Тактика подготовки к беременности пациенток с антифосфолипидным синдромом

При подозрении на первичный антифосфолипидный синдром по данным анамнеза: привычное невынашивание беременности, эпизоды тромбофилических осложнений, предшествующие беременности с задержкой развития плода, с ранним началом токсикоза второй половины беременности, осложнения беременности в виде отслойки нормально расположенной плаценты, на ранних сроках беременности при отслойке хориона - проводится исследование крови - гемостазиограмма и определение волчаночного антикоагулянта. При определении волчаночного антикоагулянта проводится ряд исследований для подтверждения иммунной или инфекционной природы волчаночного антикоагулянта, так как в настоящее время мы не располагаем техническими возможностями дифференциальной диагностики. Проводим исследования для исключения инфекции, для выявления инфекционных причин появления антифосфолипидных антител:

• Бактериологическое исследование слизи шейки матки;
• ПЦР-диагностика из цервикального канала - вирусы простого герпеса, цитомегаловирусы, хламидии, микоплазма, уреаплазма;
• Вирусурия;
• Оценка иммунного статуса;
• Оценка интерферонового статуса.

Помимо этих исследований проводим определение спектра антител к фосфолипидам: антикардиолипиновые антитела, антифосфатидилсериновые, антифосфатидилинозитоловые, антифосфатидилэтаноловые, антифосфатидилхолиновые, антитела к фосфатидиловой кислоте. Возможно, что для диагностики это не столь важно, но для определения тактики ведения, может оказать существенную помощь. Известно, что при наличии антител к кардиолипину потери беременности происходят в более поздние сроки беременности и через такие осложнения, как задержка внутриутробного развития, токсикоз второй половины беременности. А при наличии антител к фосфотидилсерину и фосфатидилхолину, чаще всего наблюдаются ранние потери беременности.

Учитывая то, что практически все пациентки с антифосфолипидным синдромом имеют персистентную вирусную инфекцию, первым этапом подготовки к беременности является проведение антибактериальной (если есть необходимость по результатам бактериологического исследования и данным ПЦР), противовирусной и иммуномодулирующей терапии.

Начинают лечение с комплексов метаболической терапии, системной энзимотерапии не меньше месяца (вобэнзим по 5 драже 3 раза в день) проводится нормализация параметров иммунограммы (применение Т-активина, имунофана); нормализация интерферонового статуса путем применение индивидуально подобранных индукторов интерферона. Целесообразно использование энтеросорбентов (энтеросгель, рекицен РД и др.).

После проведения терапии проводим контроль гемостаза и повторное определение волчаночного антикоагулянта. Очень часто после иммуномодулирующей терапии снижается активность АФА.

Если после проведенной терапии остаются изменения гемостазиограммы, то необходимо применить антиагреганты и/или антикоагулянты, либо провести курс лечения плазмаферезом. Из антиагрегантных препаратов наиболее часто и с наибольшим успехом используется аспирин - ингибитор простагландин-синтетазы: ингибирует необратимо синтез тромбоксана А, ингибирует реакцию высвобождения тромбоцитов, снижает адгезию тромбоцитов.

Противопоказан аспирин при язвенной болезни желудка, гипертензии, повышенной чувствительности к аспирину. Использование аспирина в I триместре беременности дискутируется, так как его тератогенность не снимается с повестки дня, хотя большинство исследователей считают, что в небольших дозах его применять можно. В связи с особенностями накопления аспирина в организме следует прекращать его прием за 6-10 дней до ожидаемых родов, иногда могут быть геморрагические осложнения у матери и у плода. Но если на фоне его приема начинается угроза выкидыша, то у такой пациентки могут быть геморрагические осложнения. Из побочных эффектов аспирина отмечают тошноту, боли в эпигастральной области, эрозивно-язвенные поражения желудка, аллергические реакции (следует осторожно применять при бронхообструктивном синдроме) кровоточивость, тромбоцитопения.

