщины, как правило, имеют более высокий уровень аппендэктомии из-за различных гинекологических заболеваний, которые имитируют аппендицит. [19]
Согласно популяционной этнической статистике, аппендицит чаще встречается у белых, неиспаноязычных и латиноамериканских групп и реже у чернокожих и других расово-этнических групп. [20], [21] Однако данные показывают, что группы меньшинств подвергаются более высокому риску перфорации и осложнений. [22], [23]
Причины аппендицита
Как считают, аппендицит развивается из-за обтурации просвета отростка, обычно в результате гиперплазии лимфоидной ткани, но иногда каловыми камнями, инородным телом или даже гельминтами. Обтурация приводит к расширению отростка, быстрому развитию инфекции, ишемии и воспалению.
В случае отсутствия лечения наступают некроз, гангрена и перфорация. Если перфорация прикрывается сальником, формируется аппендикулярный абсцесс.
В США острый аппендицит - самая частая причина острой абдоминальной боли, требующей хирургического лечения.
Опухоли аппендикса, такие как карциноидные опухоли, аденокарцинома аппендикса, кишечные паразиты и гипертрофированная лимфатическая ткань, являются известными причинами обструкции аппендикса и аппендицита. Отросток может быть также вовлечен болезнью Крона или язвенным колитом с панколитом.
Одним из самых популярных заблуждений является история смерти Гарри Гудини. После неожиданного удара в живот ходят слухи, что у него разрывается аппендикс, что приводит к немедленному сепсису и смерти. Факты таковы, что Гудини действительно умер от сепсиса и перитонита из-за разрыва аппендикса, но это не имело никакого отношения к удару в живот. Это было больше связано с распространенным перитонитом и ограниченной доступностью эффективных антибиотиков. [24], [25] В аппендиксе содержатся аэробные и анаэробные бактерии, в том числе Escherichia coli и Bacteroides spp . Однако недавние исследования с использованием секвенирования нового поколения выявили значительно большее количество типов бактерий у пациентов с осложненным перфоративным аппендицитом. [26]
Другие причины включают камни, семена, паразитов, таких как Enterobius vermcularis (острицы), а также некоторые редкие опухоли, как доброкачественные (муцинозные опухоли), так и злокачественные (аденокарцинома, нейроэндокринные опухоли). [27], [28]
Факторы риска
Исследования факторов риска, связанных с острым аппендицитом, ограничены. Тем не менее, некоторые факторы, которые потенциально могут повлиять на вероятность развития этого заболевания, включают демографические факторы, такие как возраст, пол, семейный анамнез, а также факторы окружающей среды и питания. [29] Исследования показывают, что острый аппендицит может поражать людей всех возрастов, хотя он, по-видимому, более распространен среди подростков и молодых людей, причем более высокая заболеваемость наблюдается у мужчин. [30], [31] Как и при многих других заболеваниях, при остром аппендиците значительную роль играет семейный анамнез; Согласно имеющимся данным, люди с положительным семейным анамнезом острого аппендицита подвергаются повышенному риску развития этого заболевания. [32] С аппендицитом связано несколько диетических факторов риска, таких как диета с низким содержанием клетчатки, повышенное потребление сахара и снижение потребления воды. [33] Факторы окружающей среды, участвующие в развитии аппендицита, включают воздействие загрязненного воздуха, аллергенов, сигаретного дыма и желудочно-кишечных инфекций. [34], [35], [36]
Новые данные свидетельствуют о потенциальной корреляции между повышенной температурой и острым аппендицитом, предполагая, что высокие температуры могут увеличить вероятность развития этого состояния вследствие обезвоживания. [37]
Исследования также показали, что пациенты с психическими расстройствами, которым ежедневно назначают высокие дозы антипсихотических препаратов, подвергаются повышенному риску развития осложненного аппендицита. [38]
Симптомы аппендицита
Классические симптомы острого аппендицита - боль в эпигастральной или периумбиликальной области, сопровождаемая кратковременной тошнотой, рвотой и анорексией; через несколько часов боль перемещается в правый нижний квадрант живота. Боль усиливается при кашле и движении. [39]
Классические признаки аппендицита локализуются непосредственно в правом нижнем квадранте живота и в точке Мак-Бурнея (точка, расположенная кнаружи на 1/3 линии, соединяющей пупок и передневерхнюю ость подвздошной кости), где выявляется болезненность при внезапном ослаблении давления при пальпации (напр., симптом Щеткина-Блюмберга). [40]
Дополнительные признаки включают боль, которая появляется в правом нижнем квадранте при пальпации левого нижнего квадранта (симптом Ровзинга), усиление боли при пассивном сгибании в правом тазобедренном суставе, при котором происходит сокращение подвздошно-поясничной мышцы (псоас-симптом), или боль, возникающая при пассивном внутреннем вращении согнутого бедра (обтураторный симптом). Обычно наблюдается субфебрильная температура тела [ректальная температура 37,7-38,3° С (100-101° F)]. [41], [42]
К сожалению, эти классические признаки наблюдаются чуть более чем у 50% пациентов. Встречаются различные варианты симптомов и признаков.
