Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Аденома простаты - Обзор информации
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Аденома простаты - процесс разрастания парауретральных желёз, начинающийся в зрелом возрасте и приводящий к появлению расстройств мочеиспускания.
Для обозначения заболевания "аденома простаты" на различных этапах накопления знаний о нём применяли следующие определения: простатическая болезнь, доброкачественная гипертрофия простаты, простатома, дисгормональная аденоматозная простатопатия, аденома парауретральных желез, доброкачественное увеличение предстательной железы, узловая гиперплазия простаты, аденома предстательной железы.
Аденома простаты - самое частое урологическое заболевание в пожилом и старческом возрасте - увеличение размеров предстательной железы - встречается у 30-40% мужчин старше 50 лет. В развитии доброкачественной гиперплазии предстательной железы ведущую роль играет нарушение гормонального баланса при старении: уменьшающаяся продукция андрогенов яичками приводит к усилению выработки гонадотропного гормона гипофиза, что стимулирует разрастание ткани парауретральных желез. При этом начальная (простатическая) часть мочеиспускательного канала удлиняется, уменьшается ее диаметр за счет выступающей в просвет задней части, что создает сопротивление току мочи из мочевого пузыря. Прогрессирует хроническая задержка мочи и, как следствие, расширение мочеточников, лоханки, чашечек. Возникающее нарушение уродинамики в дальнейшем осложняется развитием хронического пиелонефрита и почечной недостаточности. Смертность от такого заболевания, как аденома простаты наступает, главным образом, от 3 причин: уремии, сепсиса и осложнений от хирургических вмешательств. Единственными факторами риска возникновения такого заболевания, как аденома простаты являются старение и уровень андрогенов в крови. Роль остальных факторов в развитии ДГП - таких как половая активность, социальный и супружеский статус, употребление табака и алкоголя, групповая принадлежность крови, заболевания сердца, сахарный диабет и цирроза печени - пока не подтверждены.
[Код по МКБ-10
Эпидемиология
Аденома простаты - наиболее часто встречающееся заболевание у пожилых мужчин и может проявляться уже в возрасте 40-50 лет. Социальную значимость и актуальность проблемы подчеркивают демографические исследования ВОЗ, свидетельствующие о значительном росте населения планеты старше 60 лет, в том числе мужского, который существенно опережает рост населения в целом. Указанная глобальная закономерность характерна и для нашей страны. Статистические данные о частоте заболевания основаны на клинических и патоморфологических исследованиях.
Отмечают нарастание распространённости с 11,3% в 40-49 лет до 81,4% в 80 лет. После 80 лет аденома простаты встречается у 95,5% мужчин. При профилактических обследованиях мужчин старше 50 лет аденому простаты выявляют у 10-15% пациентов. Ультразвуковое сканирование - у 30-40% пациентов этой же возрастной группы. Наличие морфологических признаков, равно как и её увеличение, определяемое при пальпации или УЗИ, далеко не всегда соотносится со степенью клинических проявлений заболевания и инфравезикальной обструкцией.
На основании клинических наблюдений установлена прямая зависимость между частотой выраженных симптомов и возрастом пациентов. В результате исследования признаков, использования УФМ и ТРУЗИ установлено, что клинические симптомы наблюдают у 33% мужчин в возрасте 40-49 лет, достигая 43% к 60-69 годам.
Таким образом, только у 50% мужчин с наличием морфологических признаков определяют пальпируемое увеличение предстательной железы. В дальнейшем только у половины из них наблюдают клинические проявления, требующие лечения. В ходе изучения проблемы большое внимание уделяют факторам риска развития аденомы простаты. К наиболее значимым относят возраст и нормальное функциональное состояние яичек. У мужчин, подвергнутых кастрации до достижения половой зрелости, аденома не развивается, лишь в нескольких наблюдениях отмечено возникновение заболевания после кастрации в половозрелом возрасте. Фармакологическое снижение уровня тестостерона до посткастрационных значений также приводит к уменьшению размеров простаты при аденоме.
Аденома простаты (предстательной железы) и степень сексуальной активности мужчин не взаимосвязаны. В настоящее время признают, что аденому простаты наблюдают у чернокожих несколько чаще, что доказано при изучении эпидемиологической ситуации в различных регионах мира. С другой стороны, более низкий уровень распространённости, наблюдаемый у жителей восточных стран, в первую очередь Японии и Китая, связывают с особенностями местного пищевого рациона, содержащего большое количество фитостеролов, оказывающих профилактический эффект.