Второй класс антиагрегантов - активаторы аденилатциклазы и ингибиторы фосфадиэстеразы: курантил, трентал, препараты никотиновой кислоты, спазмолитики. Курантил (дипиридамол) один из наиболее часто используемых антиагрегантов после аспирина. Выпускается в виде таблеток или драже по 25 или 75 мг. Курантил N отличается от обычного курантила более полным и быстрым высвобождением действующего вещества из лекарственной формулы за счет сокращения содержания в оболочке таблетки гидрофобных веществ, что ускоряет ее растворение. В ядро также добавлены вспомогательные вещества, усиливающие распад таблетки.

Курантил подавляет активность фосфодиэстеразы и аденозиндезаминазы, активирует аденилатциклазу, что способствует накоплению цАМФ и аденозина в тромбоцитах и гладкомышечных клетках сосудистой стенки, предотвращая их инактивацию. Повышение содержания цАМФ в гладкой мускулатуре сосудистой стенки вызывает их расслабление. При накоплении цАМФ в тромбоцитах предотвращается их агрегация, адгезия и высвобождение активаторов агрегации, факторов свертывания и вазоконстрикторов, в то время как кальций удерживается в мембранных структурах. Помимо этого курантил влияет на метаболизм арахидоновой кислоты, увеличивая синтез простациклина в сосудистой стенке и уменьшая синтез тромбоксана А2 в тромбоцитах путем подавления тромбоксансинтетазы. Это также приводит к уменьшению адгезии тромбоцитов к эндотелию сосудов, субэндотелию и коллагену поврежденной сосудистой стенки, увеличивая продолжительность жизни тромбоцитов, предотвращая их агрегацию и блокируя освобождение биоактивных веществ. Препарат также потенцирует антиагрегантный и вазодилятирующий эффект эндотелиального фактора, тормозит агрегацию эритроцитов и, в меньшей степени, оказывает фибринолитическое действие за счет освобождения плазминогена из стенки сосудов. Курантил не повышает тонус матки, увеличивает почечный кровоток, улучшает коронарный и мозговой кровотоки, нормализует КОС, уменьшает периферическое сопротивление, увеличивает сократительную способность миокарда. Важным свойством курантила является отсутствие эмбриотоксического эффекта.

Курантил улучшает маточно-плацентарный и фето-плацентарный кровоток, а также оказывает иммуностимулирующее действие за счет индукции биосинтеза интерферона.

Противопоказания к использованию курантила - острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, сердечная недостаточность, выраженная гипотензия, геморрагический синдром. Побочные эффекты курантила - тошнота, рвота, головная боль, тахикардия, диарея, снижение артериального давления, общая слабость. При использовании препарата необходимо исключить из питания кофе, крепкий чай и ксантинсодержащие продукты.

К третьей группе антиагрегантных препаратов относятся мембраностабилизирующие: реополиглюкин и другие низкомолекулярные декстраны, которые, образуя мономолекулярный слой на интиме и форменных элементах крови, снижают электростатическое напряжение, агрегационную способность тромбоцитов через 2 часа после введения. Эффект действия длится сутки. Отмечается увеличение ОЦК, снижается вязкость крови, инактивируется фибрин путем преципитации, усиливается фибринолитическая активность крови. При беременности значительно усиливает кровоток в плаценте.

Противопоказания - аллергия, тромбоцитопения, анурия.

Препараты не проникают через плаценту и поэтому безопасны во время беременности. Побочные действия очень редки, но аллергия на реополиглюкин изредко наблюдается.

Антикоагулянты, которые можно использовать в акушерской практике, - в основном нефракционированный и низкомолекулярный гепарин.

Нефракционированный гепарин - антикоагулянт прямого действия, блокирует биосинтез тромбина, уменьшает агрегацию тромбоцитов, угнетает активность гиалуранидазы, в некоторой степени активирует фибринолитические свойства крови. После введения препарата подкожно его пик действия наблюдается через 3-4 часа. Гепарин не проникает через плаценту и не оказывает никакого действия на эмбрион/плод. Дозы препарата следует подбирать строго индивидуально. Возможно внутривенное и подкожное введение. Контроль эффективности гепарина можно осуществлять по увеличению активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в 1,5-2,5 раза по сравнению с нормой. Из побочных эффектов гепарина следует отметить развитие остеопороза, который наблюдается при длительном использовании гепарина даже в небольших дозах и у лиц более старшего возраста. По данным этих авторов, частота симптоматических переломов позвоночника составила 2-3%. По данным Monreal и соавт. (1994), в небольшом исследовании частота спинальных переломов составила 15% при использовании гепарина в дозе 10000 ЕД в течение 3-6 месяцев.