Боль при аппендиците может быть не локализована, особенно у младенцев и детей. Болезненность может быть диффузной или, в редких случаях, отсутствовать. Стул обычно редкий или отсутствует; в случае развития диареи следует подозревать ретроцекальное расположение отростка. В моче могут присутствовать эритроциты или лейкоциты. Атипичная симптоматика обычна у пожилых пациентов и беременных; в частности, боль и локальная болезненность могут быть невыраженные. [43], [44]
Анатомические аспекты проявления острого аппендицита
Червеобразный отросток представляет собой трубчатую структуру, прикрепляющуюся к основанию слепой кишки в месте впадения taeniae coli. У взрослых он имеет длину примерно 8–10 см и представляет собой недоразвитый дистальный конец большой слепой кишки, наблюдаемый у других животных. У человека он считается рудиментарным органом, а острое воспаление этой структуры называется острым аппендицитом.
Ретроцекальный/ретроколический (75%) — часто присутствует боль в правой пояснице, болезненность при осмотре. Мышечная ригидность и болезненность при глубокой пальпации часто отсутствуют из-за защиты со стороны вышележащей слепой кишки. В этом положении может раздражаться поясничная мышца, что приводит к сгибанию бедра и усилению боли при разгибании бедра (признак растяжения поясничной мышцы).
Подслеповидная кишка и тазовая область (20%) — могут преобладать надлобковая боль и частое мочеиспускание. Диарея может возникнуть в результате раздражения прямой кишки. Болезненность в животе может отсутствовать, но болезненность в прямой кишке или влагалище может присутствовать справа. В анализе мочи могут присутствовать микроскопическая гематурия и лейкоциты.
Пре- и пост-подвздошная (5%) — признаки и симптомы могут отсутствовать. Рвота может быть более выраженной, а диарея может быть результатом раздражения дистального отдела подвздошной кишки.
Симптомы аппендицита у детей
У детей аппендицит имеет вариабельность жалоб в зависимости от возрастных групп. [45] Его редко и трудно диагностировать у новорожденных и младенцев. [46] Они обычно проявляются вздутием живота, рвотой, диареей, пальпируемым образованием в брюшной полости и раздражительностью. [47] При физическом осмотре они часто обнаруживают обезвоживание, гипотермию и респираторную недостаточность, что делает маловероятным диагноз аппендицита для врача. У детей дошкольного возраста до 3 лет обычно наблюдаются рвота, боли в животе, преимущественно диффузная лихорадка, диарея, трудности при ходьбе и скованность в правом паху. [48] Оценка может выявить вздутие живота, ригидность или образование при ректальном исследовании. [49] У детей в возрасте 5 лет и старше чаще наблюдаются классические симптомы, включая мигрирующие боли в животе, анорексию, тошноту и рвоту. Клиническая оценка показывает лихорадку и тахикардию, снижение кишечных шумов и болезненность в правом нижнем квадранте, что повышает вероятность диагноза в этой возрастной группе. [50] Проявления острого аппендицита у детей младшего возраста обычно атипичны, с перекрывающимися симптомами, имитирующими другие системные заболевания, что часто приводит к ошибочному диагнозу и осложнениям, ведущим к заболеваемости . Более того, более молодой возраст является хорошо известным фактором риска неблагоприятных исходов из-за осложненного аппендицита. [51]
Типичная картина аппендицита у взрослых включает мигрирующую боль в правой подвздошной ямке, анорексию, тошноту с рвотой или без нее, лихорадку и локализованную мышечную ригидность/генерализованную ригидность. [52], [53] Классическая последовательность симптомов включает неопределенную боль в области пупка, анорексию/тошнуру/непродолжительную рвоту, мигрирующую боль в правый нижний квадрант и субфебрильную лихорадку.
