Абузусная головная боль
Последняя редакция: 17.10.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Абузусная головная боль, или так называемая «рикошетная», лекарственная головная боль - одна из вторичных форм цефалгий, тесно связанная с мигренью. В последние годы она приобретает в нашей стране всё большее значение. Это связано с широким распространением и доступностью разнообразных обезболивающих препаратов.
[Код по МКБ-10
Эпидемиология абузусной головной боли
Абузус, или злоупотребление, зависит от того, сколько дней в течение месяца больной принимает лекарственный препарат. Важные факторы - частота и регулярность приёма препарата/препаратов. Так, если в диагностических критериях упоминают применение препарата не менее 10 дней в месяц, это означает 2-3 дня лечения в неделю.
Абузусная головная боль занимает третье место по частоте после мигрени, её распространённость среди пациентов специализированных центров цефалгии достигает 10%, а в популяции - 1%.
Абузусная головная боль проявляется двусторонней цефалгией давящего или сжимающего характера, незначительной или умеренной интенсивности. Болевые ощущения при злоупотреблении пациентом обезболивающими препаратами (не менее 15 дней в месяц в течение 3 мес и более) беспокоит от 15 дней и более, вплоть до ежедневной.
Чем вызывается абузусная головная боль?
Абузусная головная боль чаще всего вызывается такими лекарственными средствами, как: анальгетики и НПВС, комбинированные анальгетические препараты, производные эрготамина, агонисты серотонина, триптаны, опиоиды. При изучении анамнеза пациентов с абузусной головной болью обнаруживают, что некоторое время назад больные имели типичные формы первичной цефалгий: 70% - эпизодические приступы мигрени.
Пирчиной абузусной головной боли является лекарственный абузус, основной фактор риска - регулярное применение обезболивающих средств. Чередование периодов частого применения препарата с относительно продолжительными периодами без лечения гораздо реже приводит к формированию абузусной головной боли. Лекарственный абузус - основной фактор трансформации эпизодической цефалгии в хроническую. Механизм такого парадоксального действия обезболивающих лекарственных препаратов до сих пор не изучен. Основой абузусной головной боли является наличие мигрени. Интересно, что хроническое злоупотребление анальгетиками по причинам, не связанным с болевыми ощущениями в голове (например, по поводу артрита), не вызывает абузусной головной боли.
Наряду со злоупотреблением лекарственными препаратами к патогенетическим факторам такого состояния, как абузусная головная боль относят аффективные расстройства - депрессию и тревогу, способствующие развитию психологической зависимости от лекарственных средств. Показано, что депрессивные расстройства обусловливают склонность пациентов к злоупотреблению медикаментами: её отмечают у 48% лиц с депрессией (против 38,6% у пациентов без депрессии). У многих пациентов с абузусной головной болью существует наследственная предрасположенность к алкоголизму, депрессии, лекарственному абузусу.
Симптомы абузусной головной боли
Как уже было сказано, абузус возникает у пациентов, длительное время страдающих первичными формами цефалгий. Поэтому на ранних этапах абузусная головная боль проявляется более или менее типичной картиной эпизодической мигрени, которая со временем по мере нарастания абузусного фактора (увеличение частоты приёма препаратов и/или их дозы) трансформируется в хроническую. В развёрнутой стадии абузусная головная боль возникает ежедневно, как правило, сохраняется на протяжении всего дня, варьируя по интенсивности. Она присутствует уже в момент пробуждения, больные описывают её как слабую, умеренную, тупую, двустороннюю, лобно-затылочную или диффузную. Значительное усиление болевых ощущений может происходить при малейшей физической или интеллектуальной нагрузке, а также в случаях, когда приём препаратов прерывают. Обезболивающие препараты вызывают преходящее и обычно неполное облегчение цефалгий, что вынуждает пациентов вновь и вновь принимать лекарства. Кроме того, цефалгия, сочетающаяся с абузусом, может весьма резко, иногда в течение одного дня, изменять свои характеристики.
Показано, что абузус - наиболее частая причина учащения мигрени до 15 дней в месяц и более, а также развития смешанной цефалгии, характеризующейся как мигренозными чертами, так и клиническими признаками цефалгии, также возникающей с периодичностью более 15 дней в месяц.
Где болит?
Абузусная головная боль: классификация
Цефалгия при избыточном применении лекарственных препаратов составляют один из подразделов МКГБ-2. Помимо абузусной головной боли, в этот раздел входят следующие подразделы: «8.1. Цефалгия, вызванная острым или длительным воздействием веществ»; «8.3. ГЦефалгия как побочный эффект длительного приёма лекарственных препаратов»; «8.4. Цефалгия, связанная с отменой препаратов».
- 8.2. Абузусная головная боль.
- 8.2.1. при избыточном применении эрготамина.
- 8.2.2. при избыточном применении триптанов.
- 8.2.3. при избыточном применении анальгетиков.
- 8.2.4. при избыточном применении опиатов.
- 8.2.5. при избыточном применении комбинированных препаратов.
- 8.2.6. вызванные избыточным применением других лекарственных препаратов.