Примерно 3% пациентов (исследования проведенное вне беременности), из получавших нефракционированный, т.е. обычный, гепарин имели иммунную, IgG связанную тромбоцитопению, что может сопровождаться иногда крайне тяжелыми гепарин-индуцированными тромбозами. Диагноз иммунной тромбоцитопении довольно сложно поставить, но можно заподозрить если число тромбоцитов снижается ниже > 100x10⁹/или < 50% от исходного уровня через 5-15 дней от начала гепаринотерапии. Это осложнение возникает в связи с тем, что гепарин подвержен влиянию антигепаринового фактора тромбоцитов - фактор 4 (PF4). Это чревато образованием антител к комплексу гепарин + PF4, что ведет к иммунной тромбоцитопении и развитию тромбозов.

Одним из нежелательных побочных действий гепарина является истощение антитромбина III при длительном приеме гепарина, что также может объяснить отсутствие эффекта от применения гепарина, вызвать состояние гиперкоагуляции и тромбоз. Увеличение дозы гепарина эффекта не дает, а продолжение терапии может быть опасным.

В большом кагортном исследовании частота объемных кровотечений у беременных, получавших гепарин, составила 2%. Авторы отмечают, что может быть пролонгированное действие гепарина более 28 часов после последней инъекции и механизм этого не ясен, потому что, как правило, через 6-12 часов гепарина нет. В связи с этим рекомендуется прекратить прием гепарина за сутки до родов. В случае, если роды наступили во время приема гепарина, необходимо иметь 1% раствор протамина сульфата, который вводят медленно внутривенно, при этом, если содержание гепарина в крови невозможно определить, то сразу нельзя вводить более одной дозы, т.е. более 1 мл. Необходимо также помнить, что при контроле за действием гепарина по активированному частичному тромбопластиновому времени (АЧТВ) при беременности, ответ на гепарин по АЧТВ ослаблен из-за увеличенного содержания VIII фактора и фибриногена. Отсутствие действия гепарина может ввести в заблуждение врача, потому что уровень АЧТВ может быть в пределах нормы при значительно повышенном уровне гепарина.

Многих осложнений можно избежать, используя низкомолекулярный гепарин. Низкомолекулярный гепарин получают путем деполимеризации гепарина. Изменение молекулярной массы изменило фармакодинамику и фармакокинетику препарата, они имеют большую биодоступность (98%, а не 30% как гепарин), больший период полужизни, поэтому их можно вводить 1 раз в сутки вне беременности. Однако недавно проведенные исследования по фармакокинетике низкомолекулярному гепарину показали, что она существенно отличается у тех же женщин вне и во время беременности, вследствие увеличения объема циркулирующей плазмы, увеличения скорости гломерулярной фильтрации, продукцией в плаценте гепариназы. Низкомолекулярный гепарин имеет большую скорость клиренса и больший объем разведения, поэтому концентрация низкомолекулярного гепарина достигнув пика, быстрее снижается, особенно это наблюдается в конце беременности. Поэтому целесообразнее вводить низкомолекулярный гепарин 2 раза в сутки, через 12 часов. Низкомолекулярный гепарин обладает целым рядом преимуществ перед гепарином: не обладает антитромбиновым свойством и не вызывает гипокоагуляции, противотромботический эффект, в основном, связан с его влиянием на фактор Ха и на липопротеин-ассоциированный ингибитор коагуляции; способствует активации фибринолиза; меньше подвержен действию тромбоцитарного фактора 4 и поэтому не вызывает иммунно-обусловленных тромбозов и, по-видимому, гепарин-индуцированного остеопороза.

Контроль за эффективностью низкомолекулярного гепарина осуществляется так же, как и при применении гепарина по АЧТВ, АВР, ТЭГ, анти-Ха, количеству тромбоцитов.