Атипичные признаки и симптомы аппендицита
Помимо типичной картины аппендицита, также могут наблюдаться атипичные признаки и симптомы. К ним может относиться левосторонняя боль в животе, локализующаяся в левом подреберье. Хотя левосторонний аппендикс встречается относительно редко и встречается примерно у 0,02% взрослого населения, он чаще встречается у людей с мальротацией кишечника или обратным положением кишечника. [54] Аппендицит также связан с диареей как атипичным симптомом при распространенном аппендиците, особенно у пациентов с межкишечными абсцессами. [55]
У детей в основном наблюдаются нечеткие симптомы, что затрудняет диагностику на основании анамнеза и осмотра. Атипичная картина аппендицита у детей может включать боль и болезненность по всему правому боку, распространяясь от правого верхнего квадранта до правой подвздошной ямки. Это может быть результатом остановки слепокишечного спуска аппендикса, когда слепая кишка находится в подпеченочном положении. [56] У взрослых мужчин могут наблюдаться атипичные симптомы аппендицита, такие как сильная боль в правом полушарии, которая позже становится легкой диффузной болью в животе. Напротив, у женщин могут отмечаться жалобы со стороны мочеполовой системы, такие как болезненность в бедренной области с образованием и диарея. [57], [58] У пожилых людей аппендицит может проявляться атипично в виде ущемленной паховой грыжи с неспецифическими симптомами. [59]
Беременные пациенты чаще предъявляют атипичные жалобы, такие как гастроэзофагеальный рефлюкс, недомогание, боли в области таза, дискомфорт в эпигастральной области, расстройство желудка, метеоризм, дизурия и изменение режима работы кишечника. [60] Кроме того, данные физического осмотра являются сложными и неправильными, поскольку живот вздут, что увеличивает расстояние между воспаленным аппендиксом и брюшиной, что приводит к маскировке ригидности и снижению интенсивности болезненности. На поздних сроках беременности аппендикс может смещаться краниально в верхнюю часть живота из-за беременной матки, что приводит к боли в RUQ. [61] Однако, независимо от гестационного возраста, боль в RLQ остается наиболее частым клиническим проявлением острого аппендицита во время беременности. [62] Лейкоцитоз не может быть надежным индикатором острого аппендицита у беременных из-за физиологического лейкоцитоза во время беременности. Исследования показали, что у беременных женщин заболеваемость аппендицитом ниже, чем у небеременных женщин. Однако существует более высокий риск развития острого аппендицита во втором триместре. [63]
Осложнения и последствия
Преобладающей микробной флорой, связанной с острым аппендицитом, являются E.Coli, Kleibciella, Proteus и Bacteroides (Altemeier 1938 [64]; Leigh 1974 [65]; Bennion 1990 [66]; Blewett 1995 [67]). Эти микробы могут вызывать послеоперационную инфекцию в зависимости от степени воспаления аппендикса, хирургической техники и продолжительности операции. [68]
Перфорация аппендикса
Перфорация аппендикса связана с повышенной заболеваемостью и смертностью по сравнению с неперфорирующей острым аппендицитом. Риск смертности при острой, но не гангренозной формой острого аппендицита составляет менее 0,1%, но при гангренозной формой острого аппендицита риск возрастает до 0,6%. С другой стороны, перфорированный острый аппендицит имеет более высокий уровень смертности — около 5%. В настоящее время появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что перфорация не обязательно является неизбежным результатом обструкции аппендикса, и все большее количество данных теперь предполагает не только то, что не у всех пациентов с АА будет прогрессировать перфорация, но даже то, что разрешение может быть частым явлением. [69]
Послеоперационная раневая инфекция
Частота послеоперационной раневой инфекции определяется интраоперационной контаминацией раны. Частота инфицирования варьирует от < 5% при простом аппендиците до 20% при перфорации и гангрене. Было показано, что использование периоперационных антибиотиков снижает частоту послеоперационных раневых инфекций.