Симптомы аденомы простаты
Аденома простаты делится на три стадии (в зависимости от степени нарушения уродинамики). Впервой стадии (компенсации) затруднено начало мочеиспускания, что сопровождается натуживанием. Часто возникает чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, отмечается поллакиурия как днем, так и ночью, струя мочи становится вялой, прерывистой. При переохлаждении, употреблении спиртных напитков, острой пищи, приеме некоторых лекарственных препаратов, застое крови в органах малого таза (в случае длительного сидения, например) у пациентов может возникнуть острая задержка мочи. Вторая стадия (декомпенсация) проявляется значительной задержкой начала мочеиспускания, вялой, отвесной струей мочи, удлинением мочеиспускания до нескольких минут, чувстве неполного опорожнения мочевого пузыря, непроизвольном истечении мочи по окончании мочеиспускания. В этот период заболевания выявляется остаточная моча в мочевом пузыре (50 мл и более).
Возникает угроза развития пиелонефрита и нередко - острой ишурии. В третьей стадии болезни - полной декомпенсации - развивается атония и перерастяжение мочевого пузыря. При переполненном мочевом пузыре может иметь место недержание мочи (моча выделяется по каплям непроизвольно) - так называемая парадоксальная ишурия. Пиелонефрит, возникший на второй стадии заболевания, прогрессирует, приводя к развитию хронической почечной недостаточности. Нередко отмечаются кровотечения из расширенных вен простатического отдела мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря.
Где болит?
Стадии
Аденома простаты имеет клиническое течение, в котором различают три стадии (компенсации, субкомпенсации и декомпенсации):
- в I стадии заболевания у больных возникают расстройства мочеиспускания при полном опорожнении;
- во II стадии значительно нарушается функция мочевого пузыря и появляется остаточная моча;
- в III стадии развивается полная декомпенсация функции мочевого пузыря и парадоксальная ишурия.
Недостаток данной классификации отсутствие указаний на анатомо-функциональные изменения верхних мочевыводящих путей и почек. Нарушения мочеиспускания, зависящие от степени выраженности инфравезикальной обструкции, в сочетании с сопутствующими признаками и осложнениями составляют клиническую картину заболевания. При этом аденома простаты может не соответствовать степени нарушения акта мочеиспускания и выраженности клинических симптомов. Важно отметить, что клиническое течение у больных настолько разнообразно, что можно выделить больше стадий, но при этом нельзя учесть некоторые особенности перехода одной стадии в другую. Поэтому из соображений преемственности и клинической целесообразности считают оправданным сохранение классической классификации, состоящей из трёх стадий. Современная клиническая классификация основана на характеристиках функционального состояния верхних мочевыводящих путей и почек.
Аденома простаты в 1 стадии характеризуется полным опорожнением в результате компенсаторных изменений детрузора, его гипертрофии и отсутствие существенных изменений функционального состояния почек и верхних мочевыводящих путей.
В этой стадии больные отмечают изменение динамики акта мочеиспускания, которое становится менее свободным, менее интенсивным и более частым. Появляется никтурия до 2 раз и более. Днём мочеиспускание может быть не учащено, однако оно наступает не сразу, а после некоторого периода ожидания, особенно утром. В дальнейшем происходит учащение дневных мочеиспусканий на фоне уменьшения объёма однократно выделяемой мочи. Характерно появление императивных позывов, при которых больной не может отсрочить начало мочеиспускания вплоть до неудержания мочи. Моча выделяется вялой струёй, иногда она направлена почти вертикально, а не образует, как в норме, кривую характерной параболической формы. При этом для облегчения опорожнения больные нередко в начале и в конце мочеиспускания напрягают мышцы передней брюшной стенки.
Аденома простаты (предстательной железы) I стадии - главные признак этой стадии - эффективное опорожнение благодаря компенсаторной гипертрофии его мышц. Остаточной мочи нет или ее количество несущественно.
Функциональное состояние почек и верхних мочевыводящих путей не претерпевает существенного ущерба, оно остается компенсированным (латентная или компенсаторная стадия хронической почечной недостаточности). В этой стадии состояние больного может быть стабильным без прогрессирования в течение долгих лет за счёт резервных возможностей мочевого пузыря, верхних мочевыводящих путей и почек.
Истощение резервов компенсации означает переход в следующую - аденома простаты 2 стадии. Для неё характерны промежуточные этапы нарушения функции верхних мочевыводящих путей и почек. Больной при мочеиспускании опорожняет не полностью, появляется 100-200 мл остаточной мочи, объём которой увеличивается.
