Анатомия ноцицептивной системы

Классификация боли

Различают три основных типа болевых синдромов:

1. соматогенные (ноцицептивная боль),
2. неврогенные (нейропатическая боль),
3. психогенные (психогенная боль).

К ноцицептивным относят синдромы, возникающие при активации ноцицепторов при травме, воспалении, ишемии, растяжении тканей.Ноцицептивную боль разделяют на соматическую и висцеральную. Клинически выделяют посттравматический и послеоперационный болевыe синдромы, боль при воспалении суставов, мышц, онкологическую боль, боль при желчнокаменной болезни и многие другие.

Нейропатическая боль - это боль, возникающая как прямое следствие повреждения или болезни, затрагивающей соматосенсорную систему. Наиболее яркими примерами нейропатической боли являются невралгии, фантомный синдром, боль при периферической невропатии, деафферентационная боль и таламический болевой синдром.

Психогенная боль возникает вне зависимости от соматических, висцеральных или нейрональных повреждений и в большей степени определяется психологическими и социальными факторами. Считают, что определяющим в механизме возникновения психогенной боли является психическое состояние человека. Вероятно, под маской психогенной боли скрывается нейропатическая боль, механизм которой мы еще не знаем.

В клинической практике чаще приходится встречаться с микстными формами болевых синдромов (сочетанный болевой синдром), что целесообразно отражать в диагнозе для построения лечебной тактики.

Весьма важным является разделение боли по временным пара­метрам на острую и хроническую. Острая боль возникает в результате ноцицептивного воздействия, которое может быть обусловлено травмой, заболеванием, а также дисфункцией мышц и внутренних органов. Этот тип боли обычно сопровождается нейро-эндокринным стрессом, выраженность которого пропорциональна интенсивности воздействия. Острая боль "предназначена" для обнаружения, локализации и ограничения повреждения тканей, поэтому ее еще называют ноцицептивной болью. Наиболее распространенные виды острой боли: посттравматическая, послеоперационая. боль в родах, а также боль, сопряженная с острыми заболеваниями внутренних органов. В большинстве случаев острая боль разрешается самостоятельно или в результате лечения в течение нескольких дней или недель. В тех случаях, когда вследствие нарушенной регенерации или неправильного лечения боль сохраняется, она переходит в категорию хронической. Хроническая боль характеризуется тем, что сохраняется после разрешения острой фазы заболевания или по истечении времени, достаточного для излечения. В большинстве случаев этот период варьирует от 1 до 6 мес. Причиной хронической боли может быть периферическое ноцицептивное воздействие, а также дисфункция периферической или центральной нервной системы. Нейроэндокринная реакция на стресс ослаблена или отсутствует, отмечаются выраженные нарушения сна и аффективные ри стройства.

Важной с теоретических и клинических позиций является классификация, предложенная Г.Н.Крыжановским (1997,2005), разделившим боль на физиологическую и патологическую. В норме боль - механизм этиологической защиты Ее появление вызывает адаптационные функции, направленные на устранение ноцицептивного воздействия или прямой боли. Патологическая боль теряет свои защитные функции, она имеет дезадаптивное и патологическое значение для организма. Преодолимая, тяжелая, патологическая боль вызывает психические шоциональные расстройства, дезинтеграцию деятельности ЦНС, нередкие суицидальные действия, структурно-функциональные изменения и повреждения во внутренних органах и сердечно-сосудистой нечеме, дистрофические изменения тканей, нарушение вегетативных функций и эндокринной системы, вторичный иммунный дефицит. Миологическая боль может возникать при различных формах соматической патологии и патологии нервной системы, приобретая статус самостоятельной нозологии.

Проявления патологической боли (Крыжановский Г.Н., 1997)

• Каузалгия
• Гиперпатия
• Гипералгезия
• Аллодиния
• Расширение и появление новых рецептивных зон
• Отраженная боль
• Спонтанные приступы боли без провокации
• Нарастание интенсивности боли во время спонтанного или спровоцированного приступа
• Постоянная, непреходящая боль, не зависящая от стимуляции

Обнаружив перечисленные клинические признаки, врач может увереннодиагностировать наличие у пациента патологической боли с возможнымы подчас фатальными последствиями. Особо хотелось бы остановится на объяснении терминов, связанных с понятием "боль",
поскольку в практической деятельности врачи не всегда их верно употребляют.

• Аллодиния - Восприятие неноцицептивной стимуляции как болевой
• Аналгезия - Отсутствие восприятия боли
• Анестезия - Отсутствие восприятия всех видов чувствительности
• Anestesia dolorosa - Ощущение боли в области тела, которая находится в состоянии анестезии
• Дизестезия - Неприятные или патологические ощущения как при стимуляции, так и при ее отсутствии
• Гипоалгезия - Ослабленная реакция на ноцицептивный стимул
• Гипералгезия - Чрезмерная реакция на ноцицептивный стимул
• Гиперестезия - Чрезмерная реакция на слабый неноцицептивный стимул
• Гиперпатия - Сочетание гиперестезии, аллодинии и гипералгезии, обычно сопряженное с повышенной реактивностью и сохраняющееся после прекращения раздражения.
• Гипоестезия - Снижение кожной чувствительности (т.е. тактильной, температурной и чувства давления)
• Невралгия - Боль в зоне иннервации одного или нескольких нервов
• Парестезия - Патологические ощущения, воспринимаемые при отсутствии явной стимуляции
• Каузалгия - Интенсивная, жгучая, нередко - непереносимая боль

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]