Внутрибрюшные или тазовые абсцессы
Внутрибрюшные или тазовые абсцессы могут формироваться в послеоперационном периоде при грубом контаминации брюшной полости. У пациента наблюдается лихорадка, диагноз может быть подтвержден с помощью УЗИ или компьютерной томографии. Абсцессы можно лечить рентгенологически с помощью дренирования косичкой, хотя при абсцессах таза может потребоваться открытый или ректальный дренаж. Было показано, что использование периоперационных антибиотиков снижает частоту абсцессов. [70]
Перитонит
Если аппендикс лопнет, слизистая оболочка живота (брюшина) заразится бактериями. Это состояние называется перитонитом.
Симптомы перитонита могут включать:
- сильная постоянная боль в животе;
- чувствовать себя больным или болеть;
- высокая температура;
- учащенное сердцебиение;
- одышка с учащенным дыханием;
- вздутие живота.
Если перитонит не лечить немедленно, он может вызвать долгосрочные проблемы и даже привести к летальному исходу.
Диагностика аппендицита
Шкала Альварадо может использоваться для стратификации пациентов с симптомами подозрения на аппендицит; достоверность оценки в определенных группах пациентов и в разных точках все еще неясна. Оценка Альварадо является полезной диагностической оценкой «исключения» с порогом 5 для всех групп пациентов. Этот показатель хорошо калибруется у мужчин, непостоянен у детей и завышенно прогнозирует вероятность аппендицита у женщин во всех слоях риска. [71]
Шкала Альварадо позволяет стратифицировать риск у пациентов с болями в животе, связывая вероятность аппендицита с рекомендациями по выписке, наблюдению или хирургическому вмешательству. [72] Дальнейшие исследования, такие как УЗИ и компьютерная томография (КТ), рекомендуются, когда вероятность аппендицита находится в промежуточном диапазоне. [73]. Однако задержка во времени, высокая стоимость и различная доступность процедур визуализации означают, что оценка Альварадо может быть ценным диагностическим подспорьем, когда есть подозрение, что аппендицит является основной причиной острого живота, особенно в странах с низкими ресурсами, где визуализация не проводится.
Хотя шкала Альварадо недостаточно специфична для диагностики АА, пороговый балл <5 достаточно чувствителен для исключения острого аппендицита (чувствительность 99%). Таким образом, шкалу Альварадо можно использовать для сокращения продолжительности пребывания в отделении неотложной помощи и лучевой нагрузки у пациентов с подозрением на острый аппендицит. Это подтверждается большим ретроспективным когортным исследованием, в ходе которого было обнаружено, что у 100% мужчин с оценкой Альварадо 9 или выше и у 100% женщин с оценкой Альварадо 10 острый аппендицит был подтвержден хирургической патологией. И наоборот, у 5% или менее пациентов женского пола с оценкой Альварадо 2 или менее и 0% пациентов мужского пола с оценкой Альварадо 1 или менее был диагностирован острый аппендицит во время операции. [74]
Однако шкала Альварадо не позволяет дифференцировать осложненную форму острого аппендицита от неосложненной у пожилых пациентов и кажется менее чувствительной у ВИЧ-положительных пациентов. [75], [76]
Шкала RIPASA (аппендицит Раджа Истери Пенгиран Анак Салеха) показала лучшую чувствительность и специфичность, чем шкала Альварадо, у населения Азии и Ближнего Востока. Малик и др. недавно опубликовали первое исследование, оценивающее полезность шкалы RIPASA для прогнозирования острый аппендицит в западной популяции. При значении 7,5 (показатель, указывающий на острый аппендицит в восточной популяции), RIPASA продемонстрировал разумную чувствительность (85,39%), специфичность (69,86%), положительную прогностическую ценность (84,06%), отрицательную прогностическую ценность (72,86%). и диагностическая точность (80%) у ирландских пациентов с подозрением на АА и была более точной, чем шкала Альварадо. [77]
Шкала аппендицита у взрослых (AAS) разделяет пациентов на три группы: высокий, средний и низкий риск развития острого аппендицита. Было показано, что этот показатель является надежным инструментом для стратификации пациентов на селективную визуализацию, что приводит к низкой частоте отрицательных аппендэктомий. В проспективном исследовании, в котором приняли участие 829 взрослых с клиническим подозрением на острый аппендицит, 58% пациентов с гистологически подтвержденным острым аппендицитом имели балл не менее 16 и были классифицированы как группа высокой вероятности со специфичностью 93%. Пациенты с оценкой ниже 11 были отнесены к группе с низкой вероятностью острого аппендицита. Только 4% пациентов с острым аппендицитом имели балл ниже 11, и ни у одного из них не было осложненний острого аппендицита. Напротив, у 54% пациентов, не страдающих АА, показатель был ниже 11. Площадь под кривой ROC была значительно больше при новом показателе 0,882 по сравнению с AUC по шкале Альварадо 0,790 и AIR 0,810. [78]
Оценка Альварадо может быть выше у беременных женщин из-за более высоких значений лейкоцитов и частоты тошноты и рвоты, особенно в первом триместре, что приводит к более низкой точности по сравнению с небеременной популяцией. Исследования показывают, что чувствительность по шкале Альварадо (порог 7 баллов) составляет 78,9% и специфичность 80,0% у беременных. [79], [80] Специфичность шкалы RIPASA (порог 7,5 баллов) составляет 96%, но ее необходимо проверить в более крупных исследованиях. Нет исследований по шкале Альварадо, позволяющих различать неосложненную и осложненную АА во время беременности.