Развиваются дистрофические изменения в детрузоре, вследствие чего он теряет способность активно изгонять мочу во время сокращения и дилатируется. Для опорожнения больные вынуждены напрягать мышцы живота на протяжении всего акта мочеиспускания, а это дополнительный фактор повышения внутрипузырного давления. Мочеиспускание прерывистое, многофазное, с периодами отдыха, достигающими нескольких минут. Вследствие повышения давления в мочевом пузыре, механического сдавления устьев мочеточников гиперплазированной тканью и петлевидными пучками перерастянутых мышц, а также утраты эластичности мышечными структурами детрузора наблюдают нарушение транспорта мочи по верхним мочевыводящим путям и их расширение. На этом фоне продолжает снижаться функция почек (компенсированная или интермиттирующая стадия почечной недостаточности). Нарастающее снижение функции почек проявляется жаждой, сухостью, горечью во рту, полиурией и др.
Срыв механизмов компенсации означает переход заболевания в завершающую III стадию развития заболевания, для которой характерна полная декомпенсация функции мочевого пузыря, верхних мочевыводящих путей и интермиттирующая или терминальная стадия почечной недостаточности. Мочевой пузырь утрачивает способность к сокращению, его опорожнение неэффективно даже при участии экстравезикальных сил. Стенка мочевого пузыря растянута, он переполнен мочой и может быть определён визуально или при пальпации внизу живота. Шаровидный по форме, его верхний край производит впечатление опухоли, доходящей до уровня пупка или выше. Больной ощущает непрерывное желание опорожниться. При этом моча выделяется очень часто и не струей, а каплями или малыми порциями.
Длительная хроническая задержка больших объёмов мочи вызывает постепенное ослабление позывов на мочеиспускание и болевых ощущений в связи с развитием атонии мочевого пузыря. В результате его переполнения больные отмечают периоды ночного, а затем дневного постоянного непроизвольного выделения мочи по каплям. Таким образом, наблюдают парадокс сочетания задержки мочеиспускания и её недержания, что названо парадоксальной ишурией.
Аденома простаты (предстательной железы) III стадии - больные отмечают выраженное расширение верхних мочевыводящих путей и прогрессивное нарушение парциальных функций почечной паренхимы вследствие обструктивной уропатии. Без оказания лечебной помощи интермиттирующая стадия хронической почечной недостаточности переходите терминальную, нарастают азотемия, нарушения водно-электролитного баланса, и больной погибает от уремии.
Диагностика аденомы простаты
Выявляется аденома простаты на основании:
- данных субъективного исследования;
- пальцевого ректального исследования, позволяю щего определить размеры и консистенцию предстательной железы;
- ультразвукового исследования, дающего информацию о состоянии не только простаты, но и почек и мочевыводящих путей;
- функциональных методов определения уродинамики (скорости потока мочи, времени мочеиспускания и т. п.) - проведение урофлуорометрии;
- лабораторных исследований - выявление простат-специфического антигена (ПСА), который в норме не должен превышать 3-4 нг/мл;
- данных рентгенологических исследований: экскреторной урографии с поздней цистографией, цистографии с кислородом, цистографии с контрастным веществом и двойным контрастированием по Кнайзе-Шоберу. Это позволяет определить наличие или отсутствие нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей, визуализировать ДГП, диагностировать камни и дивертикулы мочевого пузыря, определить остаточную мочу и провести дифференциальную диагностику со склерозом шейки мочевого пузыря;
- результатов эндоскопического исследования, проводимого с целью выявления гиперплазированной предстательной железы, установления источников кровотечения из мочевого пузыря, определения дивертикулов и камней мочевого пузыря, диагностики увеличенной средней доли, а также выработки тактики лечения.
В сомнительных ситуациях проводится промежностная или трансректальная биопсия предстательной железы, компьютерная и магнитно-резонансная томография.
Что нужно обследовать?
Какие анализы необходимы?
Лечение аденомы простаты
Единственным принятым во всем мире методом лечения, позволяющим избавить больного от такого заболевания, как аденома простаты, является оперативное вмешательство. Однако в последние годы все шире применяется консервативная терапия, которую проводят в начальных стадиях болезни или при абсолютных противопоказаниях к операции. При первых признаках препятствия оттоку мочи применяют адреноблокаторы, предотвращающие спазм гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря - празорин (1 мг/сут.), альфузозин (5 мг/сут.), омник (0,4 мг/сут.), кардура (2 мг/сут.). Препараты данной группы эффективны у 70% больных. Ограничения в использовании данных лекарственных средств обусловлены возобновлением нарушений уродинамики через 1-2 месяца после отмены препарата (необходимы повторные курсы лечения) и побочным действием в виде понижения артериального давления (не рекомендуются при выраженном атеросклерозе, инсультах, склонности к гипотонии). Аденома простаты лечится с использование фитопрепаратов, содержащих экстракт коры африканской сливы (таденан 50-100 мг/сут.), липидно-стероидный экстракт американской карликовой пальмы (пермиксон 320 мг/сут.) и т. п. Эти средства, применяемые курсами в течение 3-б месяцев, не только улучшают гемодинамику, но и приводят к уменьшению размеров простаты, не снижая либидо и потенцию (в отличие от финастерида - ингибитора 5-а редуктазы).
