Тактика ведения с неполноценной лютеиновой фазой вне беременности

По тестам функциональной диагностики выявлена неполноценная лютеиновая фаза.

Инфекция, как причина хронического эндометрита, при котором может быть неполноценная лютеиновая фаза, исключена. Нет внутриматочных синехий, но может быть гипоплазия матки, генитальный инфантилизм и пороки развития матки без истмико-цервикальной недостаточности. Особенности кариотипа могут быть или нет. Совместимости по системе HLA нет. Нет аутоиммунных нарушений (волчаночного антикоагулянта, анти-ХГ и др.). Одновременно с неполноценной лютеиновой фазы снижено содержание прогестерона в середине лютеиновой фазы цикла.

Для подготовки к беременности может быть использована циклическая гормональная терапия. Назначение только гестагенных препаратов во II фазе цикла будет недостаточно, так как сниженный уровень прогестерона чаще всего обусловлен низким уровнем эстрогенов в I фазу цикла из-за формирования неполноценного фолликула. В настоящее время для циклической гормональной терапии целесообразно использовать препарат Фемостон. Фемостон - комбинированный двухфазный препарат, содержащий в качестве эстрогенного компонента микронизированный 17бета-эстрадиол (2 мг) и в качестве гестагенного компонента - дидрогестерон (Дюфастон) 10 мг. Дидрогестерон (Дюфастон) не обладает андрогенным действием и анаболическим эффектом, обеспечивает полную секреторную активность эндометрия, способствует сохранению благоприятного действия эстрогенов на липидный профиль крови, не оказывает отрицательного действия на углеводный обмен. Фемостон назначается по 1 таблетке непрерывно 28 дней цикла. Препарат из-за его эстрогенового компонента противопоказан при беременности, но если беременность наступила, то ничего страшного нет, так как доза Дюфастона 10 мг не нарушает процесс овуляции, а этот препарат можно использовать при беременности.

В отличие от многих гормональных препаратов Фемостон не влияет на гемостаз и не вызывает тромбофилических осложнений.

При отсутствии Фемостона или из-за его высокой стоимости можно использовать сочетанную гормональную терапию микрофоллином и прогестероном.

Использование Дюфастона, как монопрепарата при НЛФ (активен при пероральном введении, может использоваться до 20-й недели беременности), применяется перорально. Безопасен и хорошо переносится, так как является пространственным изомером натурального прогестерона.

Микрофоллин (ethinylestradiol) - синтетический эстрогеновый препарат (таблетки содержат 50 мкг) назначается с 5 дня цикла в дозе 50 мкг в сутки. С 15 по 18 день цикла к 1 таблетке микрофоллина добавляют прогестерон по 10 мг внутримышечно (sol. progesterone oleosoe 0,5% - 2,0), а с 18 по 26 день цикла только прогестерон по 10 мг в сутки. Вместо инъекционного прогестерона можно применять дюфастон по 10 мг 2 раза в день в те же дни или утрожестан 100 мг 2 раза в сутки.

Утрожестан - препарат, полностью идентичный натуральному прогестерону. Микронизированная форма обеспечивает максимальную биодоступность как при пероральном, так и интравагинальном применении. При беременности наиболее широко применяется вагинальная форма (по 1 капсуле 2-3 раза в день) вследствие достаточно высокой абсорбции, первичного прохождения через эндометрий, высокой эффективности и удобства применения. Утрожестан, как и эндогенный прогестерон, обладает способностью контролировать уровень андрогенов, что имеет принципиальное значение в половой дифференциации плода.

Утрожестан не обладает антигонадотропной активностью, не влияет на липидный профиль, артериальное давление, метаболизм углеводов; благодаря выраженному антиальдостероновому эффекту не вызывает задержку жидкости в организме. Основные метаболиты утрожестана неотличимы от метаболитов эндогенного прогестерона.

Норколут в настоящее время с целью подготовки к беременности использовать нецелесообразно, он менее активен в плане секреторной трансформации, влияет на гемостаз, вызывая гиперкоагуляцию и склонность к тромбозам, неблагоприятно влияет на эмбрион если в цикле лечения произошло зачатие.