В случае присутствия классических симптомов и признаков диагноз устанавливается клинически. У таких пациентов задержка лапаротомии из-за проведения дополнительных инструментальных исследований только увеличивает вероятность перфорации и последующих осложнений. У пациентов с атипичными или сомнительными данными инструментальные исследования должны быть выполнены без задержки.
КТ с контрастным усилением имеет обоснованную точность в диагностике аппендицита и может также верифицировать другие причины острого живота. УЗИ с дозированной компрессией можно выполнить обычно более быстро, чем КТ, но исследование иногда ограничено присутствием газа в кишечнике и менее информативно в дифференциальной диагностике причин неаппендикулярной боли. Использование этих исследований снизило процент отрицательных лапаротомии.
Лапароскопия может использоваться для диагностики; исследование особенно целесообразно у женщин с невыраженной болью неясной этиологии в нижних отделах живота. Лабораторные исследования обычно указывают на лейкоцитоз (12,000-15,000/мкл), но эти данные являются очень вариабельными; содержание лейкоцитов не должно служить критерием для исключения аппендицита.
Врач отделения неотложной помощи должен воздерживаться от назначения пациенту каких-либо обезболивающих препаратов до тех пор, пока его не осмотрит хирург. Анальгетики могут маскировать перитонеальные симптомы и приводить к задержке постановки диагноза или даже к разрыву аппендикса.
Лабораторное тестирование
Лабораторные измерения, включая общее количество лейкоцитов, процент нейтрофилов и концентрацию С-реактивного белка (СРБ), необходимы для продолжения диагностических мероприятий у пациентов с подозрением на острый аппендицит. [81] Классически присутствует повышенное количество лейкоцитов (лейкоцитов) со сдвигом влево или бандемией или без него, но до трети пациентов с острым аппендицитом имеют нормальное количество лейкоцитов. В моче обычно обнаруживаются кетоны, а уровень С-реактивного белка может быть повышен. Комбинация нормальных результатов лейкоцитов и СРБ имеет специфичность 98% для исключения острого аппендицита. Более того, результаты WBC и CRP имеют положительную прогностическую ценность для дифференциации невоспаленного, неосложненного и осложненного аппендицита. Оба повышения уровня СРБ и лейкоцитов коррелируют со значительным увеличением вероятности осложненного аппендицита. Вероятность развития аппендицита у пациента с нормальными значениями лейкоцитов и уровня СРБ крайне мала. [82] Число лейкоцитов 10 000 клеток/мм^3 вполне предсказуемо у пациентов с острым аппендицитом; однако уровень будет увеличиваться у пациентов с осложненным аппендицитом. Соответственно, количество лейкоцитов, равное или превышающее 17 000 клеток/мм^3, связано с осложнениями острого аппендицита, включая перфоративный и гангренозный аппендицит.
Визуализация
Аппендицит традиционно является клиническим диагнозом. Тем не менее, для проведения диагностических этапов используются несколько методов визуализации, включая КТ брюшной полости, УЗИ и МРТ.
