Осмотр и уход за здоровыми новорожденными детьми

Уход за новорожденным в первые часы после рождения

Сразу после рождения необходимо оценить респираторную систему новорожденного, частоту сердечных сокращений, цвет кожных покровов, мышечный тонус и рефлексы. Все это ключевые компоненты шкалы Апгар, которые оцениваются на первой и пятой минутах жизни новорожденного. Оценка по шкале Апгар 8-10 баллов свидетельствует о том, что переход новорожденного ко внеутробной жизни проходит нормально. Оценка 7 баллов и менее на пятой минуте (особенно если сохраняется свыше 10 минут) связана с более высоким риском заболевания и смерти новорожденного. У многих новорожденных отмечается цианоз на первой минуте жизни, при оценке на пятой минуте цианоз, как правило, исчезает. Цианоз, который не исчез, может указывать на аномалии сердечно-сосудистой системы или угнетение ЦНС.

В дополнение к шкале Апгар необходимо произвести осмотр новорожденного для выявления пороков развития. Осмотр нужно проводить под источником лучистого тепла в присутствии членов семьи.

Профилактически назначают антимикробные средства в оба глаза (например, 2 капли 1 % раствора нитрата серебра, 1 см   0,5 % мази   эритромицина, 1 см 1 % мази тетрациклина) для предотвращения гонококковой и хламидийной инфекций, внутримышечно вводят 1 мг витамина К для профилактики геморрагической болезни новорожденных.

Позже ребенка купают, пеленают и отдают семье. На головку следует одеть шапочку, чтобы предотвратить потери тепла. Перевод в палату и раннее прикладывание новорожденного к груди должны поощряться медперсоналом, чтобы семья поближе узнала ребенка и смогла получить помощь от персонала еще во время нахождения в роддоме. Грудное вскармливание обычно оказывается удачным, если семье оказывают достаточную финансовую поддержку.

[3], [4], [5],

Уход за новорожденным в первые дни после рождения

[6], [7], [8],

Физикальное обследование

Новорожденного необходимо тщательно обследовать в течение 24 часов после рождения. Проведение обследования в присутствии матери и членов семьи позволяет им задавать вопросы, а врачу - сообщать результаты обследования и осуществлять предварительное руководство.

Основные измерения включают определение длины тела, веса и окружности головы. Длина тела измеряется от макушки до пятки; нормальные показатели определяются в зависимости от гестационного возраста и должны быть подготовлены на стандартных ростовых таблицах. Если точный срок гестации неизвестен или новорожденный выглядит больше или меньше своего возраста, для уточнения гестационного возраста можно использовать морфологические и функциональные (нервно-мышечные) показатели зрелости . Эти методы позволяют установить срок гестации с точностью до ± 2 недель.

Многие врачи исследуют сердце и легкие в самом начале осмотра, пока ребенок спокоен. Необходимо определить место, в котором шумы сердца слышны наиболее громко (для исключения декстракардии). Нормальная частота сердечных сокращений составляет 100-160 ударов в минуту. Ритм должен быть регулярным, хотя аритмия возможна. Шумы сердца, слышимые в течение первых 24 часов, наиболее часто связаны с открытым боталловым протоком. Ежедневное исследование сердца подтверждает исчезновение этого шума обычно в течение трех дней. Пульс на бедренной артерии необходимо искать и оценивать в комплексе с пульсом на плечевой артерии. Слабый пульс или дефицит пульса на бедренной артерии могут указывать на коарктацию аорты или другие стенозы артерий. Генерализованный цианоз свидетельствует о врожденном пороке сердца, заболевании легких.

Дыхательная система оценивается путем подсчета частоты дыханий в течение полной минуты, поскольку у новорожденных дыхание нерегулярное. Нормальная частота дыхания колеблется от 40 до 60 дыханий в минуту. Грудная клетка должна быть симметричной при осмотре, дыхательные шумы должны одинаково проводиться над всеми полями легких. Хрипы, расширение крыльев носа, втяжение межреберных промежугков при дыхании являются признаками респираторного дистресс-синдрома.