- 8.2.7. возможно, вызванные избыточным применением лекарственных препаратов.
Среди всех видов абузусной головной боли наибольшее клиническое значение в мире, имеет цефалгия, связанная со злоупотреблением анальгетиками или комбинированными препаратами (т.е. комбинациями анальгетиков с другими медикаментами: кодеином, кофеином и т.д.). При этом предполагают, что любой компонент комбинированных препаратов может вызвать абузусную головную боль, однако наибольшая «доля ответственности» (до 75%) лежит на анальгетиках. В то же время именно этот вид абузусной головной боли отличается значительной терапевтической резистентностью.
Как распознается абузусная головная боль?
Один из основных вопросов, встающих перед врачом, если он заподозрил у пациента с цефалгией лекарственный абузус, - вопрос о степени вероятности диагноза (определённая или лишь возможная связь существует между цефалгией и воздействием вещества). Во многих случаях диагноз «абузусная головная боль» становится очевидным только после того, как болевой синдром уменьшается после прекращения воздействия этого вещества. Если цефалгия не прекращается или заметно не облегчается в течение 2 мес после того, как прекращён приём «виновного» препарата, диагноз «абузусная головная боль» можно считать сомнительным. В таком случае необходимо искать другие причины хронической цефалгии (в первую очередь эмоциональные нарушения).
8.2.3. Цефалгия при избыточном применении анальгетиков
- A. Цефалгия, присутствующая более 15 дней в месяц, отвечающая критериям С и D и имеющая по меньшей мере одну из следующих характеристик:
- двусторонняя;
- давящий/сжимающий (непульсирующий) характер;
- незначительная или умеренная интенсивность.
- B. Приём простых анальгетиков не менее 15 дней в месяц на протяжении 3 мес и более.
- C. Цефалгия развилась или значительно ухудшилась во время избыточного приёма анальгетиков.
- D. Цефалгия прекращается или возвращается к прежнему паттерну в течение 2 мес после прекращения приёма анальгетиков.
Следует подчеркнуть, что пациентам с первичными цефалгиями, у которых развивается новый тип цефалгии, или тем, у кого течение мигрени существенно утяжеляется на фоне лекарственного абузуса, следует устанавливать не только диагноз исходно существовавшей первичной цефалгии, но и диагноз «абузусная головная боль». Пример диагноза: «Цефалгия с напряжением перикраниальных мышц. Абузусная головная боль». Многие пациенты, отвечающие критериям возможной абузусной головной боли, также отвечают критериям возможной хронической мигрени. До установления действительной причины после отмены абузусного препарата таким пациентам следует ставить оба диагноза.
Для диагностики абузусной головной боли дополнительных исследований не нужно. Наиболее информативным методом, подтверждающим наличие лекарственного абузуса, служит ведущийся пациентом дневник цефалгий, в котором он отмечает время возникновения приступов цефалгии и количество принимаемых обезболивающих препаратов.
Что нужно обследовать?
К кому обратиться?
Лечение абузусной головной боли
Лечение абузусной головной боли включает разъяснение пациенту механизма формирования болевых ощущений, постепенную полную отмену «виновного» препарата, облегчение симптомов отмены и специфическую терапию резидуальной цефалгии. Для предотвращения абузуса врач должен разъяснять пациентам (особенно с частыми приступами цефалгии) опасность злоупотребления анальгетиками. Лекарственный абузус существенно затрудняет лечение пациентов с хроническими формами мигрени. Поэтому важнейшее условие, обеспечивающее эффективность профилактической терапии при мигрени, - отмена препарата, вызвавшего абузус. При выявлении лекарственного абузуса необходимо убедить больного уменьшить дозу обезболивающих средств, вплоть до полного отказа от анальгетиков. Полная отмена препаратов (при условии, что это ненаркотический анальгетик) - единственное эффективное лечение. В тяжёлых случаях пациентам проводят детоксикацию в условиях стационара. Показано, что количество дней с абузусной головной болью в месяц уменьшается на 50% через 14 дней после отмены «виновного» лекарственного средства. В случае успешного лечения цефалгия трансформируется в первоначальную форму.
Параллельно с отменой «виновного» препарата следует назначить пациенту традиционную терапию мигрени.
Один из наиболее действенных подходов к лечению абузусной головной боли - назначение антидепрессантной терапии. Несмотря на известные побочные эффекты, одним из наиболее эффективных препаратов остаётся трициклический антидепрессант амитриптилин. Положительный эффект при назначении амитриптилина отмечают у 72% больных в отличие от 43% при прекращении приёма анальгетиков без сопутствующей антидепрессантной терапии. У части больных хороший эффект оказывают антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (пароксетин, сертралин, флуоксетин) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин, венлафаксин, милнаципран). Если абузусная головная боль сочетается хронической мигренью - препаратами выбора являются антиконвульсанты (например, топирамат).
В связи со значительной частотой рецидивов (более 30%) после снятия абузуса важно предупредить пациента о вероятности того, что абузусная головная боль может вернуться и разъяснить ему необходимость строго контролировать количество обезболивающих препаратов.