Компьютерная томография
КТ брюшной полости имеет точность более 95% для диагностики аппендицита и используется все чаще. КТ-критерии аппендицита включают увеличенный аппендикс (более 6 мм в диаметре), утолщение стенки аппендикса (более 2 мм), скопление периаппендикулярной клетчатки, усиление стенки аппендикса, наличие аппендиколита (примерно у 25% пациентов). При аппендиците необычно видеть воздух или контраст в просвете из-за расширения просвета и возможной закупорки в большинстве случаев аппендицита. Отсутствие визуализации аппендикса не исключает аппендицита. Ультразвук менее чувствителен и специфичен, чем КТ, но может быть полезен для предотвращения ионизирующего излучения у детей и беременных женщин. МРТ также может быть полезна беременным с подозрением на аппендицит и неопределенным результатом УЗИ. Классически лучший способ диагностировать острый аппендицит — это сбор хорошего анамнеза и детальное физикальное обследование, проводимое опытным хирургом; однако очень легко сделать компьютерную томографию в отделении неотложной помощи. Стало обычной практикой при постановке диагноза острого аппендицита полагаться в основном на результаты КТ. Иногда аппендиколиты случайно обнаруживаются при рутинной рентгенографии или компьютерной томографии.
Компьютерная томография показывает воспалительное образование в правой подвздошной ямке, вызванное острым аппендицитом.
Основной проблемой при проведении КТ брюшной полости и таза является радиационное воздействие; однако среднее облучение при типичном КТ не будет превышать 4 мЗв, что немного превышает фоновое облучение, составляющее почти 3 мЗв. Несмотря на более высокое разрешение КТ-изображений, полученных при максимальной дозе облучения 4 мЗв, более низкие дозы не повлияют на клинические результаты. Кроме того, проведение КТ брюшной полости и таза с внутривенным контрастированием у пациентов с подозрением на острый аппендицит должно быть ограничено приемлемой скоростью клубочковой фильтрации (СКФ), равной или превышающей 30 мл/мин. Эти пациенты подвергаются более высокому риску развития аппендицита, чем население в целом. Этим пациентам следует рассмотреть возможность профилактической аппендэктомии. Исследования также показали, что частота аппендиколитов в образцах аппендэктомии, выполненных по поводу острого аппендицита, составляет от 10 до 30%. [83], [84], [85]
Ультразвуковая эхография
УЗИ брюшной полости является широко используемым и доступным первичным методом оценки пациентов с острой болью в животе. Удельный индекс сжимаемости при диаметре менее 5 мм используют для исключения аппендицита. Напротив, некоторые данные, в том числе передне-задний диаметр более 6 мм, аппендиколит и аномально повышенная эхогенность периаппендикулярной клетчатки, позволяют предположить острый аппендицит. Основными проблемами при использовании УЗИ брюшной полости для оценки потенциального диагноза острого аппендицита являются врожденные ограничения сонографии у пациентов с ожирением и зависимость от оператора при обнаружении наводящих на размышления признаков. Более того, больные, осложненные перитонитом, с трудом переносят ступенчатую компрессию. [86]
МРТ
Несмотря на высокую чувствительность и специфичность МРТ в контексте выявления острого аппендицита, существуют серьезные проблемы с проведением МРТ брюшной полости. Проведение МРТ брюшной полости не только дорого, но и требует высокого уровня знаний для интерпретации результатов. Поэтому его показания в основном ограничиваются особыми группами пациентов, в том числе беременными женщинами, у которых заложен неприемлемый риск радиационного воздействия. [87]
Что нужно обследовать?
Как обследовать?
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз проводят с илеитом Крона, мезентериальным аденитом, воспалительным процессом в дивертикуле слепой кишки, миттельшмерцем, сальпингитом, разрывом кисты яичника, внематочной беременностью, тубоовариальным абсцессом, нарушениями опорно-двигательного аппарата, эндометриозом, воспалительными заболеваниями органов малого таза, гастроэнтеритом, правосторонним колитом, почечная колика, камни в почках, заболевание раздраженного кишечника, перекрут яичка, перекрут яичника, синдром круглой связки, эпидидимит и другие неописуемые гастроэнтерологические проблемы. Для исключения дифференциальных диагнозов необходимо собрать подробную историю болезни и провести проблемно-ориентированное физическое обследование. Соответственно, недавняя вирусная инфекция в основном предполагает острый мезентериальный аденит и усиление сильной болезненности при движении шейки матки во время трансвагинального осмотра, что обычно наблюдается при воспалительных заболеваниях органов малого таза. Одним из сложных дифференциальных диагнозов является острая форма болезни Крона. Хотя положительная история болезни Крона в прошлом может предотвратить ненужные хирургические процедуры, болезнь Крона может впервые проявиться остро, имитируя острый аппендицит. Наличие воспаленной подвздошной кишки во время операции должно вызвать подозрение на болезнь Крона наряду с другими бактериальными причинами острого илеита, включая иерсиниозный или кампилобактериальный илеит. Предпочтительным подходом является аппендэктомия, даже если нет признаков острого аппендицита. Однако у больных с признаками илеита наряду с воспалением слепой кишки аппендэктомия противопоказана, так как в дальнейшем она осложнится. [88], [89]
К кому обратиться?