Циклическая терапия назначается на 2-3 цикла под контролем графиков ректальной температуры. Одновременно с гормональными препаратами назначаются витамины для беременных и фолиевая кислота, чтобы общая доза фолиевой кислоты была 400 мкг.

При незначительных проявлениях НЛФ и при чередовании циклов с НЛФ с нормальными циклами можно подготовку к беременности провести эстроген-гестагенными препаратами по обычной для контрацептивов схеме. Лечение проводить 2 цикла. В период лечения тормозится овуляция и на отмену препарата наблюдается рибаум-эффект, полноценная овуляция и происходит полноценное развитие желтого тела, что обеспечивает секреторную трансформацию эндометрия и подготовку его для имплантации зародыша.

Если не удается нормализовать II фазу цикла вышеуказанными методами, в последние годы для подготовки к беременности успешно применяют стимуляцию овуляции клостилбегидом или кломифен-цитратом.

Рациональной основой лечения недостаточности II фазы является обеспечение полноценной овуляции, так как у большинства женщин неполноценность лютеиновой фазы является следствием недостаточного созревания фолликула.

Механизм стимуляции овуляции кломифенцитратом можно схематически представить следующим образом: кломифен-цитрат конкурирует с 17бета-эстрадиолом, блоки руетэстрогензависимые рецепторы в гипоталамусе, который теряет способность реагировать на эндогенные эстрогены. По механизму обратной отрицательной связи усиливается синтез и высвобождение в кровоток гипофизарных гонадотропинов (ФСГ и ЛГ), что обеспечивает стимуляцию созревания фолликула и синтез эстрогенов. После достижения критического уровня эстрогенов в крови, по механизму обратной положительной связи, дается сигнал к началу циклического овуляторного пика ЛГ. К этому времени заканчивается блокирующее действие кломифен-цитрата эстрогеновые рецепторы в гипоталамусе, и он вновь реагирует на эндогенный стероидный сигнал.

У пациенток с невынашиванием беременности с НЛФ к стимуляции овуляции надо относиться осторожно, так каку большинства из них есть своя овуляция. Прибегать к этому виду терапии следует при чередовании ановуляции с НЛФ. Лечение назначают в дозе 50 мг с 5 дня цикла, 1 раз в сутки в течение 5 дней. Побочные явления при применении кломифена-цитрата наблюдается редко и, в основном, при использовании больших доз. Наиболее частое осложнение - увеличение яичников и образование кист. Редко могут быть жалобы на боли в низу живота, неприятные ощущения в молочных железах, тошноту, головную боль. После отмены препарата все явления обычно быстро проходят.

Для правильной оценки эффективности терапии, определения времени овуляции, а в дальнейшем и беременности целесообразен контроль за характером базальной температуры. Для диагностики наиболее тяжелого осложнения после стимуляции овуляции - гиперстимуляции яичников - целесообразно проведение УЗИ и определение уровня эстрогенов.

Лечение кломифеном-цитратом не следует проводить более 3-х циклов подряд и дозу увеличивать нецелесообразно. При отсутствии овуляторного пика (по графику ректальной температуры) на 14-15 день цикла некоторые авторы рекомендуют при хорошем уровне эстрогенов назначать введение хориального гонадотропина в дозе 5-10 тыс. ЕД. При отсутствии овуляции хорионический гонадотропин повторяют в той же дозе через 1-2 дня. В этих случаях хориогонин дополняет или замещает выброс ЛГ.

При НЛФ, но нормальном уровне гормонов (прогестерона и эстрогенов) во II фазу цикла НЛФ чаще всего обусловлена поражением рецепторного аппарата эндометрия. Лечение НЛФ в этой ситуации гормональными препаратами неэффективно. Очень хорошие результаты, по нашим наблюдениям, получены при лечении электрофорезом Са, начиная с 5-го дня цикла - 15 процедур. Этот метод можно применять 2 цикла подряд.

Неплохие результаты получены при использовании электромагнитного поля мощностью 0,1 мВт/см и частотой 57 Ггц при экспозиции 30 мин в течение 10 дней первой фазы менструального цикла. Отмечено повышение уровня прогестерона, нормализация антиоксидантной активности плазмы и появление секреторной трансформации эндометрия.

Хорошие результаты получены при использовании иглорефлексотерапии.