^
A
A
A

Наследственная интоксикация медью: симптомы, диагностика, лечение

Наследственная медная интоксикация (болезнь Вильсона) приводит к накоплению меди в печени и других органах. Развиваются печеночные или неврологические симптомы. Диагноз основан на низком уровне в сыворотке церулоплазмина, высоком уровне экскреции меди с мочой, иногда результатах биопсии печени. Лечение заключается в хелатообразовании, обычно с пеницилламином.

Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона) - прогрессирующее нарушение метаболизма меди, которое развивается у 1 человека из 30 000. Люди, которых поражает данная болезнь, гомозиготны по рецессивному мутантному гену, расположенному в 13-й хромосоме. У гетерозиготных носителей, составляющих приблизительно 1,1 % населения, болезнь не проявляется.

 Содержание статьи:

Патофизиология наследственной интоксикации медью

Начиная с рождения, медь накапливается в печени. Уровни сывороточного церулоплазмина снижены. Развивается печеночный фиброз и, в конечном итоге, цирроз. Медь диффундирует из печени в кровь, а затем в другие ткани. Это приводит, главным образом, к деструктивным поражениям головного мозга, но также поражаются почки, репродуктивные органы и развивается гемолитическая анемия. Некоторое количество меди оседает в десцеметовой мембране роговицы.

Симптомы наследственной интоксикации медью

Симптомы обычно развиваются в возрасте между 6 и 30 годами. Почти у половины пациентов, особенно подростков, первый симптом - гепатит, острый, хронический активный или молниеносный. Но гепатит может развиться в любое время. Приблизительно у 40% пациентов, особенно в молодом возрасте, первые симптомы отражают вовлечение в процесс ЦНС. Типичны двигательные нарушения, включая любую комбинацию тремора, дистонии, дизартрии, дисфагии, хореи, слюнотечения и нарушения координации. Сенсорных нарушений не наблюдается. Иногда первые симптомы - поведенческие или когнитивные отклонения. У 5-10% пациентов первый симптом - это случайно замеченные золотые или зеленовато-золотые кольца Кайзера-Флейшера или полумесяцы (из-за отложения меди в роговице), аменорея, повторные самопроизвольные аборты, гематурии.

Диагностика наследственной интоксикации медью

Болезнь Вильсона (гепатолентикулярная дегенерация) должна быть заподозрена у человека младше 40 лет в любом из следующих случаев: никаким другим образом необъясненная печеночная, неврологическая или психиатрическая патология; никак иначе необъясненное постоянное повышение печеночной тран-саминазы; сибс, родитель или кузен с болезнью Вильсона; молниеносный гепатит и Кумбс-отрицательная гемолитическая анемия (см. стр. 1336).

Если заподозрена болезнь Вильсона, то необходимо исследование с помощью щелевой лампы для выявления колец Кайзера-Флейшера, измерение уровней меди и церулоплазмина в сыворотке крови и экскреции меди в суточной моче.

Церулоплазмин в сыворотке крови (норма 20-35 мг/дл) обычно снижен при гепатолентикулярной дегенерации, но может быть и в норме. Он может быть также ложнонизким, особенно у гетерозиготных носителей. Если сывороточный церулоплазмин низкий, а экскреция меди с мочой высокая, то диагноз ясен. Если уровни сомнительны, то диагноз можно подтвердить измерением экскреции меди с мочой после приема пеницилламина (пеницилламиновый провокационный тест). Если эта проба не проводится, то тогда нужно взять биопсию печени, чтобы измерить концентрацию меди в печени.

Низкий уровень церулоплазмина обычно означает, что и общее количество меди в сыворотке крови снижено. Однако уровень свободной (несвязанной) меди обычно повышен. Количество свободной меди можно посчитать, вычитая количество меди в церулоплазмине из общего уровня меди в сыворотке крови, или ее можно измерить непосредственно.

Кольца Кайзера-Флейшера изредка встречаются при других заболеваниях печени (например, желчной атрезии, первичном билиарном циррозе). Однако кольца Кайзера-Флейшера в сочетании с двигательными неврологическими отклонениями или снижением церулоплазмина являются патогномоничными для гепатолентикулярной дегенерации (болезни Вильсона).

При болезни Вильсона (гепатолентикулярной дегенерации) экскреция меди с мочой (в норме < 30 мкг/сут) обычно превышает 100 мкг/сут. Назначение пеницилламина внутрь в дозе 500 мг 2 или 4 раза в сутки увеличивает экскрецию до 1200 мкг/сут и более у больных с гепатолентикулярной дегенерацией и не позволяет превысить 500 мкг/сут у пациентов с отсутствием болезни Вильсона. В пограничных случаях диагноз выставляется на основании сниженного включения радиоактивной меди в церулоплазмин.