Лечение аппендицита
Цель консервативного лечения (non-operative management, NOM) состоит в том, чтобы пациенты избегали хирургического вмешательства с помощью антибиотиков. [90] Ранние исследования 1950-х годов сообщали об успешном лечении острого аппендицита только антибиотиками и рекомендовали лечение аппендицита с симптомами, длящимися менее 24 часов. [91], [92] В последние годы возобновился интерес к NОМ неосложненного острого аппендицита: в нескольких исследованиях сообщалось об успешном лечении примерно 65% случаев с использованием только антибиотиков. Однако такие исследования, как APPAC, ACTUAA и метаанализы, показали неоднозначные результаты: частота краткосрочных и долгосрочных неудач NOM варьируется от 11,9% до 39,1%. [93] Кроме того, исследования по использованию NOM при осложненном аппендиците ограничены, но показали, что, хотя он может быть успешным, он связан с увеличением частоты повторной госпитализации и более длительным пребыванием в больнице. [94], [95]
Лечение острого аппендицита заключается в удалении воспаленного червеобразного отростка; так как летальность возрастает при задержке лечения, 10% отрицательных аппендэктомий считается вполне приемлемым. Хирург обычно удаляет отросток, даже если он перфорирован. Иногда трудно определить локализацию отростка: в этих случаях отросток обычно находится позади слепой или подвздошной кишки, а также брыжейки правого фланга толстой кишки.
Противопоказанием к удалению отростка являются воспалительные заболевания кишечника с вовлечением слепой кишки. Однако в случаях терминального илеита при неизмененной слепой кишке отросток должен быть удален.
Удалению отростка должно предшествовать внутривенное введение антибиотиков. Предпочтительно - цефалоспорины третьего поколения. При неосложненном аппендиците дальнейшего применения антибиотиков не требуется. Если наступила перфорация, антибиотикотерапия должна быть продолжена до нормализации температуры тела пациента и лейкоцитарной формулы (приблизительно 5 дней). Если выполнение хирургической операции невозможно, антибиотики, хотя и не являются методом лечения, значительно улучшают выживаемость. Без хирургического лечения или антибиотикотерапии летальность достигает более 50%.
В отделении неотложной помощи пациента необходимо держать без перорального приема (NPO) и внутривенно гидратировать кристаллоидами, а антибиотики следует вводить внутривенно по указанию хирурга. Ответственность за согласие лежит на хирурге. Золотым стандартом лечения острого аппендицита является аппендэктомия. Лапароскопическая аппендэктомия предпочтительнее открытого доступа. Большинство неосложненных аппендэктомий выполняются лапароскопически. В нескольких исследованиях сравнивались результаты с группой лапароскопической аппендэктомии и пациентами, перенесшими открытую аппендэктомию. Результаты свидетельствовали о более низкой частоте раневых инфекций, снижении потребности в послеоперационных анальгетиках и более коротком послеоперационном пребывании в больнице в первой группе. Основным недостатком лапароскопической аппендэктомии является более длительное время операции. [96]
Время операции
Недавнее ретроспективное исследование не выявило существенных различий в осложнениях между ранней (менее 12 часов после обращения) и поздней (12-24 часа) аппендэктомией. [97] Однако это не учитывает фактическое время от появления симптомов до их проявления, которое может влиять на скорость перфорации. [98] После первых 36 часов с момента появления симптомов средняя частота перфораций составляет от 16% до 36%, а риск перфорации составляет 5% для каждых последующих 12 часов. [99] Поэтому после постановки диагноза аппендэктомию следует провести без ненужных задержек.