Вне беременности у больных с антифосфолипидным синдромом используют непрямые антикоагулянты и наиболее часто варфарин - антагонист витамина К. Этот препарат нельзя использовать при беременности, так как он дает пороки развития (варфариновый синдром, т.е. проникает через плаценту). Наиболее опасен варфарин для эмбриона в сроки 6-12 недель беременности. Поэтому если пациентка, имеющая в анамнезе эпизоды тромбоэмболических осложнений, принимала варфарин, на котором наступила беременность, то большой опасности для эмбриона нет в первые недели беременности. Препарат должен быть прекращен при установлении беременности и заменен на гепарин обычный или низкомолекулярный.

Наибольшие дебаты в литературе вызывает необходимость использования у больных с антифосфолипидным синдромом глюкокортикоидов. Однозначно, вне беременности их использовать не следует, так как часто нарушается цикл и овуляция. Первый опыт применения глюкокортикидов был опубликован в 1983 г. (LubbeW. и соавт.), в 1985 г. (Branch D. и соавт.). Использование преднизолона в дозе 40-60 мг/день и аспирина в дозе 70-80 мг/день дало неплохие результаты - благополучный исход из 20 женщин был у 60-80%. По данным Pattisonи Lubbe (1991), лечение у большей группы женщин преднизолоном было успешным у 87% пациенток. Однако побочные эффекты преднизолона были у всех женщин в виде кушингоидного синдрома, появление акне, у некоторых были инфекционные нетяжелые осложнения. Этот терапевтический режим был использован многими исследователями и все отмечали побочный эффект преднизолонотерапии, включая гестационный диабет, гипертензию, инфекционные осложнения. Однако, чтобы вызвать такие осложнения дозы глюкокортикоидов должны быть более 30 мг в сутки, используемые длительное время. В то же время, имеются данные об отсутствии неблагоприятного влияния глюкокортикоидов на мать и новорожденного при использовании малых доз 5-10 мг преднизолона. При беременности отмечается повышенная способность материнской плазмы связывать глюкокортикоиды, что ограничивает их перенос через плаценту, благодаря высокой ферментативной активности плацентарного барьера и активным разрушением в печени действие на плод незначительное.

Глюкокортикоиды обладают целым рядом полезных действий: противовоспалительное, противоаллергическое, противошоковое и др.

Антифосфолипидные антитела относятся к IgG глобулинам, проникают через плаценту и оказывают на эмбрион/плод/плаценту тот же эффект, что и на организм матери - вызываюттромбозы, инфаркты плаценты и т.д. Терапия антикоагулянтами защищает мать от тромбоэмболии, но не плод, так как они не проникают через плаценту. Антиагреганты проникают через плаценту, но они не всегда могут предотвратить гиперкоагуляцию плазменного звена гемостаза.

Поэтому считается целесообразным использовать глюкокортикоиды в малых дозах, сочетая их с антиагрегантами и антикоагулянтами, а когда эффект их сочетанного применения в оптимальных и безопасных дозах недостаточен чтобы убрать антифосфолипидные антитела, целесообразно использовать плазмаферез. Антитела к фосфолипидам накапливаются медленно, и одного курса плазмафереза достаточно, чтобы снять патогенное действие антифосфолипидных антител практически на 3 месяца.

Плазмаферез

В настоящее время методы эфферентной терапии, в частности, плазмаферез получили широкое применение в лечении острых состояний и хронических заболеваний в хирургических и терапевтических стационарах, а в последнее время и в акушерско-гинекологической практике.

Плазмаферез был впервые предложен в 1914 году двумя независимыми друг от друга группами авторов: Юревичем и Розенбергом и Абелем с соавт. (США), но начало его клинического применения относится лишь к середине 20 века в связи с разработкой новых технологий - центрифугирования, пластиковых мешков, магистралей, аппаратов для проведения непрерывного плазмафереза. В основе термина «плазмаферез» лежит греческий корень аферезис, что означает «выведение», «удаление». В настоящее время лечебный плазмаферез представляет собой операцию по избирательному удалению плазмы из периферической крови больного с целью лечебной коррекции ее белкового или клеточного состава. Впервые лечебный плазмаферез был применен как средство удаления Y-глобулинав целях лечения повышенной вязкости крови при болезни Вальденстрема. В настоящее время плазмаферез используется при различных патологических состояниях - сепсисе, синдроме массивного разможжения тканей, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания, экзогенных токсикозах, аутоиммунных заболеваниях, аллергических состояниях, атопической и инфекционно-зависимой бронхиальной астме, астматическом статусе.

