Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Амблиопия
Последняя редакция: 19.11.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Одним из наиболее часто возникающих сенсорных нарушений при монолатеральном косоглазии является амблиопия, т. е. функциональное снижение зрения глаза вследствие его бездействия, неупотребления.
В норме фиксация является фовеальной. Нецентральная фиксация может быть парафовеальной, макулярной, парамакулярной, околодисковой (периферической), при этом изображение попадает на эксцентричный участок сетчатки.
[Причины амблиопии
По механизму возникновения амблиопия может быть дисбинокулярной, т. е. возникающей вследствие нарушения бинокулярного зрения, что наблюдается при косоглазии, когда участие отклоненного глаза в зрительном акте значительно снижается, или рефракционной, которая является следствием несвоевременного назначения и непостоянного ношения очков при аметропиях, создающих нечеткое изображение на глазном дне.
При наличии некорригированной анизометропии возникает анизометропическая амблиопия. Рефракционная амблиопия может быть достаточно успешно преодолена посредством рациональной и постоянной оптической коррекции (очки, контактные линзы).
Помутнение глазных сред (врожденная катаракта, бельмо) может послужить причиной обскурационной амблиопии, трудно поддающейся лечению, для устранения которой требуется своевременное оперативное вмешательство (например, экстракция врожденной катаракты, пересадка роговицы).
Симптомы амблиопии
Амблиопия может быть одно- и двусторонней.
При амблиопии снижается также цветовая и контрастная чувствительность.
При появлении косоглазия неминуемо возникает двоение, так как изображение в косящем глазу попадает на диспаратный участок сетчатки, однако благодаря адаптационным механизмам зрительно-нервная система приспосабливается к асимметричному положению глаз и возникает функциональное подавление, торможение, или "нейтрализация" [по терминологии Л. И. Сергиевского (1951)], изображения в косящем глазу. Клинически это выражается в возникновении функциональной скотомы. В отличие от истинных скотом, наблюдающихся при органических поражениях органа зрения, функциональная скотома при косоглазии существует лишь в том случае, если оба глаза открыты, и исчезает при монокулярной фиксации (когда другой глаз прикрыт). Функциональная скотома является формой сенсорной адаптации, избавляющий от двоения, которая наблюдается у большинства больных с содружественным косоглазием.
При монолатеральном косоглазии наличие постоянной скотомы в косящем глазу приводит к стойкому снижению зрения. В случае альтернирующего косоглазия скотома проявляется поочередно то в правом, то в левом глазу в зависимости от того, какой глаз в данный момент косит, поэтому амблиопия не развивается.
Одной из форм сенсорной адаптации при содружественном косоглазии является так называемая анормальная корреспонденция сетчаток, или асимметричное бинокулярное зрение. Диплопия при этом исчезает благодаря возникновению так называемой ложной макулы. Появляется новая функциональная связь между центральной ямкой фиксирующего глаза и участком сетчатки косящего глаза, на который попадает изображение вследствие девиации (отклонения глаза). Такая форма адаптации наблюдается чрезвычайно редко (у 5-7 % больных) и только при небольших углах косоглазия (микродевиациях), когда участок сетчатки отклоненного глаза органически и функционально мало отличается от центральной ямки. При больших углах косоглазия, когда изображение попадает на малочувствительный периферический участок сетчатки, исключается возможность его взаимодействия с высокофункциональной центральной ямкой фиксирующего глаза.
Степени амблиопии
По степени снижения остроты зрения, согласно классификации Э. С. Аветисова, выделяют амблиопию низкой степени - при остроте зрения косящего глаза 0,8-0,4, средней - 0,3-0,2, высокой - 0,1- 0,05, очень высокой - 0,04 и ниже. Амблиопия высокой степени обычно сопровождается нарушением зрительной фиксации косяшего глаза.
Классификация амблиопии
Амблиопия - одностороннее или двухстороннее (чаще) снижение максимально корригированной остроты зрения вследствие депривации форменного зрения и/или патологических бинокулярных связей при отсутствии органической патологии глаза и зрительного пути.
- Дисбинокулярная (страбизмическая) амблиопия развивается при патологических бинокулярных связях с длительной монокулярной супрессией отклоненного глаза. Характерно снижение зрения даже при насильственной фиксации.
- Анизометропическая амблиопия возникает при разнице в рефракции >1 сферической дптр. Аномальные бинокулярные связи возникают при наложении друг на друга различных по размеру фокусированного и нефокусированного зрительного образа (анизейконии). Элемент депривации форменного зрения также имеет место, поскольку происходит постоянная проекция нечеткого изображения. Часто сочетается с микрострабизмом и может сочетаться с дисбинокулярной амблиопией.
- Обскурационная амблиопия возникает при зрительной депривации и может быть односторонней или двухсторонней. Причиной может служить непрозрачность оптических сред (катаракта) или птоз III степени.