Лапароскопическая аппендэктомия
В случаях абсцесса или запущенной инфекции может потребоваться открытый доступ. Лапароскопический подход обеспечивает меньшую боль, более быстрое восстановление и возможность исследовать большую часть брюшной полости через небольшие разрезы. Ситуации, когда имеется известный абсцесс перфорированного аппендикса, могут потребовать процедуры чрескожного дренирования, обычно выполняемой интервенционным радиологом. Это стабилизирует состояние пациента и позволяет со временем утихнуть воспалению, что позволяет выполнить менее сложную лапароскопическую аппендэктомию на более позднем этапе. Практикующие врачи также назначают пациентам антибиотики широкого спектра действия. Существуют некоторые разногласия относительно предоперационного назначения антибиотиков при неосложненном аппендиците. Некоторые хирурги считают, что рутинное применение антибиотиков в этих случаях нецелесообразно, в то время как другие назначают их регулярно.
У пациентов с абсцессом аппендикса некоторые хирурги продолжают прием антибиотиков в течение нескольких недель, а затем выполняют плановую аппендэктомию. В случае разрыва аппендикса процедуру можно провести лапароскопически, но необходимо обширное орошение брюшной полости и таза. Кроме того, места троакаров, возможно, придется оставить открытыми. Значительное количество пациентов с подозрением на острый аппендицит можно лечить без каких-либо осложнений с помощью лапароскопического подхода. Однако несколько факторов предсказывают спрос на переход к открытому подходу. Единственным предоперационным независимым фактором, прогнозирующим конверсию при лапароскопической аппендэктомии, является наличие сопутствующих заболеваний. Более того, некоторые интраоперационные данные, в том числе наличие периаппендикулярного абсцесса и диффузного перитонита, являются независимыми предикторами не только более высокого уровня конверсии, но и значительного увеличения послеоперационных осложнений. [100]
Открытая аппендэктомия
Хотя во многих центрах лапароскопическая аппендэктомия широко используется в качестве предпочтительного метода хирургического лечения острого аппендицита, открытая аппендэктомия все же может быть выбрана в качестве практического выбора, особенно при лечении осложненного аппендицита с флегмоной и у пациентов, подвергшихся хирургическим вмешательствам. переход от лапароскопического подхода главным образом из-за потенциальных проблем, связанных с плохой видимостью.
Альтернативные хирургические подходы
Недавно были внедрены несколько других альтернативных хирургических подходов, в том числе транслюминальная эндоскопическая хирургия с естественным отверстием (NOTES) и лапароскопическая хирургия с одним разрезом (SILS). Идея использования гибкого эндоскопа для входа в желудочно-кишечный или вагинальный тракт и последующего пересечения упомянутого органа для входа в брюшную полость является интересной альтернативой для пациентов, которые внимательно относятся к косметическим аспектам процедур. Позже он был опробован при успешном выполнении чресжелудочной аппендэктомии на группе из десяти индийских пациентов. Основными потенциальными преимуществами аппендэктомии с помощью NOTES являются отсутствие рубцов и ограничение послеоперационной боли. Учитывая ограниченное число пациентов, перенесших аппендэктомию по NOTES, детальное сравнение послеоперационных исходов пока невозможно. Следовательно, основным недостатком применения этой техники является необходимость сочетать ее с лапароскопическим подходом, чтобы обеспечить адекватную ретракцию во время процедуры и подтвердить закрытие места входа. [101], [102], [103] В качестве хирургического метода SILS при аппендэктомии выполняется с разрезом в пупке или уже существовавшим рубцом на брюшной полости. Потенциальные преимущества SILS включают уменьшение послеоперационной боли, постпроцедурных осложнений, связанных с ранами, и, как следствие, более короткие периоды отпуска по болезни. [104] Однако до 40% пациентов на каком-то этапе процедуры все же переходят на традиционную лапароскопию. Основным недостатком SILS при аппендэктомии является более высокое долгосрочное осложнение, связанное с послеоперационной грыжей.
В случае обнаружения большого воспалительного объемного образования с вовлечением в процесс червеобразного отростка, дистального отдела подвздошной и слепой кишки предпочтительна резекция всего образования и илеостомия.
В запущенных случаях, при которых уже сформировался периколический абсцесс, последний дренируется трубкой, проведенной чрескожно под контролем УЗИ или открытой операцией (с последующим отсроченным удалением отростка). Дивертикул Меккеля удаляется параллельно с удалением отростка, но только в случае, если воспаление вокруг отростка не препятствует данной процедуре.
Дополнительно о лечении
Прогноз
При своевременном хирургическом вмешательстве летальность менее 1%, и выздоровление обычно наступает быстро и окончательно. При осложнениях (перфорация и развитие абсцесса или перитонита) прогноз хуже: возможны повторные операции и длительное выздоровление. [105]