^
A
A
A

Тактика ведения с неполноценной лютеиновой фазой вне беременности

 
, медицинский редактор
Последняя редакция: 15.05.2018
 
Fact-checked
х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

 

По тестам функциональной диагностики выявлена неполноценная лютеиновая фаза.

Инфекция, как причина хронического эндометрита, при котором может быть неполноценная лютеиновая фаза, исключена. Нет внутриматочных синехий, но может быть гипоплазия матки, генитальный инфантилизм и пороки развития матки без истмико-цервикальной недостаточности. Особенности кариотипа могут быть или нет. Совместимости по системе HLA нет. Нет аутоиммунных нарушений (волчаночного антикоагулянта, анти-ХГ и др.). Одновременно с неполноценной лютеиновой фазы снижено содержание прогестерона в середине лютеиновой фазы цикла.

Для подготовки к беременности может быть использована циклическая гормональная терапия. Назначение только гестагенных препаратов во II фазе цикла будет недостаточно, так как сниженный уровень прогестерона чаще всего обусловлен низким уровнем эстрогенов в I фазу цикла из-за формирования неполноценного фолликула. В настоящее время для циклической гормональной терапии целесообразно использовать препарат Фемостон. Фемостон - комбинированный двухфазный препарат, содержащий в качестве эстрогенного компонента микронизированный 17бета-эстрадиол (2 мг) и в качестве гестагенного компонента - дидрогестерон (Дюфастон) 10 мг. Дидрогестерон (Дюфастон) не обладает андрогенным действием и анаболическим эффектом, обеспечивает полную секреторную активность эндометрия, способствует сохранению благоприятного действия эстрогенов на липидный профиль крови, не оказывает отрицательного действия на углеводный обмен. Фемостон назначается по 1 таблетке непрерывно 28 дней цикла. Препарат из-за его эстрогенового компонента противопоказан при беременности, но если беременность наступила, то ничего страшного нет, так как доза Дюфастона 10 мг не нарушает процесс овуляции, а этот препарат можно использовать при беременности.

В отличие от многих гормональных препаратов Фемостон не влияет на гемостаз и не вызывает тромбофилических осложнений.

При отсутствии Фемостона или из-за его высокой стоимости можно использовать сочетанную гормональную терапию микрофоллином и прогестероном.

Использование Дюфастона, как монопрепарата при НЛФ (активен при пероральном введении, может использоваться до 20-й недели беременности), применяется перорально. Безопасен и хорошо переносится, так как является пространственным изомером натурального прогестерона.

Микрофоллин (ethinylestradiol) - синтетический эстрогеновый препарат (таблетки содержат 50 мкг) назначается с 5 дня цикла в дозе 50 мкг в сутки. С 15 по 18 день цикла к 1 таблетке микрофоллина добавляют прогестерон по 10 мг внутримышечно (sol. progesterone oleosoe 0,5% - 2,0), а с 18 по 26 день цикла только прогестерон по 10 мг в сутки. Вместо инъекционного прогестерона можно применять дюфастон по 10 мг 2 раза в день в те же дни или утрожестан 100 мг 2 раза в сутки.

Утрожестан - препарат, полностью идентичный натуральному прогестерону. Микронизированная форма обеспечивает максимальную биодоступность как при пероральном, так и интравагинальном применении. При беременности наиболее широко применяется вагинальная форма (по 1 капсуле 2-3 раза в день) вследствие достаточно высокой абсорбции, первичного прохождения через эндометрий, высокой эффективности и удобства применения. Утрожестан, как и эндогенный прогестерон, обладает способностью контролировать уровень андрогенов, что имеет принципиальное значение в половой дифференциации плода.

Утрожестан не обладает антигонадотропной активностью, не влияет на липидный профиль, артериальное давление, метаболизм углеводов; благодаря выраженному антиальдостероновому эффекту не вызывает задержку жидкости в организме. Основные метаболиты утрожестана неотличимы от метаболитов эндогенного прогестерона.

Норколут в настоящее время с целью подготовки к беременности использовать нецелесообразно, он менее активен в плане секреторной трансформации, влияет на гемостаз, вызывая гиперкоагуляцию и склонность к тромбозам, неблагоприятно влияет на эмбрион если в цикле лечения произошло зачатие.