После обследования сердца и легких проводится последовательный осмотр органов и систем ребенка сверху вниз. При родах в головном предлежании, как правило, происходит захождение костей черепа друг на друга, небольшой отек и экхимозы на коже головки (caput succedaneum). При родах в ягодичном предлежании головка менее деформирована, отек и экхимозы наблюдаются на предлежащей части тела (ягодицы, гениталии, ступни). Размер родничков может колебаться от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Увеличенный большой родничок может быть признаком гипотиреоза. Также нередко встречаются кефалогематомы, скопление крови между надкостницей и костью, которые выглядят как отек. Кефалогематома может располагаться в области одной или обеих теменных костей, реже - над затылочной костью. Как правило, кефалогематомы не заметны до тех пор, пока не проходит отек мягких тканей головы; постепенно в течение нескольких месяцев кефалогематомы исчезают.

Глаза новорожденного легче исследовать на следующий день после рождения, так как в процессе родов происходит отек вокруг век. Необходимо исследовать глаза на наличие зрачкового рефлекса, его отсутствие отмечается при глаукоме, катаракте и ретинобластоме. После рождения у ребенка нередки субконъюнктивальные кровоизлияния.

Низко расположенные уши могут указывать на генетические аномалии, включая трисомию по 21-й хромосоме. Нужно осмотреть наружный слуховой проход. Следует обращать внимание на нарушения строения наружного уха, так как они могут сочетаться с глухотой и аномалиями почек.

Врач должен осмотреть и пропальпировать нёбо для обнаружения дефектов твердого нёба. У некоторых новорожденных при рождении обнаруживают эпулис, доброкачественную гамартому десен. При достаточно больших размерах эпулис может приводить к сложностям при кормлении ребенка и вызвать обструкцию дыхательных путей. Эти нарушения можно устранить без риска повторного появления. Новорожденные также могут родиться с зубами. Натальные зубы не имеют корней. Такие зубы необходимо удалять, так как они могут выпасть и быть аспирированными ребенком. На нёбе могут обнаруживаться инклюзионные кисты, так называемые жемчужины Эбштейна.

Осматривая шею, врач должен поднять подбородок ребенка, чтобы обнаружить такие аномалии, как кистозная гигрома, зоб, остатки жаберных дуг. Кривошея может быть вызвана кровоизлиянием в грудино-ключично-сосцевидную мышцу при родовой травме.

Живот должен быть округлым и симметричным. Ладьевидный живот может указывать на наличие диафрагмальной грыжи, через которую кишечник еще внутриутробно перемещается в грудную полость, иногда приводя к гипоплазии легких и развитию респираторного дистресс-синдрома постнатально. Несимметричный живот может быть признаком абдоминальной опухоли. При обнаружении спленомегалии нужно предположить врожденную инфекцию или гемолитическую анемию. Почки можно пропальпировать при глубокой пальпации, левую почку пальпировать легче, чем правую. Большие почки могут быть обнаружены при обструкции, опухоли, поликистозе почек. Край печени в норме пальпируется на 1-2 см ниже реберной дуги. Пупочная грыжа, которая возникает из-за слабости мышц пупочного кольца, встречается часто, но редко бывает значительной.

У мальчиков пенис должен быть осмотрен для выявления эписпадии и гипоспадии. У доношенных мальчиков яички должны быть опущены в мошонку. Отек мошонки может свидетельствовать о водянке яичка, паховой грыже или гораздо реже перекруте яичка. При водянке мошонка просвечивает. Перекрут яичка - это неотложное хирургическое состояние, проявляется экхимозами и уплотнением. У доношенных девочек половые губы рельефны, большие половые губы закрывают малые. Слизистый влагалищный и серозно-кровянистый секрет (ложная менструация) является нормой. Секрет образуется в связи с тем, что внутриутробно плод подвержен влиянию материнских гормонов, которое прекращается после рождения ребенка. Иногда обнаруживают небольшой вырост ткани девственной плевы в области задней уздечки половых губ, который, вероятно, связан с внутриутробной стимуляцией материнскими гормонами и исчезает через несколько недель. Интерсексуальные гениталии могут быть проявлением ряда врожденных заболеваний (врожденная гиперплазия надпочечников, недостаточность 5а-редуктазы, синдромы Кляйнфельтера, Тернера, Свайера). В таких ситуациях показана консультация эндокринолога для оценки и обсуждения с семьей немедленного или отсроченного определения пола ребенка.