Всего насчитывается около 200 нозологических форм, при которых эффективен плазмаферез. В зависимости от состава морфологического субстрата, подлежащего удалению, эфферентные методы терапии можно разделить на плазмаферез - удаление плазмы из периферической крови, и цитаферез - избирательное удаление из периферической крови различных клеточных элементов. Так, в ряде случаев для коррекции клеточного состава крови при гемобластозах, тромбоцитозах применяют гранулоцитаферез (лейкоцитаферез) - удаление гранулоцитов, лимфоцитаферез - лимфоцитов, бластоцитаферез - удаление бластных клеток, миелокариоцитаферез - разделение суспензии костного мозга на клеточные элементы.

Возможность удаления и снижения скорости образования иммунных комплексов, циркулирующих антител методом лечебного плазмафереза явилась предпосылкой для применения процедуры в ряде патологических состояний, характеризующихся иммунными нарушениями. С этой целью проводили лечебный плазмаферез для снижения содержания изоантител у больных с трансплантацией костного мозга, при несовместимости по системе Rh и АВО, лимфоцитотаксических, антилейкоцитарных антител, антител против почечного трансплантата. В гинекологической практике плазмаферез нашел применение в комплексной терапии больных с пельвиоперитонитами после септических абортов, гинекологических операций. Исследования Абубакировой A.M., Баранова И.И. (1993) доказали эффективность плазмафереза при лечении беременных с гестозом. Федорова Т. А., успешно применяла плазмаферез для лечения больных с хроническим рецидивирующим сальпингоофоритом. Цахилова С.Г. {1999) использовала плазмаферез при лечении больных с рецидивирующей вирусной инфекцией во время беременности. Единичные приводимые в зарубежной литературе данные по применению плазмафереза во время беременности касаются в основном лечения острой жировой дистрофии печени, HELLP-синдрома, тромботической тромбоцитопенической пурпуры.

Первые работы по коррекции иммунных нарушений у беременных относятся к применению плазмаферез при терапии резус-сенсибилизации для профилактики и лечения гемолитической болезни плода и новорожденного. На основании результатов, полученных различными авторами можно судить о положительной роли проведения процедур плазмафереза для коррекции гипериммунных нарушений у женщин с высокой степенью резус-сенсибилизации. Клинический опыт показывает, что определенное значение имеет число операций плазмафереза, их систематичность, а также общий объем эксфузии плазмы. Можно полагать, что при этом происходит некоторое временное истощение продукции резус-антител. Плазмаферез может значительно снизить титр резус-антител в крови беременных, в результате у плода снижается степень тяжести гемолитического процесса. Прогноз для плода наиболее благоприятен при возникновении проявлений резус-сенсибилизации после 30 нед беременности. Однако во время последующей резус-конфликтной беременности продукция антиген-зависимых антител снова может возрастать, поэтому целесообразно в этих случаях систематическое проведение плазмафереза во время беременности, с тем, чтобы корригировать титр резус-антител. В отличие от резус-сенсибилизации, скорость образования антител при аутоиммунных процессах значительно ниже, что создает предпосылки к использованию лечебного плазмафереза у беременных с антифосфолипидным синдромом более успешно, чем при резус-сенсибилизации.

Применение плазмаферез позволяет нормализовать реологические свойства крови, снизить гиперкоагуляцию, уменьшить дозу кортикостероидных препаратов и гепарина, что особенно важно при плохой их переносимости.

Выделяют следующие лечебные эффекты плазмафереза: специфические, неспецифические и дополнительные.

К специфическим эффектам плазмаферез относятся:

• детоксикация (элиминация токсических субстанций, «деблокирование» - естественных систем детоксикации, антиоксидантный эффект - экстракорпоральная биотрансформация токсических субстанций);
• реокоррекция (снижение вязкости крови, повышение деформируемости клеток крови, снижение агрегационных характеристик клеток крови, снижение общего периферического сопротивления);
• иммунокоррекция (элиминация антигенов,антител, ЦИК, иммунокомпетентных клеток, «деблокирование» иммунной системы, изменение направленности иммунного ответа);
• повышение чувствительности к экзогенным и медикаментозным веществам;
• диффузионный - диффузия метаболитов из органов и тканей. Неспецифические эффекты плазмафереза включают:
  • гемодинамические реакции;
  • перераспределение клеток крови;
  • активацию эндокринной системы;
  • стресс-реакции.