Циклическая терапия назначается на 2-3 цикла под контролем графиков ректальной температуры. Одновременно с гормональными препаратами назначаются витамины для беременных и фолиевая кислота, чтобы общая доза фолиевой кислоты была 400 мкг.

При незначительных проявлениях НЛФ и при чередовании циклов с НЛФ с нормальными циклами можно подготовку к беременности провести эстроген-гестагенными препаратами по обычной для контрацептивов схеме. Лечение проводить 2 цикла. В период лечения тормозится овуляция и на отмену препарата наблюдается рибаум-эффект, полноценная овуляция и происходит полноценное развитие желтого тела, что обеспечивает секреторную трансформацию эндометрия и подготовку его для имплантации зародыша.

Если не удается нормализовать II фазу цикла вышеуказанными методами, в последние годы для подготовки к беременности успешно применяют стимуляцию овуляции клостилбегидом или кломифен-цитратом.

Рациональной основой лечения недостаточности II фазы является обеспечение полноценной овуляции, так как у большинства женщин неполноценность лютеиновой фазы является следствием недостаточного созревания фолликула.

Механизм стимуляции овуляции кломифенцитратом можно схематически представить следующим образом: кломифен-цитрат конкурирует с 17бета-эстрадиолом, блоки руетэстрогензависимые рецепторы в гипоталамусе, который теряет способность реагировать на эндогенные эстрогены. По механизму обратной отрицательной связи усиливается синтез и высвобождение в кровоток гипофизарных гонадотропинов (ФСГ и ЛГ), что обеспечивает стимуляцию созревания фолликула и синтез эстрогенов. После достижения критического уровня эстрогенов в крови, по механизму обратной положительной связи, дается сигнал к началу циклического овуляторного пика ЛГ. К этому времени заканчивается блокирующее действие кломифен-цитрата эстрогеновые рецепторы в гипоталамусе, и он вновь реагирует на эндогенный стероидный сигнал.

У пациенток с невынашиванием беременности с НЛФ к стимуляции овуляции надо относиться осторожно, так каку большинства из них есть своя овуляция. Прибегать к этому виду терапии следует при чередовании ановуляции с НЛФ. Лечение назначают в дозе 50 мг с 5 дня цикла, 1 раз в сутки в течение 5 дней. Побочные явления при применении кломифена-цитрата наблюдается редко и, в основном, при использовании больших доз. Наиболее частое осложнение - увеличение яичников и образование кист. Редко могут быть жалобы на боли в низу живота, неприятные ощущения в молочных железах, тошноту, головную боль. После отмены препарата все явления обычно быстро проходят.

Для правильной оценки эффективности терапии, определения времени овуляции, а в дальнейшем и беременности целесообразен контроль за характером базальной температуры. Для диагностики наиболее тяжелого осложнения после стимуляции овуляции - гиперстимуляции яичников - целесообразно проведение УЗИ и определение уровня эстрогенов.

Лечение кломифеном-цитратом не следует проводить более 3-х циклов подряд и дозу увеличивать нецелесообразно. При отсутствии овуляторного пика (по графику ректальной температуры) на 14-15 день цикла некоторые авторы рекомендуют при хорошем уровне эстрогенов назначать введение хориального гонадотропина в дозе 5-10 тыс. ЕД. При отсутствии овуляции хорионический гонадотропин повторяют в той же дозе через 1-2 дня. В этих случаях хориогонин дополняет или замещает выброс ЛГ.

При НЛФ, но нормальном уровне гормонов (прогестерона и эстрогенов) во II фазу цикла НЛФ чаще всего обусловлена поражением рецепторного аппарата эндометрия. Лечение НЛФ в этой ситуации гормональными препаратами неэффективно. Очень хорошие результаты, по нашим наблюдениям, получены при лечении электрофорезом Са, начиная с 5-го дня цикла - 15 процедур. Этот метод можно применять 2 цикла подряд.

Неплохие результаты получены при использовании электромагнитного поля мощностью 0,1 мВт/см и частотой 57 Ггц при экспозиции 30 мин в течение 10 дней первой фазы менструального цикла. Отмечено повышение уровня прогестерона, нормализация антиоксидантной активности плазмы и появление секреторной трансформации эндометрия.

Хорошие результаты получены при использовании иглорефлексотерапии.


Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.