Ортопедическое обследование направлено на выявление дисплазии тазобедренных суставов. Факторами риска являются женский пол, ягодичное предлежание, ребенок из двойни, а также семейный анамнез. Обследование включает использование приемов Барлоу и Ортолани. Прием Ортолани выполняется так: новорожденный лежит на спине, ногами в сторону врача, производящего осмотр. Указательный палец располагается на большом вертеле, большой палец - на малом вертеле бедренной кости. Первым движением врач производит полное сгибание ножек ребенка в коленных и бедренных суставах, затем - полное разведение ножек, одновременно нажимая указательными пальцами вверх и внутрь до тех пор, пока колени не коснутся поверхности стола. Щелчок головки бедренной кости при отведении ножек возникает при возвращении дислоцированной головки бедренной кости в вертлужную впадину и свидетельствует о наличии дисплазии тазобедренного сустава.

Этот прием может быть ложноотрицательным у детей младше 3 месяцев из-за напряжения мышц и связок бедра. Если результаты обследования сомнительны или если ребенок относится к группе высокого риска (девочки в ягодичном предлежании) в 4-6 недель ребенку необходимо провести ультразвуковое обследование тазобедренных суставов

Неврологическое обследование включает оценку мышечного тонуса новорожденного, активность, движения конечностей и рефлексы. Обычно вызывают такие рефлексы новорожденных, как Моро, сосательный и поисковый. Рефлекс Моро - ответ новорожденного на испуг, вызывается легким разведением ручек ребенка и внезапным их отпусканием. В ответ ребенок разводит ручки с распрямленными пальцами, сгибает ножки в тазобедренных суставах и плачет. Поисковый рефлекс вызывается путем поглаживания щеки ребенка у угла рта, что заставляет ребенка повернуть голову в сторону раздражения и открыть рот. Сосательный рефлекс можно вызвать, используя соску или кончик пальца в перчатке. Эти рефлексы сохраняются в течение нескольких месяцев после рождения и являются признаками нормального развития нервной системы.

Кожа новорожденного обычно ярко-красная; цианоз пальцев верхних и нижних конечностей часто наблюдается в течение первых часов жизни ребенка. Родовая смазка не покрывает кожу большинства новорожденных в сроке гестации более 24 недель. Сухость и шелушение часто появляются через несколько дней, особенно в складках в области запястий и коленных суставов. Петехии могут возникать в областях, испытывающих повышенное напряжение в родах, таких как лицо (в родах, когда лицо является предлежащей частью); в то же время новорожденные с диффузной петехиальной сыпью должны быть обследованы для исключения тромбоцитопении. У многих новорожденных отмечаются проявления токсической эритемы, доброкачественной сыпи с белыми или желтыми папулами на гиперемированном основании. Эта сыпь, которая появляется обычно через 24 часа после рождения ребенка, распространяется по всему телу и может сохраняться до 2 недель.

Скрининг

Рекомендации по скринингу новорожденных отличаются в зависимости от клинических данных и рекомендаций, принятых в стране.

Определение группы крови показано новорожденным из группы риска по развитию гемолитической болезни (факторами риска являются О группа крови матери или отрицательный Rh-фактор, а также наличие малых антигенов крови).

Всех новорожденных обследуют по поводу желтухи во время нахождения в роддоме и перед выпиской. Риск гипербилирубинемии оценивают исходя из критериев риска, измерения уровня билирубина и их сочетания. Уровень билирубина можно определить в капиллярной крови (чрескожно) или в сыворотке крови. Многие клиники обследуют всех новорожденных и используют предиктивные номограммы для установления риска высокой гипербилирубинемии. Дальнейшее наблюдение основывается на возрасте ребенка при выписке, уровне билирубина перед выпиской и риске развития желтухи.

Во многих штатах проводят скрининг на специфические наследственные заболевания, включая фенилкетонурию, тирозинемию, недостаточность биотинидазы, болезнь кленового сиропа, галактоземию, врожденную гиперплазию надпочечников, серповидноклеточную анемию и гипотиреоз. Во многих штатах также проводят скрининг на муковисцидоз, нарушения окисления жирных кислот и другие нарушения обмена органических кислот.

Скрининг для выявления ВИЧ-инфекции обязателен в некоторых штатах и в остальных случаях показан детям от ВИЧ-позитивных или находящихся в группах высокого социального риска по ВИЧ-инфицированию матерей.

Токсикологическое обследование показано при наличии сведений об употреблении матерью ребенка наркотиков, необъяснимой отслойке плаценты или необъяснимых преждевременных родах; при отсутствии должного ухода за матерью во время беременности; если у ребенка наблюдаются проявления абстинентного синдрома.