Дополнительные эффекты определяются воздействием инфузионных трансфузионных и медикаментозных препаратов, необходимых для проведения процедуры плазмафереза. Применение трансфузионныхи медикаментозных программ позволяет потенцировать лечебный эфффект плазмафереза наряду с нивелированием отрицательного воздействия данной процедуры.

Существуют различные модификации плазмафереза - каскадная плазмафильтрация, принцип которой состоит в выделении на первичном фильтре плазмы, из которой на вторичном фильтре удаляются высокомолекулярные субстанции (белки, липопротеиды, циркулирующие иммунные комплексы - ЦИК). У больных с нейроэндокринными нарушениями, диэнцефальным синдромом, ожирением особую ценность представляют разработанные в последние годы специфические сорбционные методы, в частности LDL-аферез, позволяющие удалить атерогенные липопротеиды низкой плотности, холестерин, триглицериды. Отличие плазмафереза от плазмафильтрации состоит в простоте необходимого аппаратурного обеспечения, относительной дешевизной, отсутствием необходимости тщательной гепаринизации больных, катетеризации крупных магистральных вен.

Для проведения прерывистого дискретного плазмафереза используют рефрижераторные центрифуги «R-70», «R-80», «Juan» - Франция, пластиковые мешки и контейнеры «Гемакон-500», «Гемакон-500/300» с цитратным консервантом - глюгицир, аппараты фирма «Гемонетик», «Дидеко», «Бакстер», ПФ-01, основанные на использовании сил гравитации.

Методика проведения плазмафереза

Плазмаферез может быть осуществлен прерывистым (дискретным) или гравитационным проточно-непрерывным способом.

Техника прерывистого плазмафереза заключается в следующем:

1. Пункция локтевой вены;
2. Введение плазмозамещающих кристаллоидных и коллоидных растворов. Соотношение объема удаленной плазмы к объему плазмозамещающих растворов должно быть как минимум 1:1,2- вне беременности при беременности 1:2. Целесообразно в программу плазмозамещения во II и III триместрах беременности вводить белковые препараты - 100 мл 10% раствора альбумина.
3. Эксфузия крови (400-500 мл) в пластиковые контейнеры типа «Гемакон-500/300».
4. Отделение форменных элементов крови от плазмы, осуществляемое в рефрижераторной центрифуге в мягких режимах центрифугирования при скорости 3500-5000 об/мин.
5. Отделение плазмы в мешок-спутник;
6. Реинфузия разведенных физиологическим раствором форменных элементов крови.

Процедуру целесообразно повторить 2-3 раза, что позволяет удалить 600-900 мл плазмы за 1 сеанс (без учета гемоконсерванта). Курс лечения составляет 3 сеанса плазмафереза. Показаниями для повторного курса плазмафереза являются результаты клинического и лабораторного исследования каждой больной.

В отличие от прерывистого, непрерывный плазмаферез требует катетеризации двух вен. Один венозный доступ необходим для введения инфузионных сред, другой - для подключения к сепаратору крови. Кровь больной поступает в ротор центрифуги, в которой происходит ее разделение, по одним магистралям удаляется плазма, по другим - выводятся форменные элементы, которые смешиваются с плазмозамещающими растворами, которые через вторую вену возвращаются в кровеносное русло больной. Непрерывность процедуры обеспечивается постоянной работой ротора. В течение процедуры для профилактики тромбообразования вводят 5-10 тыс. гепарина внутривенно. При непрерывном плазмаферезе используется специальная система магистралей, собирательные сумки (контейнеры), антикоагулянтный раствор, содержащий цитрат натрия и декстрозу, кристаллоидные, коллоидные и белковые растворы. С целью возмещения дефицита ОЦК вводят инфузионные среды различной направленности действия индивидуально в каждом случае с учетом показаний.