Для решения вопроса об оперативном печении необходимо сочетание трех компонентов: гиперплазии предстательной железы, нарушения мочеиспускания и внутрипузырной обструкции.
Оперативное лечение включает открытую простатэктомию, трансуретралькую резекцию (ТУР), лазерную деструкцию и аблацию (удаление части ткани) предстательной железы, а также паллиативные оперативные методы - криодеструкция предстательной железы, трокарная цистостомия, эпицистостомия - для отведения мочи в 3 стадии заболевания. Больных, имеющие также заболевание, как аденома простаты необходимо постоянно наблюдать, и по мере нарастания симптомов обструкции, увеличения количества остаточной мочи и массы принимать решение в пользу того или иного вида! печения.
Послеоперационный уход имеет большое значение в реабилитации гериатрических пациентов. Необходимо внимательно следить, особенно в первые часы после операции, за цветом выделяющейся из пузыря мочи с целью раннего выявления такого осложнения как кровотечение (появление интенсивно окрашенной мочи со сгустками на фоне снижения артериального давлении и тахикардии). Представление о примеси крови в моче можно получить, нанеся несколько капель мочи на марлю: сравниваются образующиеся через несколько j минут круги мочи (снаружи) и крови (в центре капли). Следует учитывать, что выделение темно-коричневой, бурой мочи свидетельствует не о продолжающемся кровотечении, а о вымывании мочой красящих веществ из образовавшихся ранее сгустков.
В первые дни после операции пациента могут беспокоить болезненные ложные позывы на мочеиспускание (из-за наложенных на шейку мочевого пузыря швов и раздражения дренажной трубкой пузырной стенки). Больного нужно предупредить о том, что тужиться и пытаться мочиться при этих позывах нельзя.
При наличии дренажей их удлиняют в палате с помощью полимерных трубок и соединяют с прозрачными мочеприемниками, в которые предварительно наливают небольшое количество антисептического раствора. Необходимо регулярно менять мочеприемники и наблюдать за характером выделений, учитывать количество выделенной мочи (раздельно - выделяемой самостоятельно и по дренажам) и сопоставлять его с объемом выпитой жидкости. Мочевой пузырь промывают ежедневно.
Если после операции оставлена эпицистостома, то постоянный уретральный катетер нужен не для дренирования мочевого пузыря, а для лучшего формирования на нем простатической части мочеиспускательного канала, которую удаляют вместе с опухолью; в этом случае отсутствие выделений по катетеру может не представлять какой либо опасности. Если же больной подвергнут аденомэктомии с глухим швом мочевого пузыря, то обеспечение хорошей функции постоянного уретрального катетера и его фиксации имеет первостепенное значение.
Для профилактики частых у гериатрических пациентов тромбоэмболических осложнений проводят бинтование голеней эластическим бинтом накануне операции и раннюю активацию оперированного (после большинства урологических операций пациенты начинают ходить утром следующего дня).
При послеоперационной задержке мочи не следует откладывать опорожнение мочевого пузыря дольше 12 часов, так как более длительное его перерастяжение, помимо отрицательного воздействия на верхние мочевые пути, ведет к еще большему снижению сократительной способности детрузора и замедляет восстановление самостоятельного мочеиспускания. Предупреждение данного осложнения заключается в максимально раннем разрешении пациенту мочиться стоя, применении медикаментов, повышающих сокращения детрузора: раствора пилокарпина (1% - 1,0) или прозерина (0,5% - 1,0). Лишь в крайнем случае прибегают к катетеризации мочевого пузыря резиновым катетером.
Со второго дня после операции необходимо начинать проведение ЛФК: упражнения для конечности, дыхательная гимнастика, сидение, вставание и т. п.
Лекарства
Профилактика
Профилактика гиперплазии предстательной железы (для мужчин среднего, пожилого и старческого возраста) состоит в активном двигательном режиме. Исключается употребление острых блюд, маринадов и алкоголя. Полезны овощи и фрукты, восполнение дефицита витаминов в зимне-весенний период, курсы мочегонной фитотерапии. Необходимы меры, предупреждающие запоры. Следует рекомендовать больным спать на жесткой постели и не укрываться слишком тепло.