Концентрация меди в печени (в норме < 50 мкг/г сухой массы тела) обычно превышает 250 мкг/г сухой массы тела у больных с болезнью Вильсона. Однако могут быть ложноотрицательные результаты из-за ошибки выборочного исследования (концентрации меди в печени очень сильно варьируют) или молниеносного гепатита (вызывает некроз, что приводит к высвобождению больших количеств меди).

Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови может быть низким, потому что ее экскреция с мочой увеличена.

Лечение наследственной интоксикации медью

Непрерывное, пожизненное лечение обязательно, независимо от того, присутствуют ли симптомы. Накопленная медь должна удаляться с помощью хелатообразующих препаратов. Накопление меди должно предупреждаться диетой с низким содержанием продуктов, содержащих медь [например, избегать говяжьей печени, орехов кешью, вигны китайской (коровьего гороха), овощных соков, моллюсков, грибов и какао] или лечением низкими дозами хелатообразующих препаратов или цинка перорально.

Хелатообразующий препарат выбора - пеницилламин. Пациентам в возрасте старше 5 лет его назначают в дозе 500 мг перорально 2 или 4 раза в сутки натощак (> 1 часа перед едой и перед сном).

Младшим детям препарат назначают в дозе 50 мг/кг внутрь 4 раза в сутки. Иногда с приемом пеницилламина связано ухудшение неврологических симптомов. Вместе с пеницилламином дается и пири-доксин в дозе 25 мг внутрь 1 раз в день.

Триентин гидрохлорид менее мощный препарат, чем пеницилламин. Он назначается немедленно в дозе 500 мг перорально 2 раза в день, если пеницилламин отменен из-за неблагоприятного эффекта.

Пероральный прием ацетата цинка в дозе 50 мг 2 раза в день может предотвращать повторное накопление меди у тех больных, кто не может переносить пеницилламин или триентин, или у тех, кто имеет неврологические симптомы, которые не снимаются другими препаратами.

Предостережение

Пеницилламин или триентин нельзя принимать вместе с цинком, потому что любое из этих лекарственных средств может связывать цинк, образуя соединение, не обладающее терапевтическим эффектом.

Тетратиомолибдат аммония в настоящее время оценивается так же как препарат для лечения болезни Вильсона. Он уменьшает всасывание меди, связываясь с ней в плазме крови, и относительно нетоксичен. Он особенно полезен при наличии неврологических симптомов, потому что, в отличие от пеницилламина, не усугубляет неврологические симптомы в течение лечения.

Трансплантация печени может быть спасением для пациентов, у которых имеется болезнь Вильсона с молниеносным поражением печени или тяжелой печеночной недостаточностью, не чувствительной к лекарственным препаратам.

Прогноз и скрининг наследственной интоксикации медью

Прогноз обычно благоприятен, если болезнь не слишком прогрессировала до того, как началось лечение. Нелеченная болезнь Вильсона является фатальной и приводит к смерти обычно в возрасте до 30 лет.

Поскольку раннее лечение является самым эффективным, проводится скрининг для любого человека, кто имеет сибса, кузена или родителя с болезнью Вильсона. Скрининг включает исследование с помощью щелевой лампы, тесты функций печени, измерения уровней меди и церулоплазмина в сыворотке и экскреции меди с суточной мочой. Если какие-нибудь результаты являются патологическими, делается биопсия печени для того, чтобы оценить концентрацию меди в печени. Младенцы не должны тестироваться до возраста 1 года, потому что уровни церулоплазмина низкие в течение первых нескольких месяцев жизни. Дети младше 6 лет с нормальными результатами тестов должны быть повторно протестированы спустя 5-10 лет. Генетическое тестирование неосуществимо.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Другие статьи по теме

Заболевание Вильсона-Коновалова, или гепатоцеребральная дистрофия – патология наследственного характера, при которой наблюдается поражение печени и нервной системы.
Зачем организму требуется медь (Cu)? Без нее мы просто не сможем жить. Она принимает участие в метаболизме организма, помогает образовывать эритроциты и гемоглобин, снабжает клетки кислородом. Давайте разберемся, какую еще роль играет медь для...
Приобретенная медная интоксикация является следствием потребления или всасывания избыточного количества меди (например, потребление продуктов или напитков, которые долгое время хранились в медных емкостях).

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.