Противопоказания к проведению плазмафереза

1. Выраженные органические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы;
2. Анемия (гемоглобин ниже 100 г/л);
3. Гипопротеинемия (уровень белка ниже 55 г/л);
4. Гипокоагуляция;
5. Иммунодефицитные состояния;
6. Аллергические реакции на антикоагулянты, коллоидные и белковые препараты.

Относительными противопоказаниями являются отсутствие венозного доступа, флебиты периферических вен в стадии обострения.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Осложнения, связанные с процедурой плазмафереза

1. Коллаптоидные состояния, как правило, являющиеся следствием неадекватного плазмозамещения объема удаленной плазмы у больных с гипотонией. При возникновении коллапса удаление плазмы необходимо прекратить и провести инфузионную терапию кристаллоидными, коллоидными и белковыми препаратами.
2. Аллергические реакции на введение инфузионных сред. В подобных ситуациях введение растворов прекращают, показано использование антигистаминных препаратов и кортикостероидов.
3. Анемия и симптомы стенокардии. Необходим тщательный учет противопоказаний к проведению плазмафереза у больных с анемией, в случае возникновения тяжелой анемии - введение свеже заготовленной эритромассы и назначение антианемических препаратов.
4. Нарушения электролитного состава крови (гипокальциемия, гипокалиемия), которые могут проявляться сердечной аритмией. Обязателен контроль уровней электролитов и коррекция возникших нарушений.

В литературе описаны также такие осложнения как отек легких и острая сердечная недостаточность в ответ на введение больших объемов низкомолекулярных растворов у больных с экстрагенитальной патологией. Вышеуказанные осложнения диктуют необходимость тщательного обследования женщин перед процедурой - определения показаний для ее назначения, неукоснительного соблюдения прав, проведения плазмафереза, присутствия обученного и высококвалифицированного персонала

Опыт использования нами прерывистого плазмафереза у больных антифосфолипидным синдромом свидетельствует о нормализации гемостазиологических, иммунологических, биохимических параметров, детоксикационном эффекте, что дает основание использовать для оптимизации терапии у женщин с привычным невынашиванием. Исследования в данном направлении будут проводиться и в дальнейшем, что возможно, позволит изучить и расширить возможности применения методов эфферентной терапии в акушерской практике.

Таким образом, на этапе подготовки к беременности проводится антибактериальная, противовирусная, иммуномодулирующая терапия и нормализация параметров гемостазиограммы, после чего разрешается беременность. Со II фазы предполагаемого фертильного цикла мы назначаем 5 мг преднизолона или 1 таблетку метипреда, принимаемую утром после завтрака, чтобы уменьшить влияние преднизолона на надпочечники.

За 2 дня до ожидаемой менструации просим сделать тест на беременность и, если тест положительный, провести исследование гемостазиограммы и определить уровень волчаночного антикоагулянта.

Основанием для определения аутосенсибилизации к хорионическому гонадотропину является привычное невынашивание беременности, наличие в анамнезе искусственных абортов, использование гонадотропных препаратов с целью стимуляции овуляции; инфекционные и аллергические заболевания и осложнения.

Подготовка к беременности проводится аналогично тому, как она проводится при сенсибилизации к фосфолипидам. Отличительной особенностью является необходимость коррекции недостаточности лютеиновой фазы, которая наблюдается более часто при анти-ХГ сенсибилизации. Рекомендуется проведение курсов системной энзимотерапии. Нарушения в системе гемостаза у пациенток этой категории вне беременности наблюдаются очень редко, но если они есть, целесообразно назначение антиагрегантов и/или антикоагулянтов. Глюкокортикоиды (преднизолон, метипред) назначаются во II фазу цикла после овуляции. определяемой по графику ректальной температуры. Подбор дозы проводится индивидуально с учетом уровня антител, отягощенности анамнеза, индивидуальной переносимости. Как правило, 5 или 10 мг преднизолона утром после завтрака. Дозы в 15 мг назначали крайне редко при очень высоком содержании антител.

Подготовка к беременности позволяет снизить процент осложнений в I триместре: угрозы прерывания, развития хронической формы ДВС, длительность противотромботической терапии, уменьшить дозы глюкокортикоидов.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]