Скрининг на нарушения слуха варьирует в разных штатах; в некоторых обследуют только новорожденных из группы высокого риска , в то время как в других штатах обследуют всех детей. Начальное обследование часто включает использование ручного прибора для определения эха, производимого здоровым ухом в ответ на легкий щелчок (отоакустическая эмиссия - ОАЭ); если результаты теста отличаются от нормальных, проводится исследование ответа основания мозга на слуховой раздражитель (слуховые вызванные потенциалы - СВП). В некоторых клиниках ОАЭ-обследование проводится как начальный скрининговый тест. В дальнейшем может понадобиться обследование у аудиолога.

Ежедневный уход и наблюдение

Новорожденных купают, когда их температура тела стабилизируется на уровне 37 °С в течение 2 часов. Зажим на пуповинном остатке можно снять, когда остаток станет сухим, обычно через 24 часа. Для предотвращения инфицирования пуповинный остаток следует содержать чистым и сухим. Некоторые центры используют изопропиловый спирт несколько раз в день или однократно тройной краситель - бактериостатический агент, который снижает бактериальную колонизацию пуповинного остатка. В связи с тем что пупочная ранка является входными воротами для инфекции, следует ежедневно осматривать область пупка для выявления гиперемии и мокнутия.

Факторы высокого риска нарушени слуха у новорожденных

• Масса при рождении < 1500 г
• Оценка по шкале Апгар на 5-й минуте < 7
• Уровень сывороточного билирубина > 22 мг/ дл (> 376 мкмоль/л) у новорожденных с массой тела при рождении > 2000 г или > 17 мг/ дл (> 290 мкмоль/л) у новорожденных < 2000 г
• Перинатальная аноксия или гипоксия
• Неонатальный сепсис или менингит
• Черепно-лицевые аномалии
• Судороги или периоды апноэ
• Врожденные инфекции (краснуха, сифилис, простой герпес, цитомегаловирус или токсоплазмоз)
• Прием матерью аминогликозидных антибиотиков
• Семейный анамнез: ранняя потеря слуха у родителей или близких родственников

Обрезание можно безопасно произвести - если этого хочет семья - под местной анестезией в течение первых дней жизни новорожденного. Следует отложить процедуру, если у ребенка имеются аномалии расположения наружного отверстия мочеиспускательного канала, гипоспадия, а также другие аномалии головки полового члена, это обосновано тем, что в дальнейшем крайняя плоть может быть использована для пластики при хирургическом лечении; также не следует производить обрезание, если у новорожденного диагностирована гемофилия или другие нарушения гемостаза, если семейный анамнез отягощен в плане геморрагических расстройств, если мать принимала антикоагулянты или аспирин.

Большинство новорожденных теряют от 5 до 7 % первоначальной массы тела в течение первых дней жизни, главным образом это происходит из-за потери жидкости (при мочеиспускании, незначительных потерях жидкости с дыханием), а также в связи с отхождением мекония, потерей первородной смазки, высыханием пуповинного остатка. В первые 2 дня моча может быть окрашена в ярко-оранжевый или розовый цвет, что связано с уратной кристаллурией, что является нормой и происходит вследствие концентрации мочи. Большинство новорожденных мочатся в течение 24 часов после рождения; средний срок первого мочеиспускания от 7 до 9 часов после рождения, большая часть новорожденных мочится дважды в течение вторых суток жизни. Задержка мочеиспускания более часто встречается у мальчиков и может быть связана с физиологическим фимозом; отсутствие мочеиспускания у новорожденных мальчиков указывает на клапан задней уретры. Как правило, обрезание производят после того, как ребенок впервые помочится; отсутствие мочеиспускания в течение 12 часов после процедуры может указывать на осложнение. Если меконий не отошел в течение 24 часов, неонатолог должен иметь в виду обследование новорожденного для выявления аномалий развития желудочно-кишечного тракта, таких как атрезия заднего прохода, болезнь Гиршпрунга, кистофиброз поджелудочной железы, которые могут привести к развитию мекониального илеуса.

[9], [10]

Выписка из роддома

Новорожденные, выписанные из роддома в течение 48 часов, должны быть осмотрены в течение 2-3 дней, чтобы оценить вскармливание (грудное или искусственное), гидратацию, желтуху (у новорожденных группы риска). Дальнейшее наблюдение за новорожденными, выписанными из роддома в течение 48 часов, должно базироваться на факторах риска, включая факторы риска развития желтухи и затруднений при грудном вскармливании.

[11], [12], [13]