- Изоаметропическая амблиопия возникает при депривации форменного зрения. Двухсторонняя амблиопия обычно вызвана симметричными аномалиями рефракции, чаще всего при гиперметропии.
- Меридиональная амблиопия возникает при зрительной депривации в одном меридиане и может быть односторонней или двухсторонней. Причиной служит некорригированиый астигматизм.
Диагностика амблиопии
Острота зрения. При отсутствии органических изменений различие в корригированной остроте зрения в две строчки и более указывает на амблиопию. Острота зрения при амблиопии и процессе исследования остроты зрения по отдельным оптотипам выше, чем по строчке. Этот феномен «скучивания» может возникать и в норме, но более выражен при амблиопии.
Нейтральный плотный фильтр позволяет косвенно дифференцировать сниженное зрение при органической патологии от амблиопии. Фильтр снижает остроту зрения в норме на две строчки. Его используют в следующих случаях:
- при определении остроты зрения с коррекцией;
- при определении остроты зрения с фильтром,
установленным перед глазом; - если острота зрения при использовании фильтра не снижается, это указывает на амблиопию;
- если острота зрения при использовании фильтра снижается, то предполагают наличие органической патологии.
Острота зрения, определяемая по синусоидальным решеткам (т.е. способность различать решетки различных пространственных частот), чаще выше остроты зрения, определяемой по оптотипам Snellen.
Что нужно обследовать?
Как обследовать?
Амблиопия: лечение с помощью оклюзии, плеоптики и пенализации
Чувствительный период, в течение которого лечение амблиопии эффективно, составляет 7-8 лет для дисбинокуляриой амблиопии и 11-12 лет - при анизометропической амблиопии.
Плеоптика - это раздел офтальмологии, разрабатывающий методы лечения амблиопии, которой страдает около 70% детей с косоглазием. Основная задача лечения амблиопии заключается в получении остроты зрения, допускающей возможность бинокулярного зрения. Такой следует считать остроту зрения, равную 0,4 дптр и выше. К лечению амблиопии приступают после ношения очков.
К основным способам лечения амблиопии относятся прямая окклюзия, лечение с использованием отрицательного последовательного образа, локальное «слепящее» раздражение светом центральной ямки сетчатки.
Окклюзия - выключение из акта зрения одного глаза. Цель постоянного выключения ведущего глаза - добиться одинаковой остроты зрения обоих глаз и перевести монолатеральное косоглазие в альтернирующее. Такое лечение проводится на протяжении не менее четырех месяцев.
Окклюзия здорового глаза для усиления зрительной нагрузки амблиопичного глаза является наиболее эффективным методом лечения. Режим ношения окклюдера (в течение всего дня или периодически) зависит от возраста пациента и степени амблиопии. Чем младше пациент, тем быстрее наступает улучшение, но одновременно повышается риск возникновения амблиопии на здоровом глазу. В этой связи в процессе лечения необходим контроль за остротой зрения обоих глаз. Чем выше острота зрения при назначении окклюзии, тем короче время ношения окклюдера. Если острота зрения не повышается в течение 6 мес. то маловероятно, что лечение будет эффективным.
Использование отрицательного последовательного образа заключается в том, что, освещая сетчатку заднего полюса глаза, одновременно прикрывают увеальную зону с помощью шарика. В результате этого возникает последовательный зрительный образ, который соответственно прикрывающему объекту имеет центральное поле.
Локальное «слепящее» раздражение светом центральной ямки сетчатки заключается в раздражении центральной ямки светом импульсной лампы или гелий-неонового лазера, введенного в систему большого безрефлексного офтальмоскопа.
Оргоптика - развитие бинокулярного зрения. Как только под влиянием лечения или операции устанавливается ортофория при остроте зрения амблиопичного глаза 0,4 и выше, нужно к плеоптике присоединить упражнения для развития бинокулярного зрения. Это лечение проводится на гаплоскопических аппаратах - синоптофорах.
Синоптофор представляет собой усовершенствованный стереоскоп. Он состоит из двух труб с окулярами, через которые каждому глазу в отдельности предъявляют рисунок. При наличии у больного способности сливать фовеальные изображения объектов проводят упражнения на синоптофоре по развитию фузионных резервов.
Если после комплекса плеопто-ортоптических упражнений косоглазие не ликвидируется, то прибегают к оперативному лечению. В отдельных случаях (обычно при больших углах косоглазия) хирургическое вмешательство может предшествовать плеопто-ортоптическому лечению.
Пенализация - альтернативный метод, при котором зрение лучше видящего глаза затуманивается инсталляцией атропина. Метод может быть эффективен в лечении амблиопии слабой степени (6/24 и выше) при сочетании с гиперметропией. Пенализация не столь быстро приводит к эффекту, как окклюзия, и эффективна только в том случае, если зрение нормального глаза в условиях пенализации ниже остроты зрения амблиопичного, по крайней мере, при фиксации близкого объекта.